Infertilidad masculina: diagnóstico

El diagnóstico de la infertilidad masculina incluye la anamnesis de la vida y la historia de la enfermedad, el examen físico, el examen detallado del sistema reproductivo, mientras se evalúa la naturaleza de la infertilidad (primaria o secundaria), su duración, el examen y el tratamiento previos.

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Infertilidad masculina: examen clínico

Las funciones sexuales y eyaculatorias se evalúan de la siguiente manera. La frecuencia promedio de las relaciones sexuales vaginales debe ser de al menos 2-3 veces por semana. La erección se considera adecuada si fue suficiente para realizar el coito vaginal. La eyaculación se caracteriza como adecuada si se produce por vía intravaginal. Aneyaculación, eyaculación precoz (antes de la intromisión), eyaculación extravaginal se considera inadecuada.

Al evaluar el estado somático, se presta atención al desarrollo constitucional y sexual oportuno, determinando el tipo de físico, peso / altura corporal. Las características sexuales secundarias y la ginecomastia se clasifican por etapas, el peso corporal y la altura se estiman a partir de los nomogramas.

La evaluación del estado urogenital incluye el examen y la palpación de los órganos del escroto que indican la posición, la consistencia y el tamaño de los testículos, los apéndices y los conductos deferentes. Se toma en cuenta que el tamaño normal del testículo corresponde a 15 cm3 o más, se determinan con la ayuda del orquidómetro de Prader.

Se realiza un examen rectal con el dedo de la próstata y las vesículas seminales para revelar el estado de las glándulas sexuales anexiales.

Infertilidad masculina: examen clínico

• interrogación primaria (colección anamnesis);
• examen médico general;
• examen del área genito-urinaria;
• terapeuta consejero, genética, terapeuta sexual (según indicaciones);
• investigación médica genética.

Diagnóstico de laboratorio de la infertilidad masculina

El método más importante para evaluar el estado funcional de las glándulas sexuales y la fertilidad de los hombres es el estudio de los espermatozoides.

Una estabilidad relativamente alta de los parámetros de espermatogénesis para cada individuo permite limitar un análisis de semen bajo la condición de normozoospermia. Con la patoscopia, el análisis debe realizarse dos veces a intervalos de 7 a 21 días con abstinencia sexual de 3 a 7 días. Si los resultados de los dos estudios difieren drásticamente, se realiza un tercer análisis. La recolección de esperma se lleva a cabo mediante la masturbación en un recipiente de plástico estéril. Previamente probado por el fabricante para la toxicidad de los espermatozoides. O en un condón especial. El uso de relaciones sexuales interrumpidas o un condón de látex convencional para producir eyaculación es inaceptable. La muestra recolectada no completamente no se analiza. Todas las manipulaciones con el almacenamiento y transporte de esperma se llevan a cabo a una temperatura de al menos 20 ° C y no más de 36 ° C. De los dos espermogramas, se elige el mejor resultado. Al mismo tiempo, se tiene en cuenta que el índice más alto de discriminación de la fertilidad de los espermatozoides es la movilidad de los espermatozoides.

Se han adoptado los siguientes indicadores normativos de la OMS para la evaluación de espermatozoides.

Indicadores normativos de la fertilidad de los espermatozoides

Características de los espermatozoides
Concentración	> 20x10 6 / ml
Movilidad	> 25% de la categoría "a" o> 50% de la categoría "a" + "en el"
Morfología	> 30% de las formas normales
Viabilidad	> 50% de los espermatozoides vivos
Sedimentación	Falta
MAR-test	<50% de espermatozoides móviles cubiertos con antípodas
Alcance	> 2,0мл
PH	7.2-7.8
Tipo y viscosidad	Normal
Dilución	<60 min
Leucocitos	<1, .0х10 6 / ml
Flora	Ausente o <10 3 ufc / ml

La motilidad de los espermatozoides se estima en cuatro categorías:

• a - movimiento progresivo lineal rápido;
• c - movimiento progresivo lineal y no lineal lento;
• con - no hay movimientos o movimientos progresivos en el lugar;
• d - los espermatozoides son inamovibles.

Términos utilizados en la evaluación del análisis de semen

Normosomespermia	Recuentos de espermatozoides normales
Oligosoespermia	La concentración de espermatozoides <20.0 × 10 6 / ml
Teratozoospermia	Formas normales de esperma <30% con números normales y formas móviles
Astenozoospermiya	Motilidad espermática <25% de la categoría "a" o <50% de la categoría "a" + "en"; a indicadores normales de cantidad y formas morfológicas
Oligoastrenotorosoospermia	Combinaciones de tres variantes de patozoospermia
Azoospermia	No hay espermatozoides en la esperma
Aspermia	La eyaculación está ausente

En ausencia de espermatozoides y la presencia del orgasmo, se examina un sedimento de orina posterior al cambio después de la centrifugación (durante 15 minutos a una velocidad de 1000 revoluciones por minuto) para detectar los espermatozoides en él. Su presencia sugiere eyaculación retrógrada.

El examen bioquímico de los espermatozoides se realiza con el fin de estudiar las propiedades fisiológicas del líquido seminal, que es importante para evaluar la violación de la espermatogénesis. El valor práctico se determinó en los espermatozoides del ácido cítrico, fosfatasa ácida. Iones de zinc, fructosa. La función secretora de la próstata se evalúa por el contenido de ácido cítrico, fosfatasa ácida y zinc. Existe una clara correlación entre estos parámetros, mientras que solo se pueden determinar dos indicadores: ácido cítrico y zinc. La función de las vesículas seminales se evalúa por el contenido de fructosa. Este estudio es especialmente importante para la azoospermia, cuando bajos niveles de fructosa, pH y altos niveles de ácido cítrico indican una ausencia congénita de vesículas seminales. Índices normativos determinados en la eyaculación:

• Cinc (total) - más de 2.4 mmol / l;
• Ácido cítrico: más de 10,0 mmol / l;
• Fructosa: más de 13.0 mmol / l.

Además de estos parámetros de encuesta, también se pueden incluir otros métodos disponibles, por ejemplo, la determinación de la actividad de ACE. La isoforma testicular de la enzima ha sido poco estudiada. Sin embargo, se encontró que la actividad de ACE en el eyaculado en operación de recuperación de la energía nuclear de Chernobyl 10 veces más alto que el de los donantes de esperma y fue 3 veces mayor que la de los pacientes con prostatitis crónica.

En el diagnóstico de trastornos funcionales del sistema reproductivo de diferente etiología, se utilizan los métodos desarrollados para determinar proteínas que poseen diversas funciones. El eyaculado contiene proteínas específicas y no específicas: transferrina, haptoglobina, microglobulina lactoferrina de la fertilidad, saliva, esperma-alfa-globulina, componentes del complemento C3 y C4, y una serie de otras proteínas. Se ha establecido que cualquier alteración de la espermatogénesis o enfermedades de los órganos reproductivos conduce a un cambio en la concentración de proteínas. El nivel de fluctuaciones refleja las características de una etapa particular del proceso patológico.

Para eliminar proceso de etiología infecciosa realizado análisis citológico separado de la uretra, la próstata y las secreciones de la vesícula seminal, semen y secreción análisis de próstata bacteriológica. Diagnóstico por PCR de clamidia, micoplasmas, ureaplasma, citomegalovirus, virus del herpes simple. Signos indirectos que indican una infección - cambian el volumen de esperma normal, aumento de la viscosidad de semen, movilidad reducida y aglomeración de anormalidades en los espermatozoides en los indicadores bioquímicos de la esperma y secreciones de las glándulas sexuales.

El diagnóstico de infertilidad inmunológica se realiza en pacientes en todos los casos y la detección de los aglutinados patozoospermii esperma o infertilidad de origen desconocido, que no tiene signos de trastornos de la reproducción. Para ello, realizar inmunodiagnóstico con la detección de anticuerpos anti-espermatozoides clase G, A, M en el esperma y en el suero sanguíneo por espermoaglutinación y espermimobilización. Sin embargo, estos métodos tienen varios inconvenientes importantes y consumen mucho tiempo.

MAR-test (aglutinación sesgada) - actualmente el método de diagnóstico más prometedor que comprende el uso de perlas de látex recubiertas con IgG humana, y un antisuero monoespecífico a fragmento Fc de la IgG humana.

Se aplica una gota (5 μl) de suspensión de látex a la diapositiva. Muestra de prueba y antisuero. Primero, mezcle una gota de látex con esperma, y luego con antisuero. Los recuentos de espermatozoides se realizan usando un microscopio de contraste de fases con un aumento de 400 veces. La prueba se considera positiva si el 50% o más de los espermatozoides móviles están cubiertos con cuentas de látex.

AR. En 5-10% de los casos, la causa de la infertilidad de una génesis poco clara es una violación de AP espontánea y / o inducida. En un proceso que ocurre normalmente, la unión de los espermatozoides al huevo da como resultado la liberación de un complejo de enzimas de la cabeza del esperma, entre los cuales la acroleína juega el papel principal. Proporciona la destrucción de la cáscara de huevo y la penetración de la esperma en ella. Se tomaron los siguientes parámetros AP normales: espontáneo (<20U unidades), inducido (> 30U unidades), inducibilidad (> 20 y <30 unidades convencionales).

Evaluación del nivel de generación de radicales libres de oxígeno en la eyaculación (prueba CP). La evaluación de la prueba de CP es uno de los indicadores importantes que permite dar una caracterización de la fertilidad de los espermatozoides. Los radicales libres de oxígeno son elementos químicos que transportan electrones desapareados que interactúan con otros radicales libres y moléculas, y participan en reacciones de oxidación-reducción. El exceso de formación de CP puede conducir a la activación de la peroxidación lipídica de la membrana plasmática de los espermatozoides y al daño celular. La fuente de CP en el tracto genital puede ser espermatozoides y fluido seminal. Se sabe que en los hombres con patoperospermia e incluso normozoospermia, se puede detectar un alto nivel de radicales libres. Indicaciones para la prueba CP: infertilidad en el fondo de normo y patoperospermia, desarrollo sexual normal en ausencia de enfermedades sistémicas y hormonales, infecciones del sistema reproductivo. La prueba de CP normal es <0.2 mV.

La determinación del nivel de hormonas sexuales que regulan la espermatogénesis es una circunstancia importante para evaluar la fertilidad.

El nivel de hormonas sexuales en hombres sanos

Hormona	Concentración
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosterona	10-40 nmol / l
Prolactina	60-380 mUI / l
Estradiol	0-250 pmol / l

La regulación de la espermatogénesis se lleva a cabo por el sistema hipotalámico-hipofisario mediante la síntesis de LHRH y gonadotropinas. Que a través de los receptores de las células diana en las gónadas regulan la formación de hormonas sexuales. La producción de estas hormonas es proporcionada por células testiculares específicas: células de Leydig y células de Sertoli.

La función de las células de Sertoli está dirigida a garantizar la espermatogénesis normal. Sintetizan proteínas de unión a andrógenos, que transportan la testosterona desde los testículos hasta el epidídimo. Las células de Leydig producen la mayor parte de la testosterona (hasta el 95%) y una pequeña cantidad de estrógenos. La producción de estas hormonas está controlada por LH por el tipo de retroalimentación.

La espermatogénesis representa varias etapas de transformación de células germinales primarias en espermatozoides. Entre las células mitóticamente activas (espermatogonias), se aislaron dos poblaciones A y B. La subpoblación A atraviesa todas las etapas de desarrollo y diferenciación al espermatozoide, y la subpoblación B permanece en reserva. Las espermatogonias se dividen en espermatocitos de primer orden, que ingresan a la etapa de meiosis, formando espermatocitos de segundo orden con un conjunto de cromosomas haploides. A partir de estas células maduran las espermátidas. En esta etapa, se forman estructuras intracelulares morfológicas, que crean el resultado final de la diferenciación: los espermatozoides. Sin embargo, estos espermatozoides no pueden fertilizar el huevo. Esta propiedad la adquieren al pasar por el apéndice del testículo en 14 días. Se encontró que los espermatozoides obtenidos de la cabeza del epidídimo no tienen la movilidad necesaria para penetrar en la membrana de la célula de huevo. Los espermatozoides del apéndice del apéndice son un gameto maduro con suficiente movilidad y fertilidad. Los espermatozoides maduros tienen una reserva de energía que les permite moverse a lo largo del tracto reproductivo femenino a una velocidad de 0.2-31 μm / s, mientras que retiene la capacidad de moverse en el sistema reproductivo femenino de varias horas a varios días.

Los espermatozoides son sensibles a diversos oxidantes, ya que contienen poco citoplasma y. Por lo tanto, una baja concentración de antioxidantes

Cualquier daño a la membrana del espermatozoide se acompaña de una inhibición de su movilidad y alteración de la fertilidad.

Infertilidad masculina: investigación médica genética

La investigación médica y genética implica el estudio del cariotipo de las células somáticas, que permite determinar las anomalías numéricas y estructurales de cromosomas mitóticos de linfocitos de sangre periférica y células germinales en el semen y / o biopsia testicular. Alta tratamiento farmacológico cuantitativa informativo y análisis citológico de las células sexuales, por lo general revela violaciónes en todas las etapas de la espermatogénesis, que determina en gran medida las tácticas de las parejas infértiles y para reducir el riesgo de nacimiento de niños con enfermedades hereditarias. Hombres infértiles, las anomalías cromosómicas ocurren un orden de magnitud más a menudo que en las anomalías fértiles. Las anomalías cromosómicas estructurales interrumpen el curso de la espermatogénesis normal, lo que lleva a un bloqueo parcial de la espermatogénesis en diferentes etapas. Se observó que las anomalías cromosómicas numéricas predominan con la azoospermia y los trastornos estructurales se acompañan de oligozoospermia.

Infertilidad masculina: diagnóstico de infecciones de transmisión sexual

Actualmente, se discute ampliamente el papel de la infección causada por patógenos tales como clamidia, micoplasma, ureaplasma y varios virus (citomegalovirus). Virus del herpes simple, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana, en violación de la capacidad fertilizante de los espermatozoides. A pesar de los muchos trabajos sobre la existencia de estos patógenos en el sexo de hombres y mujeres, hay conclusiones contradictorias sobre el papel que desempeñan en la infertilidad. En primer lugar, esto se debe al hecho de que estas infecciones se detectan en parejas fértiles e infértiles.

El impacto de los efectos inmunológicos de las ITS en la fertilidad es un área separada de la investigación moderna. Los secretos de las glándulas genitales accesorias contienen sustancias antigénicas que pueden estimular la formación de anticuerpos. En este caso, los anticuerpos se forman localmente en estas glándulas o llegan a través de la sangre, que aparecen en la secreción de la próstata o vesículas seminales. Dentro del tracto genital, los anticuerpos pueden afectar la motilidad de los espermatozoides y su estado funcional. La mayoría de los antígenos conocidos en la actualidad son sustratos tisulares específicos de la próstata y vesículas seminales.

Diagnóstico de laboratorio de la infertilidad masculina:

• análisis de esperma (espermograma);
• definición de anticuerpos antiesperma;
• evaluación de la respuesta acrosomal (AP);
• determinación del nivel de generación de radicales libres:
• examen citológico de la secreción de próstata y vesículas seminales;
• investigación sobre clamidia, ureaplasmosis, micoplasmosis, citomegalovirus, virus del herpes simple;
• análisis bacteriológico de esperma;
• investigación hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactina, estradiol, hormona estimulante de la tiroides, triyodotironina, tiroxina anticuerpo con peroxidasa y tirocitos de tiroglobulina).

Diagnóstico instrumental de la infertilidad masculina

El diagnóstico instrumental incluye termografía e investigación ecográfica. Análisis termográfico de los órganos del escroto, que permite identificar las etapas subclínicas del varicocele y controlar la efectividad del tratamiento quirúrgico. Se lleva a cabo utilizando una placa termográfica especial o una cámara termográfica remota. En pacientes con varicocele, se observa termoasimetría de la mitad derecha e izquierda del escroto durante la termografía en el rango de 0.5 ° C a 3.0 ° C en el lado de las venas varicosas. Este método también le permite establecer las relaciones de temperatura para hidrocele, hernia inguinal, enfermedades inflamatorias del escroto. La ecografía se realiza para evaluar el estado anatómico y funcional de la próstata y las vesículas seminales, preferiblemente con un sensor transrectal. Deben usarse instrumentos con ecografía 3D (3D). El mapeo Doppler y color Doppler se puede utilizar como un método independiente y como una herramienta adicional para un diagnóstico más preciso.

Ecografía de la tiroides y la definición de su función (contenido de hormonas triyodotironina, tiroxina, hormona estimulante del tiroides en la sangre) se realiza en pacientes con sospecha de bocio tóxico nodular o su ampliación difusa, así como en otras enfermedades.

Examen de rayos X. Para excluir las alteraciones primarias en el hipotálamo y / o en la glándula pituitaria con hiperprolactinemia o insuficiencia hipotalámica-hipofisaria, se realizan radiografías: radiografía del cráneo. MRI o tomografía computarizada.

La TC se vuelve cada vez más importante en el diagnóstico de los cambios patológicos en la región hipotalámico-pituitaria y se convierte en un método de elección en el examen de los pacientes en vista de la ventaja obvia sobre la radiografía convencional.

Una biopsia de testículo es el método final, se realiza con azoospermia idiopática, cuando hay un volumen de testículo normal y una concentración normal de FSH en el plasma sanguíneo. Aplicar una biopsia cerrada (punción, percutánea) y abierta. La biopsia abierta se considera más informativa debido a la obtención de más material, se realiza con más frecuencia. Los datos histológicos se clasifican de la siguiente manera:

• normospermatogénesis - la presencia de un conjunto completo de células de espermatogénesis en los túbulos seminíferos;
• hipospermatogénesis: la presencia de un conjunto incompleto de células germinales en los túbulos seminíferos;
• aspermatogénesis: la ausencia de células germinales en los túbulos seminíferos.

Cabe señalar que en algunos casos, para una decisión final sobre la selección de tratamiento o uso del método de biopsia testicular inyección intracitoplasmática de espermatozoides realizado y si los valores inadecuados de las concentraciones de hormonas en la sangre y el hipogonadismo.

Diagnóstico instrumental de la infertilidad masculina:

• Ultrasonido de los órganos pélvicos;
• Ultrasonido de la glándula tiroides;
• termografía de los órganos del escroto (remota o de contacto);
• Métodos de rayos X (examen del cráneo, flebografía renal, CT);
• biopsia testicular.

Infertilidad masculina inmunológica

Ahora se sabe que la incidencia de la infertilidad inmunológica en diferentes poblaciones de 5-10%, y trastornos inmunológicos de proceso de fertilización del esperma y la embriogénesis temprana relacionada con la presencia de anticuerpos específicos para los gametos en particular para los espermatozoides.

Cambios en la regulación inmunológica en el cuerpo debido a automática-, iso- y aloinmunización conduce a la formación de anticuerpos anti-espermáticos (inmunoglobulinas G, A y M). El anticuerpo anti-esperma puede estar presente en una de las parejas sexuales o ambos en el suero y varias secreciones del sistema reproductivo (moco cervical, eyaculado, etc.). Entre los anticuerpos antiespermáticos, se distingue la espermmobilización. Anticuerpos espermoaglutinantes y espermolizantes. Hay varias razones para la aparición de anticuerpos antiespermáticos en hombres y mujeres. El esperma del sistema reproductor masculino aparece después de la tolerancia inmune formado a los propios tejidos del cuerpo. Por lo tanto, en el testículo tiene barrera sangre-testículo formado a nivel del túbulo contorneado membrana basal y las células de Sertoli y previene la interacción de los espermatozoides con células inmunocompetentes. Varios factores que dañan esta barrera llevan a la aparición de reacciones inmunológicas. Estos incluyen enfermedades inflamatorias de los testículos y las glándulas sexuales accesorias (orquitis, epididimitis, prostatitis, vesículas), trauma y cirugía (reparación de la hernia, orhopeksiya, vasectomía), mala circulación en los órganos genitales efectos (varicocele) en los órganos del escroto altas y bajas temperaturas, cambios anatómicos (obstrucción de los caminos del vaso agenesia v. Deferentes, la hernia inguinal). Cabe señalar que no se puede excluir la posibilidad de embarazo, incluso si uno o ambos cónyuges se revelan anticuerpos de esperma.

Existen los siguientes métodos de inmunodiagnóstico de la infertilidad masculina:

Investigación de inmunidad general

• Laboratorio y métodos de diagnóstico.
  • Determinación del estado inmune.
  • Determinación de anticuerpos antiespermáticos en el suero de hombres y mujeres

Investigación de inmunidad local

• Laboratorio y métodos de diagnóstico.
  • Microsperoaglutinación.
  • Macrospermoaglutinación.
  • Espermoimmobilización.
  • Fluorescencia indirecta
  • Citofluorometría de flujo: evaluación de anticuerpos antiespermáticos y evaluación de la respuesta acrosomal.
• Métodos biológicos Muestras de compatibilidad y capacidad de penetración de los espermatozoides.
  • La prueba de Shuvarsky-Guner (prueba poscoital). Determinar la movilidad de los espermatozoides en el moco cervical en estudio.
  • Prueba de Kremer. Medición de la capacidad de penetración de los espermatozoides en tubos capilares.
  • La prueba de Kurzrok-Miller. Se evalúa la permeabilidad de los espermatozoides al moco cervical.
  • Una prueba de Buvo y Palmer. Prueba de penetración cruzada utilizando esperma de donante y moco cérico.
  • MAr-test.
  • Prueba de venación de la zona transparente del óvulo del hámster dorado con espermatozoide. Se cree que la capacidad del espermatozoide para conectarse a las membranas de la capa deficiente de los ovocitos del hámster caracteriza la reacción acrosomal y la capacidad de penetrar.
  • El análisis de Hamzona es uno de los métodos para evaluar la respuesta acrosomal.
  • Fertilización de ovocitos in vitro. Pruebas de fertilización cruzada con espermatozoides donados y óvulos maduros.
• El estudio de la bioquímica del moco vaginal depende de la fase del ciclo menstrual (determinación del pH, contenido de glucosa, diversos iones, etc.)