Adaptación del organismo materno al embarazo

El embarazo exige mucho al cuerpo de la mujer. Para garantizar las funciones vitales, el crecimiento y el desarrollo del feto, se producen cambios significativos en el cuerpo de la madre que afectan a casi todos los sistemas corporales.

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Cambios en el sistema cardiovascular durante el embarazo:

• El volumen sanguíneo circulante (VSC) cambia a partir de las 6 semanas de embarazo, aumentando en promedio un 40-50%. El VSC aumenta rápidamente hasta las 20-24 semanas y permanece en este nivel hasta el parto;
• Debido al aumento del volumen sanguíneo circulante, el gasto cardíaco aumenta un 40%; la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico aumentan entre un 30% y un 40%. La presión arterial y la resistencia de la pared vascular disminuyen hasta aproximadamente la mitad del embarazo, y luego, en el tercer trimestre, la presión arterial aumenta hasta alcanzar el nivel normal.

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Durante el embarazo se producen cambios hematológicos importantes.

• El volumen plasmático aumenta;
• La cantidad de elementos formes en la sangre aumenta. El nivel de eritrocitos aumenta, pero el volumen plasmático se triplica. Se produce dilución sanguínea, lo que se conoce como anemia fisiológica. El nivel normal inferior de hemoglobina es de 100 g/l o 30 % de hematocrito.
• El número total de glóbulos blancos aumenta. El nivel total de leucocitos y linfocitos es de 9-15 x ^10⁻¹ células/l; en ocasiones, incluso en condiciones normales, se observa una desviación de la fórmula sanguínea hacia células inmaduras (bastones).
• El nivel de plaquetas permanece prácticamente inalterado y es normal, 140-400x109 ^células /l;
• Los factores de coagulación sanguínea aumentan significativamente durante el embarazo. En particular, el factor VIII y el fibrinógeno, lo que disminuye la actividad del sistema fibrinolítico, lo que provoca hipercoagulabilidad y aumenta el riesgo de trombosis.
• La ESR aumenta.

Cambios en el sistema respiratorio

• La demanda de oxígeno aumenta un 20%, la P02 no cambia;
• El volumen de aire modificado durante la respiración aumenta en un 40%, el volumen residual disminuye en un 20%;
• El pH de la sangre no cambia;
• Debido al aumento de la ventilación, la pCO2 disminuye a 28-32 mmHg (el aumento de la ventilación se produce bajo la influencia de la progesterona);
• Cambios anatómicos: el ángulo esternal se ensancha ligeramente y el diafragma se eleva más.

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Cambios fisiológicos en la función renal durante el embarazo

• Cambios anatómicos: el tamaño de los riñones aumenta de 1,0 a 1,5 cm, la pelvis renal, los glomérulos y los uréteres se expanden (esto conduce a una predisposición a la pielonefritis);
• Cambios funcionales: el flujo plasmático a través de los riñones aumenta en un 50-80% en el primer y segundo trimestre y disminuye ligeramente en el tercer trimestre (debido a una disminución de los niveles de creatinina y urea); puede ocurrir glucosuria con niveles normales de azúcar en sangre; los electrolitos séricos indican un nivel moderado de alcalosis respiratoria.

Cambios en el sistema hepatobiliar durante el embarazo

Debido al aumento del volumen sanguíneo circulante, la mayoría de los parámetros de la función hepática pueden diferir de sus niveles en mujeres no embarazadas. El hígado sintetiza una amplia gama de proteínas (excepto inmunoglobulinas), fibrinógeno, protrombina, factores de coagulación sanguínea (V, VII, X, XI, XII, XIII) y factores fibrinolíticos (antitrombina III, proteínas C y S). De las enzimas hepáticas, solo la fosfatasa alcalina presenta un aumento en el suero sanguíneo. Las demás enzimas hepáticas (transaminasas séricas, bilirrubina y γ-glutamina transpeptidasa) no se modifican durante el curso fisiológico del embarazo.

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Cambios en el sistema digestivo durante el embarazo

Se observan náuseas y vómitos en el 85% de las embarazadas. La naturaleza de este fenómeno no está clara; se observa entre las semanas 6 y 16 de embarazo y no se asocia con patología materna ni fetal. El 70% de las embarazadas experimenta acidez estomacal debido al aumento del reflujo gastroesofágico, debido a la posición elevada del diafragma.

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Durante el embarazo fisiológico también se producen cambios importantes en el sistema nervioso central.

Según numerosos autores, la cantidad de cambios psicoasténicos, neurasténicos y vegetativo-vasculares aumenta en mujeres prácticamente sanas con un embarazo normal. El comportamiento psicoemocional de las mujeres cambia. En la primera mitad del embarazo, junto con la aparición de cierta inhibición y cambios en la percepción del mundo circundante (gusto, olfato), se observan trastornos del estado de ánimo, con fluctuaciones frecuentes, inadecuadas a las influencias externas. El estado de ánimo alegre puede disminuir drásticamente, y aparecen llanto, irritabilidad, desconfianza y mayor sugestibilidad. Tras la aparición del movimiento fetal, se desarrolla la motivación para la maternidad, que, por diversas razones, cambia. Al final del embarazo, se observa una alta tasa de trastornos depresivos.

Se cree que las reacciones emocionales durante el embarazo deben dividirse en dos grupos:

1. mujeres que experimentan ansiedad como reacción al embarazo y
2. Mujeres para quienes la reacción de ansiedad es un rasgo característico de la personalidad, y un aumento de la ansiedad y la excitabilidad emocional se asocia con el embarazo. Los factores emocionales afectan el estado del sistema hipotálamo-hipofisario, órganos diana, lo que puede provocar complicaciones durante el embarazo. Esto es especialmente cierto en mujeres con antecedentes obstétricos graves. En las primeras etapas del embarazo, se observa un aumento de la excitabilidad de la corteza cerebral y la activación de las estructuras reticulares del mesencéfalo. A medida que avanza el embarazo, la excitabilidad de la corteza cerebral disminuye y la actividad de las estructuras subcorticales sincronizadoras aumenta. Estas fluctuaciones en la actividad de diversas formaciones cerebrales no van más allá de los parámetros fisiológicos y el patrón de EEG no presenta cambios patológicos.

Durante el embarazo se producen cambios importantes en los órganos endocrinos de la madre.

En los últimos 50 años, numerosos estudios sobre los cambios endocrinos y fisiológicos en el cuerpo de la mujer durante el embarazo han revelado mecanismos sutiles que regulan estas funciones, y se ha determinado el papel del feto y la placenta en el mantenimiento del proceso de gestación. El crecimiento y el desarrollo del feto dependen de la intensidad y la eficacia de los procesos metabólicos en el cuerpo de la madre, incluyendo las características de las nuevas relaciones endocrinas.

La esteroidogénesis durante el embarazo no puede considerarse como un derivado de un solo órgano; es un sistema completo en el que participa el sistema madre-placenta-feto.

Desde el punto de vista de la biosíntesis de esteroides, la placenta y el feto, por separado, representan sistemas imperfectos, ya que ambos carecen de ciertas enzimas necesarias para la síntesis de esteroides. Tres sistemas enzimáticos (madre-placenta-feto) funcionan, complementándose, como un único sistema hormonal funcional, basado en la interacción de los órganos de la madre y el feto:

• placenta;
• corteza suprarrenal fetal;
• El hígado fetal, principal fuente de colesterol en la sangre fetal (el colesterol materno llega al feto en pequeñas cantidades), contiene un sistema de 16a-hidroxilasa muy activo.
• La corteza suprarrenal materna produce DHEA, precursora de la estrona y el estradiol; produce cortisol, que al pasar por la placenta se convierte en cortisona; el hígado materno es fuente de colesterol, la fuente más importante de síntesis de progesterona; 1-alfa-DHEA, conjuga los esteroides placentarios.

Progesterona y embarazo

La progesterona es un enlace intermedio en la biosíntesis de estrógenos y andrógenos en los ovarios, las glándulas suprarrenales y la placenta. La mayor parte de la progesterona se forma en la placenta a partir del colesterol materno. El colesterol se convierte en pregnenolona. Bajo la acción de la A4- y A5-isomerasa, 3beta-ol-deshidrogenasa, la pregnenolona se convierte en progesterona. La progesterona sintetizada en la placenta entra en la corteza suprarrenal del feto y la madre, donde se convierte en aldosterona, 17a-hidroxiprogesterona y cortisol. La corteza suprarrenal del feto no contiene 3beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa y no puede sintetizar progesterona a partir de la pregnenolona. El contenido de progesterona en la sangre es bajo. Hasta las 7 semanas de embarazo, la principal fuente de progesterona es el cuerpo lúteo del embarazo. Después de las 10 semanas, la principal fuente de síntesis de progesterona es la placenta. En las primeras semanas de embarazo, el nivel de progesterona se encuentra al nivel de la fase II del ciclo menstrual. Durante el pico de gonadotropina coriónica en las semanas 5-7 de embarazo, el nivel de progesterona disminuye, ya que la producción de hormonas en el cuerpo lúteo comienza a disminuir, y la placenta aún no ha adquirido su capacidad en la producción de esta hormona. Después de las 10 semanas de embarazo, el nivel de progesterona aumenta. En el embarazo a término, la placenta es capaz de sintetizar hasta 250 mg de progesterona. La mayor parte de la progesterona producida por la placenta ingresa al torrente sanguíneo materno. A diferencia de los estrógenos, la producción de progesterona no depende de los precursores, la perfusión uteroplacentaria, el estado del feto o incluso si el feto está vivo o muerto. Esto se debe a que la contribución del feto a la síntesis de progesterona es insignificante. La progesterona también se sintetiza y metaboliza en la decidua y las membranas. El precursor de la progesterona en esta síntesis es el sulfato de pregnenolona.

El nivel de progesterona en el líquido amniótico alcanza su máximo entre las semanas 10 y 20 de embarazo, y luego disminuye gradualmente. El nivel de progesterona en el miometrio es tres veces mayor que en el plasma materno al inicio del embarazo y se mantiene igual durante el embarazo a término. La progesterona plasmática se convierte en varios productos biológicamente activos: desoxicorticosterona (DOS) y deshidroprogesterona. Se cree que estos metabolitos contribuyen al mantenimiento de la refractariedad del organismo materno a la acción de la angiotensina II. El contenido de DOS durante el embarazo a término es 1200 veces mayor que antes del embarazo. La progesterona placentaria es una fuente para la síntesis de cortisol y aldosterona por las glándulas suprarrenales del feto.

Se cree que la progesterona desempeña un papel fundamental durante el embarazo. Incluso antes de la fecundación, la progesterona provoca transformaciones deciduales en el endometrio y lo prepara para la implantación; promueve el crecimiento y desarrollo del miometrio y su vascularización; mantiene el miometrio en reposo, neutralizando la acción de la oxitocina; y sintetiza el crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias.

La progesterona es una de las principales hormonas que inhibe la reacción de rechazo fetal mediada por linfocitos T. Las altas concentraciones de progesterona en el miometrio bloquean la respuesta inmunitaria celular a antígenos extraños.

La necesidad de la progesterona para mantener el embarazo se demostró en experimentos en los que se indujo el aborto mediante la introducción de anticuerpos contra la progesterona. El aborto espontáneo se previno mediante la introducción de progesterona.

Los estrógenos y el embarazo

Durante el embarazo, se produce una gran cantidad de estrógenos y, después de 5-7 semanas de gestación, casi la mayoría se produce en la placenta, concretamente en el sinciciotrofoblasto. Para la síntesis de estrógenos en la placenta, es necesario recibir precursores de la madre y el feto. Los estrógenos se producen en la placenta gracias a un potente sistema de la enzima p450. Gracias a este sistema, los estrógenos se sintetizan en la placenta a partir de los andrógenos: la DHEAS, procedente del feto, se convierte en DHEA por acción de la sulfatasa placentaria, y posteriormente en androstenediona, testosterona, estrona y 17β-estradiol.

El sulfato de dehidroepiandrosterona se desulfuriza en la placenta por la sulfatasa a androstenediona. El producto de la aromatización de la androstenediona es la estrona, que se convierte en estradiol por la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo I. Se cree que esta actividad enzimática no se localiza en el trofoblasto, sino en las paredes de los vasos placentarios. Esto explica por qué la estrona se devuelve principalmente al feto y el estradiol a la circulación materna.

Pero el principal estrógeno durante el embarazo no es la estrona ni el estradiol, sino el estriol. El estriol tiene baja actividad, ya que se secreta en grandes cantidades, pero este efecto es más significativo que el de otros estrógenos.

El estriol en la placenta se forma a partir de precursores. La DHEAS, procedente de las glándulas suprarrenales fetales, ingresa al hígado fetal, donde se produce la 16-alfa-hidroxilación y se forma sulfato de 1-alfa-hidroxidehidroepiandrosterona. El estriol se forma a partir de este precursor en la placenta mediante la actividad de la aromatasa. Tras el nacimiento, la actividad de la 16-hidroxilamina desaparece rápidamente en el recién nacido. El estriol en la sangre materna se conjuga para formar sulfatos, glucurónidos y sulfoglucurónidos de estriol, y se excreta en la orina.

Los investigadores han observado que la contribución de la madre a la síntesis de estrógenos es insignificante. Por lo tanto, se encontró que en la anencefalia fetal, cuando las glándulas suprarrenales fetales normales están ausentes, el nivel de estrógenos es extremadamente bajo. Las glándulas suprarrenales fetales desempeñan un papel clave en la síntesis de estrógenos. En el embarazo a término, las glándulas suprarrenales fetales son aproximadamente iguales a las de un adulto y pesan de 8 a 10 g o más. Morfológicamente, constan de una zona fetal, que ocupa el 85% de la glándula, y la propia corteza, que ocupa solo el 15% de la glándula, y es a partir de esta parte que se formarán las glándulas suprarrenales del niño. Las glándulas suprarrenales fetales tienen una potente esteroidogénesis. En el embarazo a término, secretan de 100 a 200 mg/dl de esteroides, mientras que un adulto produce solo unos 35 mg/dl.

Las glándulas suprarrenales fetales participan en los procesos bioquímicos que conducen a la maduración de los testículos fetales y a la inducción del parto; por lo tanto, la regulación de la esteroidogénesis es fundamental en el desarrollo del embarazo. Hasta la fecha, la regulación de la esteroidogénesis por las glándulas suprarrenales no se ha resuelto, a pesar de la realización de numerosos estudios. La ACTH es la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), pero al inicio del embarazo, las glándulas suprarrenales crecen y comienzan a funcionar sin ACTH, posiblemente bajo la influencia de la gonadotropina coriónica. Se suponía que la prolactina fetal estimula el crecimiento y la esteroidogénesis de las glándulas suprarrenales, ya que aumenta en paralelo con su desarrollo, pero esto no se confirmó en estudios experimentales. Además, cuando las mujeres embarazadas fueron tratadas con parlodel, el nivel de esteroidogénesis no disminuyó. Se han formulado hipótesis sobre el papel trófico de la hormona del crecimiento y los factores de crecimiento. Es posible que factores de crecimiento no identificados se formen localmente en la placenta.

Los precursores de la esteroidogénesis en las glándulas suprarrenales son las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que son estimuladas por la ACTH a través de un aumento de los receptores LDL.

En las glándulas suprarrenales fetales, los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-I e IGF-II) son extremadamente importantes en la transmisión de la acción trófica de la ACTH, especialmente del IGF-II, cuya producción es estimulada por la ACTH.

Las glándulas suprarrenales también sintetizan inhibina y activina. La activina potencia la acción de la ACTH, mientras que la inhibina inhibe la mitogénesis de las células suprarrenales. En experimentos, la activina promovió la transición de las células suprarrenales de la síntesis de DHEAS a la síntesis de cortisol. Al parecer, la activina participa en la remodelación de la zona fetal de las glándulas suprarrenales tras el nacimiento.

También se cree que los estrógenos participan en la regulación de la esteroidogénesis en las glándulas suprarrenales y, según el principio de retroalimentación, dirigen la esteroidogénesis hacia la formación de DHEAS. Tras el nacimiento, con una disminución en el nivel de estrógenos, las glándulas suprarrenales del feto cambian al tipo de producción hormonal característico de los adultos.

Los niveles de estrógeno en el cuerpo de la madre se determinan de la siguiente manera.

1. La estrona comienza a producirse entre las semanas 6 y 10 del embarazo. Al final del embarazo, su nivel se encuentra en un amplio rango de 2 a 30 ng/ml, y su determinación no tiene mucha relevancia clínica.
2. El estradiol aparece a las 6-8 semanas de embarazo y también fluctúa ampliamente de 6 a 40 ng/ml, la mitad de origen fetal y la otra mitad de origen materno.
3. El estriol comienza a producirse a las 9 semanas, aumenta gradualmente, alcanza una meseta a las 31-35 semanas y luego aumenta nuevamente.

Si durante el embarazo los niveles de estrona y estradiol aumentan 100 veces, entonces el nivel de estriol aumenta mil veces.

El papel de los estrógenos durante el embarazo es extremadamente importante:

• afectar todos los procesos bioquímicos en el útero;
• Provoca la proliferación de vasos sanguíneos en el endometrio y aumenta el flujo sanguíneo uterino. Se cree que el aumento del flujo sanguíneo uterino es la función principal del estriol y está asociado con la activación de la síntesis de prostaglandinas.
• mejorar la absorción de oxígeno por los tejidos, el metabolismo energético, la actividad enzimática y la síntesis de ácidos nucleicos;
• juegan un papel importante en la nidación del óvulo fecundado;
• aumentar la sensibilidad del útero a las sustancias oxitóticas;
• son de gran importancia en el metabolismo del agua y la sal, etc.

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