Diagnóstico de la presentación podálica

El diagnóstico de la presentación de nalgas a veces es difícil. Una posición elevada del fondo uterino, que alcanza el nivel de la apófisis xifoides, es uno de los signos de la presentación de nalgas. Se detecta una cabeza redonda, densa y con forma de balín en el fondo uterino. En la parte inferior del útero, por encima de la entrada de la pelvis, se palpa una parte grande, blanda, de forma irregular y en algunos lugares más densa, ligeramente móvil, sin forma de balín, que se extiende directamente hacia el plano dorsal. El latido fetal suele auscultarse con mayor claridad por encima del ombligo según la posición.

La determinación de la posición y el tipo de presentación de nalgas se realiza de la misma manera que para la presentación cefálica, es decir, a lo largo de la espalda del feto.

Para el diagnóstico, se recomienda realizar una fonocardiografía y una electrocardiografía fetales, así como una ecografía. En casos de duda, en presencia de un embarazo complicado (polihidramnios, obesidad, tensión muscular abdominal, toxicosis, etc.), especialmente si se decide realizar una cesárea, al final del embarazo, para determinar la presentación y la posición del feto, se recomienda realizar una radiografía abdominal y determinar el peso fetal.

El diagnóstico de presentación de nalgas del feto durante el parto se establece mediante tacto vaginal, especialmente con dilatación suficiente del orificio cervical (al menos 4-5 cm) y ausencia de vejiga fetal. La naturaleza de la presentación de nalgas (glúteos, pies) se determina por la ubicación de las tuberosidades isquiáticas y el cóccix, y se especifican la posición y el tipo de feto.

La exploración vaginal debe realizarse con mucho cuidado, ya que una exploración brusca puede lesionar los genitales y el ano del feto. La presentación de nalgas a veces puede confundirse con la presentación facial. El signo diferencial es la localización (palpación) del trocánter mayor en la nalga anterior, que es el primero en descender a la pelvis pequeña. La exploración no debe realizarse mientras se puja.

También es muy importante distinguir la pierna que se presenta del brazo del feto. En este caso, es necesario prestar atención al pulgar, que está separado de la mano, y a la presencia o ausencia del tubérculo calcáneo. La rodilla se diferencia del codo por su forma más redondeada.

Considerando que el peso del feto en presentación de nalgas es de importancia significativa al momento de decidir sobre el manejo del parto, se debe determinar el peso estimado del feto para todas las mujeres en trabajo de parto con un embarazo a término según AV Rudakov o por métodos de hardware (ecografía, resonancia magnética, pelvimetría mediante tomografía computarizada, etc.).

El manejo de los bebés de nalgas ha cambiado en los últimos años. Antes de 1970, la mayoría de los bebés de nalgas nacían por vía vaginal. Después de 1970, la mayoría de los bebés de nalgas nacían por vía abdominal.

En comparación con la presentación cefálica, los partos de nalgas se complican por traumatismo fetal 13 veces más, prolapso del cordón umbilical de 5 a 20 veces y hipoxia intrauterina de 3 a 8 veces más a menudo. La incidencia de prematuridad es del 16-33%. En la presentación de nalgas mixta, la mortalidad perinatal es mayor que en la presentación pura debido a la mayor incidencia de prolapso del cordón umbilical. Además, en la presentación mixta, los bebés con bajo peso nacen 2 veces más a menudo que en la presentación de nalgas pura. Se debe considerar que para un médico que no tiene suficiente experiencia, el parto instrumentado está más justificado, ya que el parto no especializado en presentación de nalgas puede conducir a una mayor incidencia de traumatismo fetal, en relación con lo cual es necesario fortalecer la capacitación práctica de los obstetras y ginecólogos jóvenes. La mortalidad perinatal en partos vaginales en presentación de nalgas es 5 veces mayor que en la presentación cefálica.

Un análisis de los datos de la literatura de los últimos 30 años muestra que existen básicamente cuatro causas principales de pérdida perinatal de niños:

• prematuridad con bajo peso al nacer en el 25% de todos los casos de presentación de nalgas (peso fetal menor de 2500 g);
• deformidades congénitas: hasta el 6% de los recién nacidos tienen deformidades fetales;
• prolapso de las asas del cordón umbilical: hasta un 10% en presentaciones de pie y hasta un 5% en presentaciones de nalgas puras durante el parto;
• Traumatismo de nacimiento: parálisis del plexo braquial, fracturas de clavícula y huesos largos, lesiones de tejidos blandos, hemorragias intraventriculares asociadas con dificultades en la extracción fetal por el extremo pélvico. El parto vaginal con la cabeza extendida en el útero también se asocia con una morbilidad y mortalidad perinatal significativas. Hasta hace relativamente poco, los obstetras intentaban reducir la mortalidad perinatal mejorando la técnica de parto en presentación de nalgas, la técnica de extracción fetal por el extremo pélvico, la realización de la versión externa profiláctica de la cabeza, tanto con tocólisis con agonistas alfa-adrenérgicos como sin ellos, en el embarazo a término, el uso de pelvimetría radiográfica y la evaluación de los factores de riesgo al final del embarazo.

El parto abdominal ha solucionado el problema de la compresión y el prolapso del cordón umbilical, así como el traumatismo al nacer, pero no ha eliminado la mortalidad perinatal asociada a malformaciones congénitas graves o prematuridad grave. Por lo tanto, los obstetras modernos han llegado a la conclusión general de que la selección cuidadosa de las mujeres embarazadas con presentación de nalgas para el parto vaginal, así como para la cesárea, presenta un riesgo mínimo tanto para la madre como para el feto y el recién nacido.

En la literatura nacional, se han estudiado las características de la preparación para el parto en mujeres embarazadas con presentación de nalgas, en función de los resultados de la gimnasia correctiva, y se ha propuesto un método integral de corrección prenatal de posiciones incorrectas y presentaciones de nalgas. Se ha desarrollado una versión de un conjunto de ejercicios terapéuticos.

Técnica de versión cefálica profiláctica externa del feto. Condiciones para la operación:

• plazo no inferior a 35-36 semanas;
• suficiente movilidad fetal;
• ausencia de tensión en el útero y la pared abdominal;
• Diagnóstico preciso de la posición del feto.

Cabe recordar que la frecuencia de la presentación de nalgas es proporcional a la edad gestacional. Hasta las 30 semanas de embarazo, alcanza el 35%, mientras que al final del embarazo es solo del 3%. El mayor número de rotaciones se realiza a las 34 semanas de embarazo. Si la edad gestacional es superior a 34 semanas, es necesario realizar una ecografía para determinar malformaciones congénitas del feto, como anencefalia e hidrocefalia, y para determinar la hipotrofia fetal. La versión externa del feto debe ser realizada por un obstetra experimentado una o más veces entre las 32 y 36 semanas de embarazo.

Con base en datos ecográficos, es necesario determinar la naturaleza de la presentación de nalgas y la ubicación de la placenta. Después de la semana 33, la posición del feto se mantiene estable en el 95% de los casos. La frecuencia de rotación fetal frontal exitosa sin tocólisis antes de las 34 semanas de embarazo es del 75%, y después de las 34 semanas, solo del 45%. La frecuencia general de rotación exitosa es de aproximadamente el 60%. Por lo tanto, en las condiciones actuales, aproximadamente el 75% de las mujeres embarazadas con presentación de nalgas nacen por cesárea.

Varios obstetras modernos utilizan la versión obstétrica externa del feto sobre la cabeza con tocólisis, especialmente a partir de las 37 semanas. Antes de la versión, se administra una infusión intravenosa de agonistas beta-adrenérgicos (por ejemplo, terbutalina a una dosis de 5 mcg/min o ritodrina a una dosis de 0,2 mg/min). La relajación uterina se considera adecuada si se asegura la palpación sin obstáculos de partes del feto a través de la pared uterina. Los factores de pronóstico más desfavorables son el descenso de los glúteos a la cavidad pélvica y la rotación posterior de la espalda fetal.

Preferimos el siguiente método de rotación fetal para reducir la incidencia de presentación de nalgas: después de la semana 30 de embarazo, dos veces al día en ayunas (mañana y noche), se coloca a la embarazada en decúbito supino con la pelvis elevada. Para ello, se coloca un cojín de hasta 30 cm de altura bajo el sacro y se crea una posición de Trendelenburg moderada con una ligera abducción de las caderas. En esta posición, la embarazada se encuentra en un estado de máxima relajación, con respiración profunda y regular durante 10-15 minutos; la embarazada realiza este ejercicio durante 2-3 semanas en casa (hasta la semana 35 de embarazo). Se ha demostrado una alta eficacia del método (90%). La simplicidad y la ausencia de complicaciones que se pueden observar con la versión externa profiláctica (con o sin tocólisis) nos permiten recomendarla como la más eficaz, sencilla y accesible en casa.

Una de las complicaciones frecuentes durante el embarazo con presentación de nalgas es la rotura prematura de membranas causada por la ausencia de la cintura de contacto. Por lo tanto, las mujeres embarazadas con presentación de nalgas, con un curso normal del embarazo y sin enfermedades extragenitales, deben ser hospitalizadas en el departamento de patología de 7 a 10 días antes del parto. Las mujeres embarazadas con antecedentes obstétricos complicados, con estenosis pélvica de grado I-II, con un feto grande, con patologías extragenitales y otras, y las primíparas mayores de 30 años deben ser hospitalizadas de 2 a 3 semanas antes del parto.

La hospitalización prenatal permite implementar diversas medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas en caso de presentación de nalgas. Además, si el feto no está biológicamente preparado para el parto durante el embarazo a término, se lleva a cabo una preparación adecuada de la embarazada y se elabora un plan para el manejo más racional del parto.

Varios autores sugieren que a la hora de decidir el método de parto, natural o abdominal, hay que guiarse por una evaluación de la puntuación del índice pronóstico.

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