Flujo prematuro de líquido amniótico

La ruptura prematura de las membranas es una ruptura espontánea antes del inicio del parto durante el embarazo de 22 a 42 semanas. La frecuencia de la descarga prematura de líquido amniótico es de 10 a 15%, dependiendo del período de embarazo.

El líquido amniótico es un entorno biológicamente activo que rodea al feto, un intermedio entre él y el cuerpo de la madre, ¡que durante todo el embarazo! Y en el parto realiza una variedad de funciones. Normalmente su cantidad es de aproximadamente 600 ml; las fluctuaciones dependen de la edad gestacional, de 300 ml (20 semanas) a 1500 ml (40 semanas). En la secreción de líquido amniótico plazo son el producto del epitelio amniótico, la extravasación de la decidua vasos y riñón fetal, y las formas paraplatsentarnym placentarios derivada. Durante 1 hora, hay reemplazo de 200-300 ml de líquido amniótico, y lleno - dentro de 3-5 horas Además, líquido amniótico - una parte importante del sistema de protección, previniendo efectos mecánicos, químicos e infecciosos. En caso de embarazo fisiológico, el líquido amniótico conserva la esterilidad. El líquido amniótico tiene actividad antimicrobiana, debido a la producción de interferón por las membranas fetales, contiene lisozima, anticuerpos contra ciertos tipos de bacterias y virus, inmunoglobulinas.

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Causas de la descarga prematura de líquido amniótico

En la etiología de la descarga prematura de líquido amniótico, hay varias razones:

• infección (amnionitis, ivervicitis, vaginitis de estreptococo u otra etiología);
• sobrecrecimiento uterino (polihidramnios y / o embarazos abarrotados);
• pelvis estrecha;
• inserción extensible de la cabeza;
• presentación pélvica;
• posición incorrecta del feto;
• malformaciones del feto;
• cambios estructurales en los tejidos (debido a la ingesta insuficiente de ácido ascórbico y oligoelementos, en particular cobre);
• trauma.

El factor más frecuente es infeccioso. La infección vaginal y cervical ascendente conduce a la contaminación con bacterias que liberan colagenasa, lo que reduce la fuerza y la elasticidad de las membranas.

Se ha establecido una relación directa entre la ingesta de vitamina C en el cuerpo y el grado de degradación del colágeno que conduce a un flujo prematuro de líquido amniótico. Se encontró una relación con el nivel de factor similar a la insulina en el secreto vaginal, con un aumento en el cual el riesgo de ruptura prematura de membranas aumenta dramáticamente. El resultado de esto confirmó el papel del ácido ascórbico, a-tocoferol, retinol y betacaroteno en la prevención de la descarga prematura de líquido amniótico. Además, se demuestra que la resistencia mecánica de la vejiga fetal depende del contenido de fosfolípido tensioactivo (surfactante amniótico).

Con el inicio del trabajo de parto, la actividad bactericida del líquido amniótico disminuye, pueden retrasar el desarrollo de microorganismos solo durante 3-12 horas, y más tarde convertirse en un caldo de cultivo para su reproducción.

Con la ruptura de las membranas, la posibilidad de penetración de microorganismos en el líquido amniótico aumenta significativamente hasta el momento del parto. Si la duración del período anhidro supera 6 horas, 50% de los niños nacen infectados, más de 18 horas - se aumenta bruscamente la siembra del líquido amniótico. El desarrollo de corioamnionitis y complicaciones infecciosas posparto se observa en 10-15% de los casos, a pesar de la prevención continua.

La complicación más frecuente del trabajo de parto en el flujo prematuro de líquido amniótico es la debilidad del trabajo de parto. La debilidad primaria del trabajo de parto se observa en 5.7 veces, y secundaria - 4 veces más a menudo en comparación con los nacimientos fisiológicos. Esto es debido a la falta de aumento de la concentración de prostaglandina después de la rotura prematura de las membranas, la inhibición de procesos de oxidación con peróxido de lípidos, un número insuficiente de la oxitocina, la baja producción de células coriónicas prostaglandina debido a la alta producción de progesterona.

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Diagnóstico de secreción prematura de líquido amniótico

Al examinar el cuello uterino en los espejos, se establece visualmente la salida de líquido amniótico del canal cervical. En caso de dificultad para diagnosticar, el líquido amniótico y la orina, el aumento de la secreción de líquido amniótico y las glándulas cervicales antes del parto se diferencian mediante una o más de las siguientes pruebas:

• nitrazina. Algunas gotas de líquido tomadas de la vagina se aplican a una tira de papel de nitrazina. Si hay un líquido amniótico, el papel está pintado de azul oscuro;
• Prueba de helecho: el fenómeno de la formación del patrón de la hoja del helecho (arborización). Se toma un hisopo de algodón del área externa del cuello uterino del cuello uterino, se aplica una capa delgada sobre un portaobjetos limpio, después de lo cual el medicamento se seca al aire durante 5-7 minutos. El medicamento se ve bajo un microscopio a bajo aumento. La determinación de la cristalización en forma de helecho de hoja o estructura de árbol es una confirmación de la presencia de líquido amniótico. La "hoja de helecho", que se forma durante la arborización del líquido amniótico, tiene más ramas que en la arborización del moco cervical. La prueba de helecho se considera más precisa que la nitrazina;
• citológico. La determinación de las células de líquido amniótico en un frotis vaginal produce menos resultados falsos que una prueba de nitrazina, y puede ser la más precisa para la confirmación de un diagnóstico;
• Determinación del pH usando una tira de prueba. El líquido amniótico tiene una reacción alcalina (pH 7.0-7.5), y el contenido vaginal es normal - ácido (pH 4.0-4.4). Se toma un hisopo de algodón estéril de la porción de la garganta externa del cuello uterino del útero, que se aplica a la tira reactiva. La tinción de la tira en azul-verde (pH 6.5) o azul (pH 7.0) indica la presencia de líquido amniótico en el material de prueba. Los resultados falsos positivos son posibles cuando están contaminados con sangre, orina o antisépticos;
• búsqueda de frotis de contenido sensible a la humedad por el método de LS Zeyvang. En la diapositiva, se aplican 1-2 gotas de contenido vaginal y se añaden 1-2 gotas de una solución acuosa al 1% de eosina, seguido de visualización en un microscopio óptico de luz a bajo aumento. En el caso de la rotura de membranas en el líquido de ensayo entre brillante de contenido rosa células epiteliales vaginales y eritrocitos determinado congestión sin teñir células epidérmicas fetales enucleados, que no aceptan recubrimiento vérnix debido tinta;
• ultrasonografía Si se determina una cantidad suficiente de líquido amniótico, el diagnóstico de ruptura prematura de membranas es incierto. En el caso de la definición de desnutrición y si hay al menos una prueba positiva de líquido amniótico, se establece un diagnóstico de descarga prematura de líquido amniótico.

Trabajo de parto espontáneo (sin tratar de su inducción) en el embarazo de término completo se produce en el 70% de las mujeres embarazadas durante las primeras 24 horas desde el momento de detección de la rotura de membranas, y el 90% -. En la primera 48 horas El tratamiento expectante en estos casos, en ausencia de manifestaciones kpinicheskih de infección y la profilaxis antibiótica oportuna no aumenta la frecuencia de complicaciones inflamatorias-purulentas en la parturienta y el recién nacido.

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Manejo de mujeres embarazadas con liberación prematura de líquido amniótico

Es necesario hospitalizar en el hospital de obstetricia III nivel de atención médica de 22 a 34 semanas de embarazo. Antes de la transferencia de un maternidades embarazadas en las instituciones de nivel III cuidado Nivel III se lleva a cabo un examen externo obstétrica, el examen del cuello uterino en los espejos, y la auscultación del corazón del feto. Cuando confirmado la rotura prematura de las membranas debe comenzar la profilaxis del síndrome de dificultad respiratoria: administrada por vía intramuscular Dexametasona 6 mg cada 12 horas para un curso - 24 mg (A) o de betametasona 12 mg cada 24 horas para un curso - 24 mg de (A).

A partir de la semana 35 del embarazo, el parto puede realizarse en instalaciones de nivel II, si es necesario, con una llamada de un proveedor de atención médica de alto nivel.

Las principales etapas del examen hospitalario durante la admisión:

• el establecimiento de una edad gestacional;
• determinación del tiempo aproximado de ruptura de membranas según la historia;
• diagnóstico de la presencia de trabajo de parto por métodos de examen externo;
• examen del cuello uterino en los espejos (no se realiza examen vaginal en ausencia de trabajo de parto ni contraindicaciones para el manejo expectante del embarazo);
• confirmación del diagnóstico por métodos de laboratorio en casos dudosos;
• Ultrasonido con la definición de volumen de líquido amniótico;
• examen bacterioscópico del flujo vaginal con tinción de Gram.

Manejo de mujeres embarazadas con ruptura prematura de membranas

Dependiendo del período de embarazo, la patología concomitante, la situación obstétrica y la historia obstétrico-ginecológica, se eligen tácticas de referencia individuales.

En todos los casos, la paciente y su familia deben recibir información detallada sobre la condición de la embarazada y el feto, los beneficios del posible peligro de algún tipo de manejo adicional del embarazo con el recibo del consentimiento por escrito del paciente.

Se pueden elegir tácticas expectantes (sin inducción de la actividad laboral):

• en mujeres embarazadas con un bajo grado de riesgo perinatal y obstétrico predecible;
• con una condición satisfactoria del feto;
• en ausencia de signos clínicos y de laboratorio de la corioamnionitis (aumento de la temperatura corporal por encima de 38 ° C, el olor peculiar de líquido amniótico, la frecuencia cardíaca fetal durante 170 min a 1, la presencia de dos o más de los síntomas da motivos para el establecimiento de diagnóstico corioamnionitis);
• en la ausencia de complicaciones después de la salida del líquido amniótico (prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de la placenta y la presencia de otras indicaciones para el parto urgente).

En caso de elegir tácticas de expectación »en el hospital obstétrico es necesario llevar a cabo:

• medir la temperatura corporal de una mujer embarazada dos veces al día;
• determinación del número de leucocitos en la sangre periférica, según el curso clínico, pero no menos de una vez al día;
• examen bacterioscópico del flujo vaginal una vez en tres días (con el recuento del número de glóbulos blancos en el frotis);
• observación del feto por auscultación dos veces al día y, de ser necesario, registro de CTG al menos una vez al día desde la semana 32 del embarazo;
• advertir a la mujer embarazada sobre la necesidad de una prueba independiente de los movimientos fetales y el contacto con el médico de turno en caso de cambios en la actividad motora del feto (demasiado lento o violento);
• administración preventiva de penicilinas semisintéticas o cefalosporas de la 2ª generación en dosis terapéuticas promedio desde el momento de la hospitalización durante 5-7 días en ausencia de signos de infección en la mujer embarazada.

En el período del embarazo 22-25 semanas:

• el seguimiento del estado de la gestación y el feto sin un examen obstétrico interno se lleva a cabo en el nivel III de atención médica del hospital de partería;
• terapia antibiótica desde el momento del ingreso a un hospital obstétrico.

En el período de embarazo 26-34 semanas:

• el seguimiento del estado de la gestación y el feto sin un examen obstétrico interno se lleva a cabo en el nivel III de atención médica del hospital de partería;
• terapia antibiótica desde el momento del ingreso al hospital obstétrico;
• prevención del síndrome de dificultad respiratoria del feto mediante inyección intramuscular de dexametasona 6 mg cada 12 horas (por ciclo de 24 mg) o betametasona 12 mg cada 24 horas (por ciclo de 24 mg). Los cursos de prevención repetidos no están disponibles.

En el período del embarazo 35-36 semanas:

• posibles tácticas expectantes o activas;
• con un estado satisfactorio de la gestación y el feto y la ausencia de indicaciones para el parto operatorio, el control se lleva a cabo sin examen obstétrico interno en establecimientos de salud de nivel II-III de atención médica;
• la terapia antibacteriana se inicia después de 18 horas de período anhidro;
• en ausencia de desarrollo de actividad laboral espontánea, se realiza un examen obstétrico interno 24 horas después;
• con el cuello uterino maduro del útero, la inducción del parto comienza por la mañana (no antes de las 6:00) con oxitocina o irostagl andndinas;
• con el cuello uterino inmaduro del útero preparándose para el parto por inyección intravaginal de prostaglandina E2;
• en presencia de indicaciones, la rinorrea se realiza por cesárea.

En el período del embarazo 37-42 semanas:

• en ausencia de desarrollo de actividad laboral espontánea, se realiza un examen obstétrico interno 24 horas después;
• con el cuello uterino maduro del útero, inducción del trabajo de parto por la mañana (no antes de las 6:00), oxitocina o prostaglandina E2;
• con el cuello uterino inmaduro del útero que se prepara para el parto se realiza mediante inyección intravaginal de prostaglandina E2;
• en presencia de indicaciones, el parto se receta por cesárea.

Tácticas de manejo de mujeres embarazadas en presencia de complicaciones infecciosas

En el caso del desarrollo de corioamnionitis, el aborto está indicado.

En el régimen de tratamiento, la administración de cefalosporinas II-III y metronidazol (u ornidazol) se prescriben 30 minutos antes de la administración de cefalosporinas.

El método de parto está determinado por el período de embarazo, el estado del embarazo y el feto, la situación obstétrica.

En el caso del parto operatorio, se realiza una terapia antibiótica intensiva en el régimen de tratamiento durante al menos 7 días.

Por lo tanto, la ruptura prematura de membranas se acompaña de una serie de complicaciones graves que requieren tácticas de mejora de la natalidad y la protección prenatal del feto en esta condición, la prevención de la enfermedad inflamatoria en puerperio y del recién nacido, así como la atención especial a la gestión del período neonatal precoz.

Código ICD-10

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades de la 10ª revisión (ICD-10), el código para la ruptura prematura de membranas es 042:

• 042.0 Rotura prematura de membranas dentro de las 24 horas previas al inicio del parto;
• 042 1 Rotura prematura de membranas, inicio del trabajo de parto después de 24 horas de período anhidro;
• 042.2 Rotura prematura de membranas, retraso en el parto asociado con la terapia;
• 042.9 Rotura prematura de membranas, no especificada.