Secreción prematura de líquido amniótico

La rotura prematura de membranas es la rotura espontánea de membranas antes del inicio del parto, entre las semanas 22 y 42 del embarazo. Su incidencia es del 10 al 15 %, dependiendo de la edad gestacional.

El líquido amniótico es un entorno biológicamente activo que rodea al feto, intermedio entre este y el cuerpo de la madre, que realiza diversas funciones durante el embarazo y el parto. Normalmente, su cantidad es de unos 600 ml; las fluctuaciones dependen de la edad gestacional, desde 300 ml (a las 20 semanas) hasta 1500 ml (a las 40 semanas). En el embarazo a término, el líquido amniótico es un producto de la secreción del epitelio amniótico, la transudación de los vasos de la membrana decidual y la función de los riñones fetales, excretado por las vías placentarias y paraplacentarias. En 1 hora, se reemplazan 200-300 ml de líquido amniótico, y se completa, en un plazo de 3 a 5 horas. Además, el líquido amniótico es la parte más importante del sistema de defensa, previniendo efectos mecánicos, químicos e infecciosos. En el embarazo fisiológico, el líquido amniótico permanece estéril. El líquido amniótico tiene actividad antimicrobiana debido a la producción de interferón por las membranas fetales, contiene lisozima, anticuerpos contra algunos tipos de bacterias y virus e inmunoglobulinas.

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Causas de la rotura prematura de membranas

Existen varias causas para la etiología de la rotura prematura de membranas:

• infección (amnionitis, ervicitis, vaginitis por estreptococos u otra etiología);
• estiramiento excesivo del útero (polihidramnios y/o embarazo múltiple);
• pelvis estrecha;
• inserción de extensión de la cabeza;
• presentación de nalgas;
• mala posición;
• malformaciones fetales;
• cambios estructurales en los tejidos (debido al consumo insuficiente de ácido ascórbico y microelementos, en particular cobre);
• lesión.

El factor más común es infeccioso. La infección cervical ascendente y vaginal provoca la proliferación de bacterias que secretan colagenasa, lo que reduce la resistencia y elasticidad de las membranas fetales.

Se ha establecido una relación directa entre la ingesta de vitamina C y el grado de degradación del colágeno que provoca la rotura prematura de membranas. Se ha encontrado una relación con el nivel de factor similar a la insulina en las secreciones vaginales, cuyo aumento incrementa considerablemente el riesgo de rotura prematura de membranas. Con base en esto, se ha confirmado el papel del ácido ascórbico, el α-tocoferol, el retinol y el betacaroteno en la prevención de la rotura prematura de membranas. Además, se ha demostrado que la resistencia mecánica de la vejiga fetal depende del contenido de fosfolípidos tensioactivos (surfactante amniótico).

Con el inicio del parto, la actividad bactericida del líquido amniótico disminuye; puede retrasar el desarrollo de microorganismos solo de 3 a 12 horas y, posteriormente, se convierte en un caldo de cultivo para su reproducción.

Con la ruptura de las membranas fetales, la posibilidad de que microorganismos penetren en el líquido amniótico aumenta significativamente hasta el momento del parto. Si el período anhidro dura más de 6 horas, el 50% de los niños nacen infectados; si dura más de 18 horas, la contaminación del líquido amniótico aumenta drásticamente. El desarrollo de corioamnionitis y complicaciones infecciosas posparto se observa en el 10-15% de los casos, a pesar de las medidas preventivas.

La complicación más común del parto con rotura prematura de membranas es la debilidad. La debilidad primaria se observa 5,7 veces más frecuentemente que en el parto fisiológico, y la debilidad secundaria, 4 veces más frecuente. Esto se debe a la falta de aumento en la concentración de prostaglandinas tras la rotura prematura de membranas, la inhibición de la peroxidación lipídica, la insuficiencia de oxitocina y la baja producción de prostaglandinas por las células coriónicas debido a la alta producción de progesterona.

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Diagnóstico de la rotura prematura de membranas

Al examinar el cuello uterino en espejos, se detecta visualmente el líquido amniótico que fluye desde el canal cervical. Si resulta difícil establecer un diagnóstico, se examinan diferencialmente el líquido amniótico y la orina, así como el aumento de la secreción de líquido amniótico y glándulas cervicales antes del parto mediante una o más de las siguientes pruebas:

• Nitrazina. Se aplican unas gotas de líquido vaginal a una tira de papel con nitrazina. Si hay líquido amniótico, el papel se vuelve azul oscuro.
• Prueba del helecho: fenómeno de formación de un patrón de hojas de helecho (arborización). Se utiliza un hisopo de algodón para recolectar material del orificio cervical externo, se aplica una capa fina a un portaobjetos limpio y se seca al aire durante 5-7 minutos. La preparación se examina al microscopio a bajo aumento. La determinación de la cristalización en forma de hoja de helecho o de una estructura arbórea confirma la presencia de líquido amniótico. La "hoja de helecho" que se forma durante la arborización del líquido amniótico presenta más ramificaciones que durante la arborización del moco cervical. La prueba del helecho se considera más precisa que la prueba de la nitrazina.
• Citología. La detección de células de líquido amniótico en un frotis vaginal produce menos resultados falsos que la prueba de nitrazina y puede ser la más precisa para confirmar el diagnóstico.
• Determinación del pH con una tira reactiva. El líquido amniótico tiene una reacción alcalina (pH 7,0-7,5) y el contenido vaginal normalmente es ácido (pH 4,0-4,4). Se utiliza un hisopo de algodón estéril para recolectar material del orificio cervical externo y aplicarlo a una tira reactiva. Si la tira se torna azul verdosa (pH 6,5) o azul (pH 7,0), indica la presencia de líquido amniótico en el material analizado. Es posible que se obtengan resultados falsos positivos si entra en contacto con sangre, orina o antisépticos.
• Examen de frotis vaginales mediante el método de LS Zeyvang. Se aplican una o dos gotas del contenido vaginal a un portaobjetos de vidrio y se añaden una o dos gotas de una solución acuosa de eosina al 1%. A continuación, se observa en un microscopio óptico de baja magnificación. En caso de fuga de líquido amniótico, se identifican grupos de células anucleares no teñidas de la epidermis fetal entre las células epiteliales de color rosa brillante del contenido vaginal y los eritrocitos del líquido examinado, que no aceptan el colorante debido a su recubrimiento de vérnix caseosa.
• Ecografía. Si se detecta suficiente líquido amniótico, el diagnóstico de rotura prematura de membranas es dudoso. En caso de oligohidramnios y al menos una prueba positiva de líquido amniótico, se establece el diagnóstico de rotura prematura de membranas.

El parto espontáneo (sin intentos de inducción) durante el embarazo a término se presenta en el 70% de las embarazadas durante las primeras 24 horas desde el momento de la detección de la rotura de membranas, y en el 90%, durante las primeras 48 horas. En estos casos, la conducta expectante, en ausencia de manifestaciones clínicas de infección y profilaxis antibiótica oportuna, no aumenta la frecuencia de complicaciones purulentas-inflamatorias en la madre ni en el recién nacido.

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Manejo de la mujer embarazada con rotura prematura de membranas

Se requiere hospitalización en un hospital obstétrico de nivel III entre la semana 22 y la 34 de gestación. Antes de transferir a una embarazada de hospitales obstétricos de nivel I-II a instituciones de nivel III, se realiza una exploración obstétrica externa, una exploración del cuello uterino en espejos y la auscultación del latido fetal. Si se confirma la rotura prematura de membranas, es necesario iniciar la prevención del síndrome de dificultad respiratoria: se administra dexametasona por vía intramuscular a 6 mg cada 12 horas, durante un ciclo de 24 mg (A), o betametasona a 12 mg cada 24 horas, durante un ciclo de 24 mg (A).

A partir de la semana 35 de embarazo, el parto puede realizarse en instituciones de salud de nivel II, de ser necesario, llamando a un especialista de una institución de salud que brinde atención de nivel superior.

Las principales etapas del examen en un hospital durante la hospitalización:

• establecimiento de la edad gestacional;
• determinación del tiempo aproximado de rotura de membranas a partir de datos de anamnesis;
• diagnóstico de la presencia de trabajo de parto mediante métodos de examen externo;
• examen del cuello uterino con espéculos (el examen vaginal no se realiza en ausencia de trabajo de parto y contraindicaciones para la conducta expectante de la embarazada);
• confirmación del diagnóstico por métodos de laboratorio en casos dudosos;
• Ecografía con determinación del volumen de líquido amniótico;
• Examen bacterioscópico del flujo vaginal con tinción de Gram de frotis.

Manejo de la mujer embarazada con rotura prematura de membranas

Dependiendo de la edad gestacional, patología concomitante, situación obstétrica e historia obstétrico-ginecológica se selecciona una táctica de manejo individual.

En todos los casos, la paciente y su familia deben recibir información detallada sobre el estado de la embarazada y del feto, los beneficios y los posibles riesgos de uno u otro método de manejo ulterior del embarazo y obtener el consentimiento por escrito de la paciente.

Se puede optar por un tratamiento expectante (sin inducción del parto):

• en mujeres embarazadas con bajo grado de riesgo perinatal y obstétrico previsto;
• si el estado del feto es satisfactorio;
• en ausencia de signos clínicos y de laboratorio de corioamnionitis (aumento de la temperatura corporal por encima de 38 °C, olor específico del líquido amniótico, frecuencia cardíaca fetal superior a 170 latidos por 1 minuto; la presencia de dos o más síntomas proporciona bases para establecer un diagnóstico de corioamnionitis);
• en ausencia de complicaciones tras la rotura del líquido amniótico (prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de placenta y presencia de otras indicaciones de parto urgente).

Si se opta por una actitud expectante, en el hospital obstétrico se debe realizar lo siguiente:

• medir la temperatura corporal de una mujer embarazada dos veces al día;
• determinación del número de leucocitos en sangre periférica dependiendo de la evolución clínica, pero no menos de una vez al día;
• examen bacterioscópico del flujo vaginal una vez cada tres días (con recuento del número de leucocitos en el frotis);
• controlar el estado del feto mediante auscultación dos veces al día y, si es necesario, registrar CTG al menos una vez al día a partir de la semana 32 de embarazo;
• advertir a la embarazada sobre la necesidad de realizar de forma independiente una prueba de movimiento fetal y contactar al médico de turno en caso de un cambio en la actividad motora fetal (demasiado lenta o demasiado vigorosa);
• Administración profiláctica de penicilinas semisintéticas o cefalosporinas de segunda generación en dosis terapéuticas medias desde el momento de la hospitalización durante 5-7 días en ausencia de signos de infección en la embarazada.

Entre las 22 y 25 semanas de embarazo:

• El seguimiento del estado de la embarazada y del feto sin realizar un examen obstétrico interno se realiza en las condiciones de un hospital obstétrico del tercer nivel de atención médica;
• Terapia antibacteriana desde el momento de la hospitalización en el hospital obstétrico.

Entre las 26 y 34 semanas de embarazo:

• El seguimiento del estado de la embarazada y del feto sin realizar un examen obstétrico interno se realiza en las condiciones de un hospital obstétrico del tercer nivel de atención médica;
• terapia antibacteriana desde el momento de la hospitalización en el hospital obstétrico;
• Prevención del síndrome de dificultad respiratoria fetal mediante la administración intramuscular de dexametasona a dosis de 6 mg cada 12 horas (para un ciclo de 24 mg) o betametasona a dosis de 12 mg cada 24 horas (para un ciclo de 24 mg). No se realizan ciclos repetidos de prevención.

A las 35-36 semanas de embarazo:

• Son posibles las tácticas de esperar y ver o las tácticas activas;
• Si el estado de la embarazada y del feto es satisfactorio y no existen indicaciones para el parto operatorio, la observación se realiza sin examen obstétrico interno en instituciones de salud del nivel II-III de atención médica;
• La terapia antibacteriana comienza después de 18 horas del período anhidro;
• Si el parto espontáneo no se desarrolla dentro de las 24 horas, se realiza un examen obstétrico interno;
• con un cuello uterino maduro, la inducción del parto comienza por la mañana (no antes de las 6:00) con oxitocina o irostaglandinas;
• En caso de cuello uterino inmaduro, la preparación para el parto se realiza mediante la administración intravaginal de prostaglandina E2;
• Si está indicado, el parto se realiza mediante cesárea.

Entre las 37 y 42 semanas de embarazo:

• Si el parto espontáneo no se desarrolla dentro de las 24 horas, se realiza un examen obstétrico interno;
• con un cuello uterino maduro, el parto se induce por la mañana (no antes de las 6:00) con oxitocina o prostaglandina E2;
• En caso de cuello uterino inmaduro, la preparación para el parto se realiza mediante la administración intravaginal de prostaglandina E2;
• Si hay indicaciones el parto se realiza mediante cesárea.

Tácticas de manejo de mujeres embarazadas con complicaciones infecciosas

En caso de desarrollo de corioamnionitis, está indicada la interrupción del embarazo.

En el régimen de tratamiento, las cefalosporinas de la generación II-III y el metronidazol (u ornidazol) se prescriben 30 minutos antes de la administración de las cefalosporinas.

La forma del parto está determinada por la edad gestacional, el estado de la embarazada y del feto y la situación obstétrica.

En caso de parto operatorio se administra terapia antibacteriana intensiva en régimen terapéutico durante al menos 7 días.

Por lo tanto, la ruptura prematura de membranas se acompaña de una serie de complicaciones graves, lo que requiere mejorar las tácticas de manejo del parto y la protección prenatal del feto en esta patología, la prevención de enfermedades inflamatorias purulentas en la madre y el recién nacido, así como una atención especial en el manejo del período neonatal temprano.

Código CIE-10

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión (CIE-10), el código de rotura prematura de membranas es 042:

• 042.0 Ruptura prematura de membranas dentro de las 24 horas previas al inicio del parto;
• 042 1 Ruptura prematura de membranas, inicio del parto después de 24 horas de período anhidro;
• 042.2 Ruptura prematura de membranas, retraso del parto asociado a la terapia;
• 042.9 Ruptura prematura de membranas, no especificada.