Pieloectasia renal fetal

La pieloectasia renal fetal puede detectarse al evaluar el mecanismo colector renal. El problema radica en el aumento del tamaño anteroposterior de la pelvis renal debido a la acumulación de líquido urinario. Esta patología se considera un trastorno (fisiológico) independiente o un proceso concomitante con enfermedades urológicas acompañadas de trastornos urodinámicos. La pieloectasia se detecta mediante diagnóstico ecográfico. No siempre se requiere tratamiento: la necesidad de medidas terapéuticas se determina individualmente. [ 1 ]

Epidemiología

Las anomalías del tracto urinario se diagnostican en el 5% de los recién nacidos. Representan el 25% de todas las anomalías congénitas intrauterinas, y estos defectos son responsables de aproximadamente el 4% de la mortalidad infantil perinatal. El trastorno más común, detectado en la ecografía prenatal, es la pielectasia, a menudo bilateral o izquierda.

El problema se detecta mediante una ecografía entre las semanas 18 y 22 de gestación. Se presenta en aproximadamente el 2% de los casos. La pielectasia en fetos varones se detecta, en promedio, 4 veces más a menudo que en niñas, lo que se explica por las peculiaridades anatómicas del sistema urogenital masculino. La determinación definitiva del grado de agrandamiento de la pelvis renal en el feto se realiza mediante ecografía a las 32 semanas de gestación. [ 2 ]

Causas pielectasia renal fetal

La pieloectasia fisiológica en el feto suele ser transitoria y se debe a una estenosis del tracto urinario, pero a menudo se desarrolla debido a anomalías congénitas en la formación del sistema urinario. Estas pueden ser anomalías en el desarrollo de los riñones, la uretra y los uréteres. Los defectos surgen principalmente debido a anomalías genéticas, pero el problema también puede ser provocado por un estilo de vida inadecuado de la mujer embarazada: el tabaquismo y el consumo de bebidas alcohólicas son especialmente perjudiciales. Otra posible causa es el estrechamiento del lumen de la uretra con la formación de las llamadas estenosis. Este problema solo puede eliminarse quirúrgicamente.

Las causas congénitas de la formación de pielectasia renal son dinámicas y orgánicas.

Las causas dinámicas incluyen las siguientes:

• Estrechamiento (estenosis) de la abertura uretral externa;
• Estrechamiento severo del prepucio en los niños;
• Estenosis uretrales;
• Trastornos neurogénicos de la función vesical.

Posibles causas orgánicas:

• Defectos del desarrollo renal que provocan compresión del uréter;
• Defectos del desarrollo en las paredes del sistema urinario superior;
• Defectos del desarrollo del uréter;
• Defectos en la red sanguínea que irriga el sistema urinario superior.

La pieloectasia renal fetal se forma bajo la influencia de diversas anomalías del desarrollo y factores genéticos. Los siguientes factores de riesgo pueden influir en la aparición del problema:

• Ecología desfavorable, aumento de la radiación de fondo;
• Estrechamiento de los conductos urinarios;
• Predisposición hereditaria, enfermedades inflamatorias, preeclampsia, pielectasia en la futura madre;
• Defectos del desarrollo en cualquier parte del sistema genitourinario;
• Una válvula uretral incompleta;
• Ureteral blockage.

Pieloectasia fetal en ambos lados, patología bilateral, es relativamente rara y en muchos casos desaparece después de la primera micción del bebé.

El trastorno intrauterino es provocado por los siguientes factores:

• El uretrocele es una salida anormal de orina debido a un bloqueo (estenosis) de la entrada del uréter a la vejiga;
• Ectopia: inserción defectuosa del uréter no en la vejiga, sino en el vestíbulo vaginal (lo que forma pielectasia en un feto niña), la glándula prostática, el canal seminal o las vesículas seminales (en los niños);
• El megauréter es un uréter anormalmente dilatado que impide que se vacíe normalmente;
• Hidronefrosis: agrandamiento progresivo de la pelvis y las copas renales, que provoca un flujo urinario deficiente.

Patogenesia

El término "pieloectasia" deriva de las palabras griegas "pyelos", "pelvis", y "ectasia", "agrandamiento". En ocasiones, no solo la pelvis, sino también los cálices están dilatados: en este caso, hablamos de pielocalicectasia o alteración hidronefrótica. Si la pelvis y el uréter están dilatados, hablamos de ureteropieloectasia o megouréter.

La pelvis se dilata debido al aumento de la presión urinaria intrarrenal debido a una obstrucción en la vía urinaria. El problema puede deberse a un reflujo vesical, un estrechamiento de las vías urinarias por debajo de la pelvis o un aumento de la presión uretral.

En muchos niños, el uréter se estrecha en la zona donde la pelvis se une al uréter, o donde este se une a la vejiga. Esto también puede deberse a un desarrollo insuficiente del órgano o a la compresión del uréter por adherencias, neoplasias, vasos sanguíneos, etc. Con menos frecuencia, la causa es una válvula formada en la zona de la unión pélvico-ureteral.

La causa subyacente más común de la pielectasia se considera el reflujo ureteroureteral. En esencia, el desarrollo de dicho reflujo normalmente se previene mediante el sistema valvular, presente en la zona de entrada del uréter a la vejiga. En caso de reflujo, este sistema no funciona, por lo que la orina, durante la contracción vesical, se dirige hacia arriba en lugar de hacia abajo.

Es importante tener en cuenta que la pielectasia no es una patología independiente, sino solo una manifestación indirecta de un flujo de orina deficiente desde la pelvis debido a algún defecto en la estructura, proceso infeccioso, movimiento de reflujo de orina, etc.

Durante el período intrauterino y en los periodos de crecimiento intenso, es importante monitorear los cambios en el tamaño de la pelvis renal. La frecuencia de dicho monitoreo depende de cada caso específico y la determina individualmente el especialista.

Dado que los riñones son órganos pares, la pielectasia puede ser unilateral o bilateral (afectando a uno o ambos riñones). La patología puede ser resultado de un proceso infeccioso en las vías urinarias o provocar el desarrollo de una enfermedad inflamatoria.

En recién nacidos con inmadurez general (p. ej., prematuridad), la dilatación pélvica suele desaparecer por sí sola a medida que maduran los órganos y sistemas. En estas situaciones, el término pielectasia suele sustituirse por «atonía pélvica» o «hipotonía».

Cualquier caso de dilatación pélvica requiere un seguimiento regular y obligatorio por parte de un nefrólogo y un ecografista, aunque en la mayoría de los niños el problema es transitorio y desaparece con el tiempo. [ 3 ]

Síntomas pielectasia renal fetal

En muchos casos, la pieloectasia renal cursa de forma asintomática. Sin embargo, esto no siempre ocurre. Aproximadamente uno de cada dos niños presenta dolor intenso, localizado en la región lumbar, en la proyección del riñón afectada. Con la dilatación bilateral de la pelvis renal, el dolor es similar a un herpes zóster.

En ocasiones, la pielectasia puede causar un cólico renal. Esta afección es muy dolorosa y se acompaña de un síndrome de dolor intenso, que puede llegar hasta el shock doloroso. La evolución de este tipo de cólico es especialmente desfavorable en lactantes, por lo que requiere un diagnóstico diferencial urgente con litiasis urinaria y pielonefritis.

Otro síntoma común es la disfunción urinaria, más comúnmente polaquiuria (falta de deseo de orinar). La orina no sale en chorro, sino que gotea o no sale en absoluto. Otros síntomas de pielectasia, aunque relativamente raros, incluyen dolor al orinar, lagrimeo y ardor.

Los recién nacidos pueden presentar síntomas tempranos como fiebre y letargo general, consecuencia de una intoxicación general del organismo. Esta sintomatología suele indicar un trastorno bilateral.

Dado que los riñones intervienen en la regulación de la presión arterial en las arterias, es posible que se produzca un aumento significativo de la presión arterial en la pielectasia. La causa de este fenómeno es un trastorno de la filtración glomerular.

En etapas posteriores pueden aparecer signos de función renal insuficiente.

En general, la sintomatología en la mayoría de los casos está ausente o se presenta con uno o dos síntomas. Por lo tanto, siempre se utiliza un examen objetivo y completo para diagnosticar correctamente la pieloectasia renal. [ 4 ]

Complicaciones y consecuencias

Casi cualquier patología puede causar complicaciones, y la pielectasia renal no es la excepción. Las complicaciones pueden estar asociadas con el deterioro de la función orgánica, el desarrollo de reacciones inflamatorias o procesos atróficos tisulares, y la formación de esclerosis renal.

• Insuficiencia renal: trastorno agudo o gradualmente creciente de la filtración y la capacidad secretora-excretora de los riñones. La patología se manifiesta con una alteración del equilibrio hidroelectrolítico, un aumento de la intoxicación y la consiguiente disfunción de los órganos internos.
• La pielonefritis es una infección e inflamación inespecífica que se caracteriza por la afectación simultánea o secuencial del parénquima pélvico y renal.
• Los procesos atróficos en el parénquima renal son una reducción del tamaño del tejido afectado con deterioro o cese de la función del órgano.
• La nefroesclerosis es una patología renal secundaria, cuya esencia radica en la reducción del tamaño del órgano y la sustitución gradual de las estructuras por tejido fibroso. El proceso se debe a la muerte gradual de las nefronas.

Diagnostico pielectasia renal fetal

La pieloectasia renal fetal es diagnosticada por un ginecólogo-obstetra durante las pruebas de detección de rutina durante el embarazo. Tras el nacimiento del bebé, se realizan pruebas diagnósticas repetidas para determinar la causa de la dilatación pélvica y la presencia de trastornos funcionales renales. En muchos casos, se adopta una actitud expectante, repitiéndose la ecografía aproximadamente cada dos meses. Si los resultados de esta observación muestran un empeoramiento de la afección, se prescriben pruebas diagnósticas adicionales para determinar la etiología de la enfermedad. [ 5 ]

Para evaluar la funcionalidad renal en un recién nacido, se prescriben estas pruebas de laboratorio:

• Análisis de orina;
• Análisis de Zimnitzky;
• Análisis de Nechiporenko;
• Prueba de Rehberg;
• Prueba de Addis-Kakowski;
• Ionograma de sangre;
• Química sanguínea (creatinina, urea).

Estas pruebas ayudarán al médico a comprender en qué medida está alterada la función renal o a demostrar que los órganos continúan funcionando normalmente a pesar de la pieloectasia.

Si el diagnóstico de laboratorio revela un proceso inflamatorio, se prescribe adicionalmente un cultivo bacteriológico de orina para identificar el agente causal.

El diagnóstico instrumental en este trastorno se considera el más informativo y ayuda a identificar con claridad la causa del agrandamiento patológico de la pelvis y las copas renales. Mediante métodos instrumentales, los especialistas determinan el tamaño, la ubicación y la forma de los riñones, así como la gravedad de la pielectasia. Durante una ecografía, se determina el tamaño de la pelvis izquierda y derecha al menos dos veces.

El diagnóstico ecográfico obligatorio se realiza según lo prescrito en la segunda mitad del período gestacional, entre las semanas 17 y 22, para identificar posibles anomalías en el desarrollo del feto. La pielectasia fetal se detecta mediante ecografía si el tamaño de la pelvis renal excede lo normal.

• En el segundo trimestre, de 4 a 5 milímetros;
• En el tercer trimestre, 7 milímetros.

Una pequeña desviación de 1 mm se considera una pielectasia moderada, que probablemente desaparecerá en el futuro. Sin embargo, un aumento de tamaño superior a 10 mm es un trastorno grave que requiere consulta médica inmediata. [ 6 ]

Diagnóstico diferencial

En caso de pieloectasia moderada, el recién nacido se somete a ecografías regulares cada 2-3 meses. Si se presenta una infección urinaria o la dilatación pélvica progresa, se realiza un diagnóstico urológico completo, que incluye procedimientos radiológicos como cistografía, urografía excretora y estudio renal con radioisótopos. Estas medidas ayudan a realizar el diagnóstico diferencial y a determinar el diagnóstico correcto, para determinar el grado y la causa del trastorno del flujo urinario, justificar y prescribir el tratamiento.

La pielectasia es un diagnóstico incompleto. Es importante reconocer la causa de la dilatación pélvica renal, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico diferencial. A continuación, se presentan algunos ejemplos de patologías que requieren especial atención médica para su confirmación o exclusión:

• Hidronefrosis debida a una obstrucción en la transición de la pelvis al uréter.
• Reflujo uretero-ureteral, que es un reflujo de líquido urinario desde la vejiga al riñón.
• Megauréter, caracterizado por un uréter muy dilatado.
• Válvulas uretrales posteriores en niños.
• Ectopia ureteral, en la cual el uréter no fluye hacia la vejiga, sino hacia la vagina en las niñas o hacia la uretra en los niños.
• Ureterocele, acompañado de distensión del uréter en la zona donde ingresa a la vejiga y estrechamiento en la zona del orificio de salida.

Se hace una diferenciación adicional con pielonefritis y urolitiasis. [ 7 ]

Tratamiento pielectasia renal fetal

Los médicos no tienen un esquema único y universal de tratamiento de la pielectasia: las tácticas dependen de las características del agrandamiento y de la dinámica del proceso, así como de la causa diagnosticada o sospechada del trastorno.

Por ejemplo, en casos de disfunción e insuficiencia renal grave, podría requerirse una intervención quirúrgica para eliminar la obstrucción del flujo urinario. En tales situaciones, una actitud expectante puede causar daños irreparables al cuerpo del niño.

Si no se observa una expansión importante ni deterioro visible de la función renal, ni se observan efectos adversos (según los resultados de la ecografía y las pruebas de laboratorio), lo óptimo es aplicar observación y terapia conservadora. Esta consiste en procedimientos fisioterapéuticos, toma de remedios herbales y ecografía de control.

Si la pielectasia en un bebé no presenta síntomas, las principales recomendaciones incluyen ecografías regulares, una nutrición adecuada (sin sobrecargar los riñones) y la prevención de procesos inflamatorios en el aparato genitourinario. Si el problema comienza a progresar, se recetan medicamentos adicionales que facilitan la salida de orina y detienen la inflamación.

Se pueden utilizar estos medicamentos para eliminar la infección y la respuesta inflamatoria:

• Antibióticos de amplio espectro con actividad antibacteriana;
• Uroséptico;
• Inmunomoduladores;
• Preparaciones multivitamínicas;
• Litolíticos (medicamentos que evitan la formación y sedimentación de cristales).

La intervención quirúrgica puede corregir el defecto y eliminar el reflujo uretral. La cirugía suele realizarse mediante métodos endoscópicos, evitando la cirugía abierta, utilizando miniinstrumentos que se insertan a través de la uretra. [ 8 ]

Se pueden utilizar las siguientes prácticas quirúrgicas:

• Cirugía plástica del segmento ureteropélvico y escisión de la vaina pélvica distendida con reinserción ureteral en el riñón, bouching, dilatación con balón y endotomía con tratamiento láser o electrocorriente;
• Intervención paliativa y normalización del flujo urinario en proceso inflamatorio agudo con epicistostomía, nefrostomía, colocación de catéter stent;
• Extirpación de un proceso tumoral que deteriora la urodinámica;
• Nefrectomía por disfunción renal y destrucción del tejido renal (los niños se someten a cirugía sólo si más del 90% del tejido renal está afectado).

En caso de dilatación moderada de la pelvis puede ser recomendable tomar una decocción de hierbas diuréticas y urosepticas a base de hierbas.

Prevención

Las medidas preventivas para prevenir el desarrollo de pielectasia renal fetal incluyen:

• Derivación oportuna al médico y tratamiento de diversos trastornos del aparato genitourinario;
• Normalizar el régimen de bebida;
• Cumplimiento de todas las recomendaciones para un estilo de vida saludable, evitando malos hábitos durante el embarazo.

El nacimiento de un hijo es un acontecimiento maravilloso, pero es importante prepararse incluso antes de la concepción. Para prevenir el desarrollo de anomalías congénitas, como la pielectasia renal fetal, las mujeres deben seguir estas recomendaciones:

• Desinfectar focos infecciosos crónicos, como amigdalitis, pielonefritis, sinusitis, etc. Durante la gestación, estas enfermedades suelen agravarse, lo que puede afectar negativamente a la formación del organismo del futuro bebé.
• Además, se deben examinar ciertas patologías infecciosas, como infecciones por herpesvirus y citomegalovirus, clamidia, ureaplasmosis y toxoplasmosis. Muchos patógenos contribuyen al desarrollo de defectos congénitos en el feto. Si se detecta una infección de este tipo, es necesario iniciar el tratamiento adecuado.
• Erradica todos los malos hábitos, evita las bebidas alcohólicas durante todo el proceso de porte.
• Corregir anomalías hormonales, si se detectaron durante la preparación para el embarazo.
• Consuma una dieta completa y equilibrada, con especial atención a los alimentos ricos en ácido fólico (tomate, hígado, frijoles, espinacas). Si es necesario, el médico puede recetarle multivitamínicos adicionales.

La preparación para el embarazo debe realizarse al menos unos meses antes de la concepción deseada.

Pronóstico

En la mayoría de los niños, la pielectasia moderada desaparece espontáneamente debido a la maduración del aparato urinario, y en particular de los riñones, tras el nacimiento. Solo en unos pocos casos se requieren medidas terapéuticas.

En general, el pronóstico depende de la gravedad y la causa subyacente del trastorno. Los niños con pielectasia moderada a moderada deben ser monitoreados regularmente y tratados según sea necesario. En tales situaciones, es muy probable que se deba esperar a que se elimine o reduzca significativamente la gravedad del defecto.

Hoy en día, ningún especialista puede predecir con certeza el comportamiento y el pronóstico de la pielectasia fetal renal. La necesidad y la completitud del tratamiento se deciden solo tras el nacimiento del bebé, así como durante la observación y el diagnóstico. En caso de agrandamiento severo de la pelvis y agravamiento gradual de la patología, asociado con un deterioro de la función orgánica, se puede recomendar la intervención quirúrgica.

Lista de libros y estudios autorizados relacionados con el estudio de la pielectasia renal fetal

1. Urología Pediátrica: Complicaciones Quirúrgicas y Manejo - por Ciro Esposito y Alaa El-Ghoneimi (Año: 2008)
2. Urología pediátrica: evidencia para el manejo óptimo del paciente, por John G. Gearhart (año 2013)
3. Urología Clínica Pediátrica - por John P. Gearhart y Richard C. Rink (Año: 2006)
4. Urología pediátrica - por Douglas Canning, M. Chad Wallis (Año: 2010)
5. "Urografía Clínica" - por Arthur C. Baert (Año: 2013)
6. "Urología en la infancia" - por Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Año: 2008)
7. "Urología: Urología pediátrica" por John G. Gearhart y Richard C. Rink (año: 2001)
8. Atlas de Cirugía Urológica Pediátrica - por Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Año: 2011)
9. "Urología Robótica Pediátrica" - por Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Año: 2017)
10. Urología pediátrica: Urología clínica actual - por Stephen A. Zderic (año: 2010)

Literatura

Volodin, NN Neonatología / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. et al. / Editado por NN Volodin - Moscú: GEOTAR-Media, 2009.