Pieloectasia fetal de los riñones.

Se puede detectar pieloectasia renal fetal cuando se evalúa el mecanismo renal de recolección. El problema es un aumento en el tamaño anteroposterior de la pelvis renal debido a la acumulación de líquido urinario. Se habla de esta patología como un trastorno independiente (fisiológico), o un proceso concomitante en el contexto de las enfermedades urológicas acompañadas de trastornos urodinámicos. La pieloectasia se detecta en el curso del diagnóstico ultrasónico. El tratamiento no siempre se requiere: la necesidad de medidas terapéuticas se determina individualmente. [1]

Epidemiología

Las anomalías del tracto urinario se diagnostican en el 5% de los recién nacidos. Representan el 25% de todas las anomalías congénitas intrauterinas, y tales defectos representan aproximadamente el 4% de la mortalidad infantil perinatal. El trastorno más común, que se detecta en la etapa de ultrasonido prenatal, es la pielectasia, a menudo bilateral o del lado izquierdo.

El problema se detecta durante un escaneo de ultrasonido entre la semana 18 y 22 de gestación. Ocurre en aproximadamente el 2% de los casos. La pieloectasia en un niño feto se detecta en promedio 4 veces más a menudo que en las niñas, lo que puede explicarse por las peculiaridades de la anatomía del sistema urogenital masculino. La determinación final del grado de agrandamiento de la pelvis renal en el feto se lleva a cabo mediante el examen de ultrasonido a las 32 semanas del período gestacional. [2]

Causas Pieloectasia fetal de los riñones

La pieloectasia fisiológica en el feto a menudo es transitoria y se debe a la estenosis del tracto urinario, pero a menudo la patología se desarrolla debido a anomalías congénitas en la formación del sistema urinario. Esto puede ser anormalidades en el desarrollo de los riñones, uretra, uréteres. Los defectos surgen principalmente debido a anormalidades genéticas, pero el problema también puede ser provocado por el estilo de vida incorrecto de una mujer embarazada: un papel especial desfavorable se desempeña fumar, beber bebidas alcohólicas, etc. Otra posible causa es el estrechamiento de la lúmina de la uretra con la formación de las estricturas de los casados. Tal problema solo puede ser eliminado quirúrgicamente.

Las causas congénitas de la formación de pieloectasia renal vienen en dinámica y orgánica.

Las causas dinámicas incluyen lo siguiente:

• Estrechamiento (estenosis) de la apertura uretral externa;
• Estrechamiento severo del prepucio en los niños;
• Estenosis uretral;
• Trastornos neurogénicos de la función de la vejiga.

Posibles causas orgánicas:

• Defectos de desarrollo renal que causan compresión del uréter;
• Defectos de desarrollo en las paredes del sistema urinario superior;
• Defectos de desarrollo en el uréter;
• Defectos en la red de sangre que suministra el sistema urinario superior.

La pieloectasia renal fetal se forma bajo la influencia de diversas anomalías del desarrollo y factores genéticos. Tales factores de riesgo pueden desempeñar un papel en la ocurrencia del problema:

• Ecología desfavorable, aumento de los antecedentes de radiación;
• Estrechamiento de los conductos urinarios;
• Predisposición hereditaria, enfermedades inflamatorias, preeclampsia, pieloectasia en la futura madre;
• Defectos del desarrollo en cualquier parte del sistema genitourinario;
• Una válvula uretral incompleta;
• Bloqueo ureteral.

La pieloectasia fetal en ambos lados, la patología bilateral es relativamente rara y, en muchos casos, desaparece después de la primera micción del bebé.

El trastorno intrauterino es provocado por los siguientes factores:

• El uretrocele es una salida de orina anormal debido a un bloqueo (estenosis) de la entrada del uréter a la vejiga;
• Ectopia: inserción defectuosa del uréter no en la vejiga, sino en el vestíbulo vaginal (formando así pieloectasia en un feto de niña), glándula prostática, canal seminal o vesículas seminales (en niños);
• Megaloureter es un uréter anormalmente dilatado que evita que se vacíe normalmente;
• Hidronefrosis: agrandamiento progresivo de la pelvis y tazas renales, lo que lleva a una salida urinaria deteriorada.

Patogenesia

El término "pieloectasis" se deriva de las palabras griegas "pielos", "pelvis" y "ectasia", "agrandamiento". A veces, no solo la pelvis, sino también los cálizos se dilatan: en tal caso, estamos hablando de pielocalicectasia o cambio hidronfrótico. Si la pelvis y el uréter están dilatados, entonces hablamos de ureteropeloectasia o megoureter.

La pelvis se dilata debido al aumento de la presión de la orina intrarrenal debido a una obstrucción en la vía de flujo de orina. El problema puede deberse al flujo de retorno de la vejiga, al estrechamiento del tracto urinario debajo de la pelvis o al aumento de la presión uretral.

En muchos niños, el uréter se estrecha en el área donde la pelvis entra al uréter, o donde el uréter entra en la vejiga. También puede deberse al subdesarrollo del órgano, o la compresión del uréter mediante adherencias, neoplasia, vaso, etc. Una válvula formada en el área de la unión pélvica-uretérica es algo menos frecuente el "culpable".

La causa subyacente más común de pieloectasia se considera un reflujo uretero-ureteral. La esencia es que normalmente el desarrollo de dicho reflujo es evitado por el sistema de válvulas, que está presente en el área de la entrada del uréter a la vejiga. En el caso del reflujo, este sistema no funciona, por lo que la orina en el proceso de contracción de la vejiga se dirige hacia arriba en lugar de hacia abajo.

Es importante darse cuenta de que la pieloectasia no es una patología independiente, sino solo una manifestación indirecta del flujo de orina deteriorado de la pelvis debido a algún defecto en la estructura, el proceso infeccioso, el movimiento de reflujo de la orina, etc.

Durante el período intrauterino y durante los períodos de crecimiento intenso, es importante monitorear los cambios en el tamaño de la pelvis renal. La frecuencia de dicho monitoreo depende de cada caso específico y el especialista determina individualmente.

Dado que los riñones son órganos emparejados, la pieloectasia puede ser unilateral o bilateral (afectando uno o ambos riñones). La patología puede ser el resultado de un proceso infeccioso en el tracto urinario, o puede provocar el desarrollo de la enfermedad inflamatoria misma.

En los recién nacidos con inmadurez general (por ejemplo, prematuridad), la dilatación pélvica a menudo desaparece por sí sola a medida que los órganos y los sistemas maduran. En tales situaciones, el término pieloectasia a menudo se reemplaza por "atonía pélvica" o "hipotonía".

Cualquier caso de dilatación pélvica requiere un monitoreo regular y obligatorio por parte de un nefrólogo y técnico de ultrasonido, aunque en la mayoría de los niños el problema es transitorio y desaparece con el tiempo. [3]

Síntomas Pieloectasia fetal de los riñones

En muchos casos, la pieloectasia renal tiene un curso asintomático. Pero esto no siempre sucede. Sobre cada segundo niño tiene dolor: intenso, localizado en la región lumbar, en la proyección del riñón en el que existe una violación. Con la dilatación bilateral de la pelvis renal, el dolor tiene un carácter de estiramiento.

A veces, la pieloectasia puede causar un ataque de cólico renal. Esta es una condición muy dolorosa que se acompaña de un síndrome de dolor severo, hasta el desarrollo de un shock doloroso. Se observa un curso especialmente desfavorable de dicho ataque en los bebés, requiere un diagnóstico diferencial urgente con urolitiasis y pielonefritis.

Otro síntoma común es la disfunción urinaria, más comúnmente la pollakiuria (impulsos ineficaces de orinar). El líquido urinario no sale en una corriente, sino que gotea o no sale en absoluto. Los síntomas adicionales pero relativamente raros de la pieloectasia incluyen dolor durante la micción, el desgarro y la quema.

Los bebés recién nacidos pueden mostrar signos tempranos como fiebre y letargo general, lo cual es una consecuencia de la intoxicación general del cuerpo. A menudo, tal sintomatología indica un trastorno bilateral.

Dado que los riñones están involucrados en la regulación de la presión arterial en las arterias, es posible un aumento significativo en la presión arterial en la pieloectasia. La causa de este fenómeno es un trastorno de la filtración glomerular.

En etapas posteriores, se pueden desarrollar signos de función renal insuficiente.

En general, la sintomatología en la mayoría de los casos está ausente o presenta por uno o dos síntomas. Por lo tanto, un examen integral objetivo siempre se usa para diagnosticar correctamente la pielectasia renal. [4]

Complicaciones y consecuencias

Casi cualquier patología es capaz de causar el desarrollo de complicaciones, y la pieloectasia renal no es una excepción. Las complicaciones pueden estar asociadas con el deterioro de la función del órgano, el desarrollo de reacciones inflamatorias o procesos atróficos de tejido, formación de esclerosis renal:

• Insuficiencia renal: un trastorno agudo o gradualmente que aumenta de la filtración y la capacidad de los riñones secretores-excretores. La patología procede con una violación del equilibrio de electrolitos de agua, aumentando la intoxicación y la disfunción posterior de los órganos internos.
• La pielonefritis es una infección e inflamación inespecíficas caracterizadas por la afectación simultánea o secuencial del parénquima pélvico y renal.
• Los procesos atróficos en el parénquima renal son una reducción en el tamaño del tejido afectado con deterioro o interrupción de la función órgana.
• La nefrosclerosis es una patología renal secundaria, cuya esencia radica en la reducción del tamaño del órgano y el reemplazo gradual de estructuras con tejido fibroso. El proceso es causado por la muerte gradual de las nefronas.

Diagnostico Pieloectasia fetal de los riñones

La pieloectasia renal fetal es diagnosticada por un obstetra-ginecólogo durante la detección de rutina durante el embarazo. Después de que nace el bebé, se realizan medidas de diagnóstico repetidas para determinar la causa de la dilatación pélvica y la presencia de trastornos funcionales de los riñones. En muchos casos, se utiliza un enfoque de esperar y ver, la ecografía se repite aproximadamente cada dos meses. Si los resultados de esta observación muestran un empeoramiento de la afección, entonces se prescribe diagnósticos adicionales para especificar la etiología de la enfermedad. [5]

Para evaluar la funcionalidad renal en un bebé recién nacido, se prescriben estas pruebas de laboratorio:

• Análisis de orina;
• Análisis de Zimnitzky;
• Análisis de Nechiporenko;
• Prueba de Rehberg;
• Prueba de addis-kakowski;
• Ionograma sanguíneo;
• Química de sangre (creatinina, urea).

Estas pruebas ayudarán al médico a comprender cuánta función renal se ve afectada o demostrará que los órganos continúan funcionando normalmente a pesar de la pieloectasia.

Si el diagnóstico de laboratorio revela un proceso inflamatorio, entonces prescribe adicionalmente un cultivo bacteriológico de orina para identificar el agente causal.

El diagnóstico instrumental en este trastorno se considera el más informativo y ayuda a identificar claramente la causa de la pelvis patológicamente agrandada y las tazas renales. Con la ayuda de métodos instrumentales, los especialistas determinan el tamaño, la ubicación, la forma de los riñones y la gravedad de la pieloectasia. Al realizar un examen de ultrasonido, el tamaño de la pelvis izquierda y derecha se determina al menos dos veces.

El diagnóstico de ultrasonido obligatorio se lleva a cabo en el orden prescrito en la segunda mitad del período gestacional, de 17 a 22 semanas, para identificar posibles anormalidades en el desarrollo del futuro bebé. La pieloectasia fetal en ultrasonido se determina si el tamaño de la pelvis renal excede la norma:

• En el segundo trimestre, de 4 a 5 milímetros;
• En el tercer trimestre, 7 milímetros.

Una pequeña desviación dentro de 1 mm es una pieloectasia moderada, que es muy probable que desaparezca en el futuro. Pero el tamaño de la ampliación de más de 10 mm es un trastorno grave que requiere una consulta médica inmediata. [6]

Diagnóstico diferencial

En el caso de la pieloectasia moderada, el bebé recién nacido sufre exámenes de ultrasonido regulares cada 2-3 meses. Si una infección urinaria se une, o progresa la dilatación pélvica, entonces se realiza un diagnóstico urológico completo, incluidos procedimientos radiológicos como cistografía, urografía excretora, estudio renal de radioisótopos. Dichas medidas ayudan a llevar a cabo un diagnóstico diferencial y determinar el diagnóstico correcto: para determinar el grado y la causa del trastorno del flujo urinario, justificar y prescribir la terapia.

La pieloectasia es un diagnóstico incompleto. Es importante reconocer la causa de la dilatación pélvica renal, para la cual un diagnóstico diferencial es obligatorio. Aquí hay algunos ejemplos de patologías que requieren atención especial del médico en términos de confirmación o exclusión:

• Hidronefrosis debido a una obstrucción en la transición de la pelvis al uréter.
• Reflujo uretero-ureteral, que es un flujo de fluido urinario desde la vejiga hasta el riñón.
• Megaureter, caracterizado por un uréter claramente dilatado.
• Válvulas uretrales posteriores en niños.
• Ectopía ureteral, en la que el uréter no fluye hacia la vejiga sino en la vagina en las niñas o en la uretra en los niños.
• Ureterocele, acompañado de hinchazón del uréter en el área donde ingresa a la vejiga, y se estrecha en el área del orificio de salida.

Se realiza una diferenciación adicional con pielonefritis y urolitiasis. [7]

Tratamiento Pieloectasia fetal de los riñones

Los médicos no tienen un esquema de tratamiento único y universal de la pielectasia: las tácticas dependen de las características del agrandamiento y de la dinámica del proceso, así como de la causa diagnosticada o sospechosa del trastorno.

Por ejemplo, en casos de disfunción y discapacidad renal severa, se puede requerir intervención quirúrgica para eliminar la obstrucción al flujo de orina. En tales situaciones, un enfoque de esperar y ver puede causar un daño irreparable al cuerpo del niño.

Si no hay una expansión fuerte y un deterioro visible de la función renal, no hay dinámica negativa (según los resultados de las pruebas de ultrasonido y laboratorio), entonces es óptimo aplicar la observación y la terapia conservadora. Consiste en procedimientos fisioterapéuticos, tomando remedios herbales, control de ultrasonido.

Si la pieloectasia en un bebé funciona sin síntomas, entre las principales recomendaciones será el monitoreo de ultrasonido regular, la nutrición adecuada (sin estrés en los riñones) y la prevención de procesos inflamatorios en el aparato urogenital. Si el problema comienza a progresar, entonces también recetó medicamentos que facilitan la salida de la orina y detienen la reacción inflamatoria.

Dichos medicamentos pueden usarse para eliminar la infección y la respuesta inflamatoria:

• Antibióticos de amplio espectro con actividad antibacteriana;
• Ioséptico;
• Inmunomoduladores;
• Preparaciones multivitaminas;
• Litolítico (medicamentos que evitan que los cristales se formen y se asenten).

La intervención quirúrgica puede corregir el defecto y eliminar el reflujo uretral. La cirugía a menudo se realiza utilizando métodos endoscópicos, evitando la intervención abierta, utilizando mini-instrumentos que se insertan a través de la uretra. [8]

Se pueden utilizar las siguientes prácticas quirúrgicas:

• Cirugía plástica del segmento uretero-pélvico y la escisión de la vaina pélvica distendida con reinserción ureteral en el riñón, el bouching, la dilatación del globo y la endotomía con el tratamiento con láser o electrocurrente;
• Intervención paliativa y normalización del flujo de salida urinaria en el proceso inflamatorio agudo con epicestostomía, nefrostomía, colocación del catéter de stent;
• Eliminación de un proceso tumoral que perjudica la urodinámica;
• Nefrectomía para disfunción renal y destrucción del tejido renal (los niños se someten a cirugía solo si se ve afectado más del 90% del tejido renal).

En caso de dilatación moderada de la pelvis, se puede recomendar tomar una decocción de hierbas diuréticas y iosépticos herbales.

Prevención

Las medidas preventivas para evitar el desarrollo de la pielectasia renal fetal incluyen:

• Referencia oportuna a los médicos y el tratamiento de varios trastornos del aparato genitourinario;
• Normalización del régimen de bebida;
• Cumplimiento de todas las recomendaciones para un estilo de vida saludable, evitando los malos hábitos durante el embarazo.

El nacimiento de un niño es un evento maravilloso, pero es importante prepararse para él incluso antes de la concepción. Para prevenir el desarrollo de anormalidades congénitas, incluida la pieloectasia renal fetal, las mujeres deben seguir estas recomendaciones:

• Desinfectación de focos infecciosos crónicos, incluida la amigdalitis, la pielonefritis, la sinusitis, etc. Durante la gestación, tales enfermedades a menudo se agravan, lo que puede afectar negativamente la formación del cuerpo del futuro bebé.
• Además, examine ciertas patologías infecciosas, como la infección por herpesvirus y citomegalovirus, clamidia, ureplasmosis, toxoplasmosis. Muchos patógenos se convierten en factores en el desarrollo de defectos de nacimiento en el feto. Si se detecta dicha infección, es necesario someterse a un curso de tratamiento apropiado.
• Erradican todos los hábitos malos, evite las bebidas alcohólicas durante todo el proceso de transporte.
• Las anormalidades hormonales correctas, si alguna, se detectaron en preparación para el embarazo.
• Coma una dieta completa y equilibrada, prestando especial atención a los alimentos ricos en ácido fólico (tomates, hígado, frijoles, espinacas). Si es necesario, el médico puede recetar preparaciones adicionales de multivitamina.

La preparación para el embarazo debe hacerse al menos unos meses antes de la concepción prevista.

Pronóstico

En la mayoría de los niños, la pieloectasia moderada desaparece por sí sola debido a la maduración del aparato urinario y, en particular, los riñones después del nacimiento. Solo en algunos casos todavía hay una necesidad de medidas terapéuticas.

En general, el pronóstico depende de la gravedad y la causa subyacente del trastorno. Los niños con pieloectasia moderada a moderada deben ser monitoreados y tratados regularmente según sea necesario. En tales situaciones, hay muchas posibilidades de esperar la eliminación o una reducción significativa en la gravedad del defecto.

Hoy, ningún especialista puede predecir con confianza el comportamiento y el resultado de la pielectasia fetal de los riñones. La cuestión de la necesidad e integridad del tratamiento se decide solo después de la llegada del bebé al mundo, así como en el proceso de observación y diagnóstico adicionales. En caso de agrandamiento severo de la pelvis y la agravación gradual de la patología, asociada con el deterioro del estado funcional de los órganos, se puede recomendar la intervención quirúrgica.

Lista de libros y estudios autorizados relacionados con el estudio de la pieloectasia renal fetal

1. "Urología pediátrica: complicaciones y gestión quirúrgica" - por Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Año: 2008)
2. "Urología pediátrica: evidencia para el manejo óptimo del paciente" - por John G. Gearhart (Año: 2013)
3. "Urología pediátrica clínica" - por John P. Gearhart, Richard C. Rink (año: 2006)
4. "Urología pediátrica" - Por Douglas Canning, M. Chad Wallis (año: 2010)
5. "Urografía clínica" - por Arthur C. Baert (Año: 2013)
6. "Urología en la infancia" - por Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (año: 2008)
7. "Urología: urología pediátrica" de John G. Gearhart, Richard C. Rink (Año: 2001)
8. "Atlas de cirugía urológica pediátrica" - por Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Año: 2011)
9. "Urología robótica pediátrica" - por Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Año: 2017)
10. "Urología pediátrica: urología clínica actual" - por Stephen A. Zderic (año: 2010)

Literatura

Volodin, N. N. Neonatology / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. et al. / Editado por N. N. Volodin - Moscú: Geotar-Media, 2009.