Pieloectasia fetal de los riñones.

La pieloectasia renal fetal puede detectarse cuando se evalúa el mecanismo colector renal. El problema es un aumento del tamaño anteroposterior de la pelvis renal debido a la acumulación de líquido urinario. Se habla de esta patología como un trastorno independiente (fisiológico) o un proceso concomitante en el contexto de enfermedades urológicas acompañadas de trastornos urodinámicos. La pieloectasia se detecta durante el diagnóstico ultrasónico. No siempre se requiere tratamiento: la necesidad de medidas terapéuticas se determina individualmente.[1]

Epidemiología

Las anomalías del tracto urinario se diagnostican en el 5% de los recién nacidos. Representan el 25% de todas las anomalías congénitas intrauterinas y dichos defectos representan aproximadamente el 4% de la mortalidad infantil perinatal. El trastorno más común que se detecta en la etapa de ecografía prenatal es la pieloectasia, a menudo bilateral o del lado izquierdo.

El problema se detecta durante una ecografía entre las semanas 18 y 22 de gestación. Ocurre en aproximadamente el 2% de los casos. La pieloectasia en un feto varón se detecta en promedio 4 veces más a menudo que en las niñas, lo que puede explicarse por las peculiaridades de la anatomía del sistema genitourinario masculino. La determinación final del grado de agrandamiento de la pelvis renal en el feto se realiza mediante ecografía a las 32 semanas del período gestacional.[2]

Causas Pieloectasia fetal de los riñones

La pieloectasia fisiológica en el feto suele ser transitoria y se debe a la estenosis del tracto urinario, pero a menudo la patología se desarrolla debido a anomalías congénitas en la formación del sistema urinario. Pueden ser anomalías en el desarrollo de los riñones, la uretra y los uréteres. Los defectos surgen principalmente debido a anomalías genéticas, pero el problema también puede ser provocado por el estilo de vida inadecuado de una mujer embarazada: fumar, beber bebidas alcohólicas, etc. Juega un papel especialmente desfavorable. Otra posible causa es el estrechamiento de la luz del uretra con la formación de las llamadas estenosis. Este problema sólo puede eliminarse quirúrgicamente.

Las causas congénitas de formación de pieloectasia renal son dinámicas y orgánicas.

Las causas dinámicas incluyen las siguientes:

• estrechamiento (estenosis) de la abertura uretral externa;
• estrechamiento severo del prepucio en los niños;
• estenosis uretrales;
• Trastornos neurogénicos de la función de la vejiga.

Posibles causas orgánicas:

• Defectos del desarrollo renal que causan compresión del uréter;
• defectos de desarrollo en las paredes del sistema urinario superior;
• defectos de desarrollo en el uréter;
• Defectos en la red sanguínea que irriga el sistema urinario superior.

La pieloectasia renal fetal se forma bajo la influencia de diversas anomalías del desarrollo y factores genéticos. Estos factores de riesgo pueden influir en la aparición del problema:

• ecología desfavorable, aumento de la radiación de fondo;
• estrechamiento de los conductos urinarios;
• predisposición hereditaria, enfermedades inflamatorias, preeclampsia, pieloectasia en la futura madre;
• defectos de desarrollo en cualquier parte del sistema genitourinario;
• una válvula uretral incompleta;
• bloqueo ureteral.

Pieloectasia fetal en ambos lados, la patología bilateral es relativamente rara y en muchos casos desaparece después de la primera micción del bebé.

El trastorno intrauterino es provocado por los siguientes factores:

• el uretrocele es una salida anormal de orina debido a una obstrucción (estenosis) de la entrada del uréter a la vejiga;
• ectopia: inserción defectuosa del uréter no en la vejiga, sino en el vestíbulo vaginal (formando así pieloectasia en el feto de una niña), próstata, canal seminal o vesículas seminales (en niños);
• El megaloureter es un uréter anormalmente dilatado que impide que se vacíe con normalidad;
• Hidronefrosis: agrandamiento progresivo de la pelvis y las copas renales, lo que provoca una alteración del flujo urinario.

Patogenesia

El término "pieloectasia" se deriva de las palabras griegas "pielos", "pelvis" y "ectasia", "agrandamiento". A veces no sólo la pelvis, sino también los cálices están dilatados: en tal caso estamos hablando de piellocalicectasia o cambios hidronefróticos. Si la pelvis y el uréter están dilatados, entonces hablamos de ureteropieloectasia o megoruréter.

La pelvis se dilata debido al aumento de la presión intrarrenal de la orina debido a una obstrucción en la vía del flujo de orina. El problema puede deberse a un reflujo de la vejiga, un estrechamiento del tracto urinario debajo de la pelvis o un aumento de la presión uretral.

En muchos niños, el uréter se estrecha en el área donde la pelvis ingresa al uréter o donde el uréter ingresa a la vejiga. También puede deberse a un subdesarrollo del órgano o a la compresión del uréter por adherencias, neoplasias, vasos, etc. Una válvula formada en la zona de la unión pélvico-ureteral es algo menos frecuente que sea la "culpable".

Se considera que la causa subyacente más común de pieloectasia es el reflujo ureteroureteral. La conclusión es que normalmente el desarrollo de dicho reflujo lo previene el sistema valvular, que está presente en el área de entrada del uréter a la vejiga. En el caso del reflujo, este sistema no funciona, por lo que la orina durante la contracción de la vejiga se dirige hacia arriba en lugar de hacia abajo.

Es importante darse cuenta de que la pieloectasia no es una patología independiente, sino solo una manifestación indirecta de alteración del flujo de orina desde la pelvis debido a algún defecto estructural, proceso infeccioso, movimiento de reflujo de la orina, etc.

Durante el período intrauterino y durante los períodos de crecimiento intenso, es importante controlar los cambios en el tamaño de la pelvis renal. La frecuencia de dicho seguimiento depende de cada caso concreto y la determina individualmente el especialista.

Dado que los riñones son órganos pares, la pieloectasia puede ser unilateral o bilateral (afectando a uno o ambos riñones). La patología puede ser el resultado de un proceso infeccioso en el tracto urinario o puede provocar el desarrollo de una enfermedad inflamatoria en sí.

En los recién nacidos con inmadurez general (p. Ej., prematuridad), la dilatación pélvica suele desaparecer por sí sola a medida que maduran los órganos y sistemas. En tales situaciones, el término pieloectasia a menudo se reemplaza por "atonía pélvica" o "hipotonía".

Cualquier caso de dilatación pélvica requiere un seguimiento periódico y obligatorio por parte de un nefrólogo y un técnico en ecografía, aunque en la mayoría de los niños el problema es transitorio y desaparece con el tiempo.[3]

Síntomas Pieloectasia fetal de los riñones

En muchos casos, la pieloectasia renal tiene un curso asintomático. Pero esto no siempre sucede. Aproximadamente uno de cada dos niños tiene dolor: intenso, localizado en la región lumbar, en la proyección del riñón en la que hay una violación. Con la dilatación bilateral de la pelvis renal, el dolor tiene un carácter culebrilla.

A veces, la pieloectasia puede provocar un ataque de cólico renal. Esta es una condición muy dolorosa que se acompaña de un síndrome de dolor intenso, hasta el desarrollo de un shock doloroso. Se observa un curso especialmente desfavorable de tal ataque en los bebés; requiere un diagnóstico diferencial urgente con urolitiasis y pielonefritis.

Otro síntoma común es la disfunción urinaria, más comúnmente polaquiuria (necesidades ineficaces de orinar). El líquido urinario no sale a chorros, sino que gotea o no sale en absoluto. Los síntomas adicionales, pero relativamente raros, de pieloectasia incluyen dolor al orinar, lagrimeo y ardor.

Los bebés recién nacidos pueden presentar signos tan tempranos como fiebre y letargo general, que es consecuencia de una intoxicación general del cuerpo. A menudo, esta sintomatología indica un trastorno bilateral.

Dado que los riñones participan en la regulación de la presión arterial en las arterias, en la pieloectasia es posible un aumento significativo de la presión arterial. La causa de este fenómeno es un trastorno de la filtración glomerular.

En etapas posteriores, pueden desarrollarse signos de función renal insuficiente.

En general, la sintomatología en la mayoría de los casos está ausente o se presenta con uno o dos síntomas. Por lo tanto, siempre se utiliza un examen completo objetivo para diagnosticar correctamente la pieloectasia renal.[4]

Complicaciones y consecuencias

Casi cualquier patología es capaz de provocar el desarrollo de complicaciones y la pieloectasia renal no es una excepción. Las complicaciones pueden estar asociadas con deterioro de la función de los órganos, desarrollo de reacciones inflamatorias o procesos de atrofia tisular, formación de esclerosis renal:

• Insuficiencia renal: un trastorno agudo o que aumenta gradualmente de la filtración y de la capacidad secretora y excretora de los riñones. La patología procede con una violación del equilibrio agua-electrolitos, aumento de la intoxicación y posterior disfunción de los órganos internos.
• La pielonefritis es una infección e inflamación inespecífica caracterizada por la afectación simultánea o secuencial del parénquima pélvico y renal.
• Los procesos atróficos en el parénquima renal son una reducción del tamaño del tejido afectado con deterioro o cese de la función del órgano.
• La nefroesclerosis es una patología renal secundaria, cuya esencia radica en la reducción del tamaño del órgano y la sustitución paulatina de estructuras por tejido fibroso. El proceso es causado por la muerte gradual de las nefronas.

Diagnostico Pieloectasia fetal de los riñones

La pieloectasia renal fetal es diagnosticada por un obstetra-ginecólogo durante un examen de rutina durante el embarazo. Después del nacimiento del bebé, se realizan repetidas medidas de diagnóstico para determinar la causa de la dilatación pélvica y la presencia de trastornos funcionales de los riñones. En muchos casos, se utiliza un enfoque de esperar y observar y la ecografía se repite aproximadamente cada dos meses. Si los resultados de esta observación muestran un empeoramiento de la afección, se prescriben diagnósticos adicionales para aclarar la etiología de la enfermedad.[5]

Para evaluar la funcionalidad renal en un bebé recién nacido, se prescriben estas pruebas de laboratorio:

• análisis de orina;
• el análisis de Zimnitzky;
• ¿El análisis de Nechiporenko?
• prueba de Rehberg;
• prueba de Addis-Kakowski;
• ionograma de sangre;
• química sanguínea (creatinina, urea).

Estas pruebas ayudarán al médico a comprender en qué medida está alterada la función renal o demostrarán que los órganos continúan funcionando normalmente a pesar de la pieloectasia.

Si el diagnóstico de laboratorio revela un proceso inflamatorio, además se prescribe un cultivo bacteriológico de orina para identificar el agente causante.

El diagnóstico instrumental en este trastorno se considera el más informativo y ayuda a identificar claramente la causa del agrandamiento patológico de la pelvis y las copas renales. Con la ayuda de métodos instrumentales, los especialistas determinan el tamaño, la ubicación, la forma de los riñones y la gravedad de la pieloectasia. Al realizar un examen de ultrasonido, el tamaño de la pelvis izquierda y derecha se determina al menos dos veces.

El diagnóstico ecográfico obligatorio se realiza en el orden prescrito en la segunda mitad del período gestacional, de 17 a 22 semanas, con el fin de identificar posibles anomalías en el desarrollo del futuro bebé. La pieloectasia fetal mediante ecografía se determina si el tamaño de la pelvis renal excede la norma:

• en el segundo trimestre, de 4 a 5 milímetros;
• en el tercer trimestre, 7 milímetros.

Una pequeña desviación dentro de 1 mm es una pieloectasia moderada, que es muy probable que desaparezca en el futuro. Pero un tamaño de agrandamiento de más de 10 mm es un trastorno grave que requiere consulta médica inmediata.[6]

Diagnóstico diferencial

En el caso de pieloectasia moderada, el recién nacido se somete a ecografías periódicas cada 2-3 meses. Si se suma una infección urinaria o progresa la dilatación pélvica, se realiza un diagnóstico urológico completo, que incluye procedimientos radiológicos como cistografía, urografía excretora y estudio renal con radioisótopos. Estas medidas ayudan a realizar un diagnóstico diferencial y determinar el diagnóstico correcto: averiguar el grado y la causa del trastorno del flujo urinario, justificar y prescribir la terapia.

La pieloectasia es un diagnóstico incompleto. Es importante reconocer la causa de la dilatación pélvica renal, por lo que es obligatorio realizar un diagnóstico diferencial. A continuación se muestran algunos ejemplos de patologías que requieren especial atención del médico en cuanto a confirmación o exclusión:

• Hidronefrosis por obstrucción en la transición de la pelvis al uréter.
• Reflujo ureteroureteral, que es un reflujo de líquido urinario desde la vejiga al riñón.
• Megauréter, caracterizado por un uréter muy dilatado.
• Válvulas uretrales posteriores en niños.
• Ectopia ureteral, en la que el uréter no desemboca en la vejiga sino en la vagina en las niñas o en la uretra en los niños.
• Ureterocele, acompañado de hinchazón del uréter en la zona por donde ingresa a la vejiga y estrechamiento en la zona del orificio de salida.

Se hace una diferenciación adicional entre pielonefritis y urolitiasis.[7]

Tratamiento Pieloectasia fetal de los riñones

Los médicos no tienen un esquema único y universal para el tratamiento de la pieloectasia: las tácticas dependen de las características del agrandamiento y la dinámica del proceso, así como de la causa diagnosticada o sospechada del trastorno.

Por ejemplo, en casos de disfunción y deterioro renal grave, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para eliminar la obstrucción del flujo de orina. En tales situaciones, una actitud de esperar y ver qué pasa puede causar daños irreparables al cuerpo del niño.

Si no hay una fuerte expansión y deterioro visible de la función renal, no hay una dinámica negativa (según los resultados de la ecografía y las pruebas de laboratorio), entonces lo óptimo es aplicar observación y terapia conservadora. Consiste en procedimientos fisioterapéuticos, toma de remedios a base de hierbas, control ecográfico.

Si la pieloectasia en un bebé transcurre sin síntomas, entre las principales recomendaciones se encuentran el control ecográfico regular, una nutrición adecuada (sin estrés en los riñones) y la prevención de procesos inflamatorios en el aparato urogenital. Si el problema comienza a progresar, se recetan además medicamentos que facilitan la salida de orina y detienen la reacción inflamatoria.

Estos medicamentos pueden usarse para eliminar la infección y la respuesta inflamatoria:

• antibióticos de amplio espectro con actividad antibacteriana;
• uroseptico;
• inmunomoduladores;
• preparaciones multivitamínicas;
• Litolíticos (medicamentos que evitan que se formen y sedimenten cristales).

La intervención quirúrgica puede corregir el defecto y eliminar el reflujo uretral. La cirugía suele realizarse mediante métodos endoscópicos, evitando la intervención abierta, utilizando miniinstrumentos que se introducen a través de la uretra.[8]

Se pueden utilizar las siguientes prácticas quirúrgicas:

• Cirugía plástica del segmento ureteropélvico y escisión de la vaina pélvica distendida con reinserción ureteral en el riñón, bouching, dilatación con balón y endotomía con tratamiento con láser o electrocorriente;
• intervención paliativa y normalización del flujo urinario en procesos inflamatorios agudos con epicistostomía, nefrostomía, colocación de catéter stent;
• extirpación de un proceso tumoral que altera la urodinámica;
• Nefrectomía para disfunción renal y destrucción del tejido renal (los niños se someten a cirugía solo si está afectado más del 90% del tejido renal).

En caso de dilatación moderada de la pelvis, se puede recomendar tomar una decocción de hierbas diuréticas y urosepticas a base de hierbas.

Prevención

Las medidas preventivas para prevenir el desarrollo de pieloectasia renal fetal incluyen:

• derivación oportuna a médicos y tratamiento de diversos trastornos del aparato genitourinario;
• normalizar el régimen de bebida;
• Cumplimiento de todas las recomendaciones para un estilo de vida saludable, evitando malos hábitos durante el embarazo.

El nacimiento de un niño es un acontecimiento maravilloso, pero es importante prepararse incluso antes de la concepción. Para prevenir el desarrollo de anomalías congénitas, incluida la pieloectasia renal fetal, las mujeres deben seguir estas recomendaciones:

• Desinfecte los focos infecciosos crónicos, incluidas amigdalitis, pielonefritis, sinusitis, etc. Durante la gestación, estas enfermedades a menudo se agravan, lo que puede afectar negativamente la formación del cuerpo del futuro bebé.
• Además, examine ciertas patologías infecciosas, como infección por herpesvirus y citomegalovirus, clamidia, ureaplasmosis y toxoplasmosis. Muchos patógenos se convierten en factores en el desarrollo de defectos congénitos en el feto. Si se detecta una infección de este tipo, es necesario someterse a un tratamiento adecuado.
• Erradica todos los malos hábitos, evita las bebidas alcohólicas durante todo el proceso de porte.
• Corregir anomalías hormonales, si se detectaron alguna durante la preparación para el embarazo.
• Llevar una dieta completa y equilibrada, prestando especial atención a los alimentos ricos en ácido fólico (tomates, hígado, judías, espinacas). Si es necesario, el médico puede prescribir preparados multivitamínicos adicionales.

La preparación para el embarazo debe realizarse al menos unos meses antes de la concepción prevista.

Pronóstico

En la mayoría de los niños, la pieloectasia moderada desaparece por sí sola debido a la maduración del aparato urinario y, en particular, de los riñones después del nacimiento. Sólo en unos pocos casos sigue siendo necesaria la adopción de medidas terapéuticas.

En general, el pronóstico depende de la gravedad y la causa subyacente del trastorno. Los niños con pieloectasia moderada a moderada deben ser monitoreados periódicamente y tratados según sea necesario. En tales situaciones, existe la posibilidad de esperar a que se elimine o se reduzca significativamente la gravedad del defecto.

Hoy en día, ningún especialista puede predecir con seguridad el comportamiento y el resultado de la pieloectasia renal fetal. La cuestión de la necesidad y la integridad del tratamiento se decide sólo después de la llegada del bebé al mundo, así como en el proceso de observación y diagnóstico adicionales. En caso de agrandamiento severo de la pelvis y agravamiento gradual de la patología asociado con el deterioro del estado funcional de los órganos, se puede recomendar la intervención quirúrgica.

Lista de libros y estudios autorizados relacionados con el estudio de la pieloectasia renal fetal

1. "Urología pediátrica: complicaciones quirúrgicas y tratamiento" - por Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Año: 2008)
2. "Urología pediátrica: evidencia para el manejo óptimo del paciente" - por John G. Gearhart (Año: 2013)
3. "Urología clínica pediátrica" ​​- por John P. Gearhart, Richard C. Rink (Año: 2006)
4. "Urología pediátrica" ​​- por Douglas Canning, M. Chad Wallis (Año: 2010)
5. "Urografía clínica" - por Arthur C. Baert (Año: 2013)
6. "Urología en la infancia" - por Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Año: 2008)
7. "Urología: Urología pediátrica" ​​por John G. Gearhart, Richard C. Rink (Año: 2001)
8. "Atlas de cirugía urológica pediátrica" ​​- por Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Año: 2011)
9. "Urología robótica pediátrica" ​​- por Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Año: 2017)
10. "Urología pediátrica: Urología clínica actual" - por Stephen A. Zderic (Año: 2010)

Literatura

Volodin, NN Neonatología / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Editado por NN Volodin - Moscú: GEOTAR-Media, 2009.