Tácticas obstétricas en el tratamiento del parto prematuro

La protección de la salud maternoinfantil se considera un componente fundamental de la atención sanitaria, fundamental para la formación de una generación sana desde las primeras etapas de la vida. El nacimiento prematuro es uno de los problemas más importantes de este problema. Su relevancia radica en que determina la morbilidad y la mortalidad perinatal.

Los bebés prematuros representan entre el 60 y el 70% de la mortalidad neonatal temprana y el 65 y el 75% de la mortalidad infantil; los mortinatos en nacimientos prematuros se observan entre 8 y 13 veces más a menudo que en nacimientos a término.

La mortalidad perinatal de los bebés prematuros es 33 veces mayor que la de los bebés nacidos a término.

El problema de los nacimientos prematuros también tiene un aspecto psicosocial, ya que el nacimiento, la enfermedad o la muerte de un hijo con discapacidad suponen un grave trauma mental. Las mujeres que han perdido hijos sienten temor por el desenlace de un embarazo posterior y un sentimiento de culpa, lo que finalmente provoca una disminución notable de su actividad vital, conflictos familiares y, a menudo, el rechazo del embarazo. En este sentido, el problema de los nacimientos prematuros no solo tiene una gran trascendencia médica, sino también social.

En nuestro país, se considera parto prematuro aquel que ocurre entre las semanas 28 y 37 de gestación, con un peso fetal de 1000 g. Según las recomendaciones de la OMS, la mortalidad perinatal se registra a partir de las 22 semanas de gestación, con un peso fetal de 500 g o más.

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Factores de riesgo de parto prematuro

Con base en el análisis clínico y clínico-de laboratorio del desenlace del parto prematuro para la madre y el feto en 1000 mujeres embarazadas, hemos establecido que los factores de riesgo para el parto prematuro son tanto sociodemográficos (vida familiar inestable, bajo estatus social, edad joven); como médicos: una de cada tres mujeres con parto prematuro es primigesta. Los factores de riesgo incluyen abortos previos, partos prematuros, abortos espontáneos, infecciones del tracto urinario y enfermedades inflamatorias de los genitales. Un papel importante en la ocurrencia del parto prematuro lo juega el curso complejo de este embarazo; en la estructura de complicaciones, prevalece la amenaza de interrupción del embarazo. Un lugar especial corresponde a las infecciones sufridas durante el embarazo (IRA y otras infecciones virales). Sin embargo, estos factores no predicen el desenlace del parto prematuro para el feto.

Los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal en el parto prematuro incluyen la edad gestacional y el peso del feto, así como las características del propio parto prematuro. Estos factores incluyen la posición y presentación anormales del feto, incluyendo la presentación de nalgas, el desprendimiento de una placenta normal o baja, y el parto rápido o precipitado, lo cual multiplica por cinco el riesgo de mortalidad perinatal en comparación con un parto prematuro sin complicaciones en presentación cefálica. La rotura prematura de membranas contribuye al desarrollo del parto prematuro en el 25-38% de los casos.

Apoyo farmacológico para el parto prematuro

Actualmente, se han logrado ciertos avances en la lucha contra la amenaza de partos prematuros gracias al uso de fármacos en la práctica obstétrica que suprimen la actividad contráctil del útero. Los más utilizados en la actualidad son los betamiméticos o tocolíticos, un grupo de sustancias que actúan específicamente sobre los receptores beta y provocan la relajación del útero.

Los fármacos tocolíticos pueden causar efectos secundarios y complicaciones: palpitaciones, disminución de la presión arterial (especialmente la diastólica), sudoración, temblor, ansiedad (agitación), náuseas, vómitos, escalofríos, dolor de cabeza y flatulencia. Estos efectos secundarios suelen estar asociados a una sobredosis del fármaco y, muy raramente, a una intolerancia. Por lo tanto, con fines terapéuticos, es necesario reducir la dosis o suspender la administración de tocolíticos. En el tratamiento con betamiméticos, es necesario controlar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la glucemia. Para eliminar los efectos secundarios de los betamiméticos, se combinan con fenoptina 0.04 (1 comprimido) de 3 a 4 veces al día. Este fármaco, al ser un antagonista del calcio, no solo elimina los efectos secundarios de los betamiméticos, sino que también reduce la actividad contráctil del útero, potenciando su efecto. Se puede lograr una reducción de la dosis combinando la farmacoterapia con fisioterapia (electroforesis de magnesio con corriente modulada sinusoidal [CME]). Entre los betamiméticos modernos, destaca el fármaco nacional Salgim. La particularidad de este fármaco reside en que la partícula beta se encuentra en la molécula de ácido succínico, un componente importante para la respiración celular. Por lo tanto, Salgim presenta menos efectos secundarios que otros betamiméticos, y su efecto terapéutico es similar. La eficacia de los betamiméticos es del 86 %.

En caso de amenaza de aborto espontáneo, manifestada por un aumento del tono uterino, se ha desarrollado un esquema para el uso de indometacina, un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. La indometacina se prescribe en una dosis de 200 mg al día en comprimidos o supositorios el primer día, 50 mg 4 veces en comprimidos (en supositorios, 100 mg 2 veces), 2-3 días, 10 mg cada 8 horas; 4-6 días, 50 mg cada 12 horas; 7-8 días, 50 mg por la noche. La dosis total no debe exceder los 1000 mg. La duración del tratamiento es de 5 a 9 días. Las contraindicaciones para el uso de indometacina son enfermedades gastrointestinales y asma bronquial. La inhibición de la contractilidad uterina comienza 2-3 horas después de tomar el medicamento y se expresa en una disminución del tono y una disminución gradual de la amplitud de las contracciones. La normalización completa del útero ocurre entre 3 y 4 días después del inicio del tratamiento. La eficacia de la indometacina es del 72 %.

El fármaco no tiene efectos negativos en el feto en las dosis indicadas. La eficacia de la indometacina depende de la edad gestacional y de la gravedad de los cambios en el cuello uterino. Si el riesgo de aborto espontáneo se presenta en una etapa de acortamiento o aplanamiento del cuello uterino, la indometacina es menos eficaz que los betamiméticos. Si la actividad contráctil del útero se caracteriza por un tono uterino elevado y el cuello uterino está preservado, la eficacia de la indometacina no es inferior a la de los betamiméticos. Los efectos secundarios de la indometacina son menos pronunciados que los de los betamiméticos y pueden presentarse como cefalea, erupción cutánea alérgica y dolor gastrointestinal.

Para consolidar el efecto es aconsejable utilizar una combinación de indometacina con electroforesis de magnesio (SMT).

El tratamiento para la amenaza de aborto espontáneo y los partos prematuros se realiza mediante infusión intravenosa de solución de sulfato de magnesio al 2% en una dosis de 200 ml durante 1 hora, durante un tratamiento de 5 a 7 días. La terapia tocolítica con sulfato de magnesio no tiene efectos negativos en el feto, reduce la presión arterial materna, aumenta la diuresis y tiene un efecto sedante favorable. Sin embargo, su eficacia es menor que la de los betamiméticos y la indometacina, alcanzando el 67%.

Para tratar la amenaza de parto prematuro, es necesario utilizar más medios no farmacológicos y fisioterapéuticos para influir en los músculos uterinos. Se realiza la electrorrelajación uterina.

En caso de amenaza de parto prematuro, una parte integral de la terapia es la prevención del síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos mediante la prescripción de medicamentos glucocorticoides a la mujer embarazada.

Bajo la influencia de los glucocorticoides administrados a la mujer embarazada o directamente al feto, se observa una maduración más rápida de los pulmones, ya que se produce una síntesis acelerada de surfactante.

A las mujeres embarazadas se les prescriben 8-12 mg de dexametasona por ciclo de tratamiento (4 mg 2 veces al día por vía intramuscular durante 2-3 días o en comprimidos de 2 mg 4 veces el primer día, 2 mg 3 veces el segundo día, 2 mg 2 veces el tercer día). La prescripción de dexametasona para acelerar la maduración de los pulmones fetales tiene sentido cuando la terapia dirigida a mantener el embarazo no da un efecto estable y se produce un parto prematuro después de 2-3 días. Dado que no siempre es posible predecir el éxito de la terapia en el parto prematuro, se deben prescribir corticosteroides a todas las mujeres embarazadas a las que se les administran agentes tocolíticos. Las contraindicaciones para la terapia con glucocorticoides son: úlcera gástrica y úlcera duodenal (se puede utilizar la vía de administración intramuscular), insuficiencia circulatoria en estadio III, endocarditis, nefritis, tuberculosis activa, formas graves de diabetes, osteoporosis, forma grave de nefropatía.

En caso de terapia combinada con betamiméticos y glucocorticoides, en caso de intolerancia o sobredosis, se han descrito casos de insuficiencia cardiopulmonar con edema pulmonar. Para prevenir estas complicaciones graves, es necesario un control estricto del estado de la embarazada y de todos sus parámetros hemodinámicos.

La prevención del síndrome de dificultad respiratoria es recomendable entre las 28 y 33 semanas de gestación. En etapas más tempranas de la gestación, la maduración pulmonar prenatal requiere un uso más prolongado del fármaco. Sin embargo, los tratamientos repetidos con glucocorticoides no son muy eficaces. En los casos en que no es posible prolongar el embarazo, es necesario el uso de surfactante para tratar el síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido. La prevención prenatal del síndrome de dificultad respiratoria mediante surfactante administrado en el amnios suele ser ineficaz. Después de las 34 semanas de gestación, los pulmones fetales ya tienen suficiente surfactante y prácticamente no es necesario prevenir el síndrome de dificultad respiratoria.

Para reducir el traumatismo del parto durante el período de expulsión, el beneficio se proporciona sin protección perineal. La matrona o el médico que asiste al parto introduce sus dedos en la vagina y, al estirar el anillo vulvar, facilita la salida de la cabeza fetal. En mujeres con perineo muy rígido o cicatricial, es imprescindible una disección perineal para facilitar la salida de la cabeza fetal.

El bebé se recibe en una posición especial, a la altura del perineo materno. No se debe elevar ni bajar al bebé por debajo del nivel del útero para evitar hipervolemia o hipovolemia, lo cual puede dificultar su actividad cardíaca. El bebé debe recibirse con pañales abrigados. Es recomendable separarlo de la madre durante el primer minuto tras el nacimiento y, si es necesario, iniciar las medidas de reanimación (con cuidado y suavidad, preferiblemente en una incubadora). A los bebés prematuros está contraindicado el uso de estimulantes respiratorios (clorhidrato de lobedina, cafeína), ya que pueden causar convulsiones.

La prevención del sangrado en la placenta y en el puerperio temprano se realiza mediante el método estándar (administración intravenosa de metilergometrina u oxitocina).

Las manifestaciones clínicas del parto prematuro rápido son contracciones frecuentes, dolorosas y prolongadas. La actividad contráctil del útero durante el parto prematuro rápido o complicado por un parto excesivamente intenso se caracteriza por diversas características: un aumento de la tasa de dilatación cervical superior a 0,8-1 cm/hora en la fase latente y de 2,5-3 cm/hora en la fase activa del parto; una frecuencia de contracciones de 5 o más en 10 minutos; una intensidad de las contracciones superior a 5 kPa; una actividad uterina en unidades alejandrinas de 2100 AU en la fase latente y de 2430 AU en la fase activa del parto.

Para predecir un parto prematuro rápido, al ingreso de las pacientes, se registran tocogramas durante 10 a 20 minutos para evaluar la frecuencia e intensidad de las contracciones, y se realiza un nuevo tacto vaginal una hora después para evaluar la velocidad de dilatación cervical. Si los parámetros para evaluar la contractilidad uterina y la dinámica de la dilatación cervical cumplen los criterios mencionados, se puede esperar un parto rápido o precipitado.

La corrección de la disfunción contráctil durante el parto prematuro rápido se realiza mediante la administración intravenosa por goteo de Partusisten (0,5 mg de Partusisten en 250-300 ml de solución fisiológica de cloruro de sodio al 0,9%).

Para una evaluación preliminar de la respuesta uterina a la administración del medicamento, durante los primeros 10 minutos se administra Partusisten a una dosis de 0,8 mcg/min (10 gotas por 1 minuto).

En caso de parto descoordinado, esta dosis es suficiente para normalizarlo. En caso de parto excesivamente activo o rápido, la dosis de Partusisten se aumenta a 1,2-3,0 mcg/min, es decir, hasta 40 gotas por minuto, para suprimir la actividad uterina excesivamente alta, mientras que la actividad contráctil del útero disminuye en promedio después de 10 minutos. Posteriormente, la velocidad de administración del fármaco se reduce gradualmente hasta que aparezcan contracciones regulares en el monitor con una frecuencia de 3-4 contracciones cada 10 minutos. La tocólisis se continúa durante al menos 2-3 horas bajo monitorización histerográfica constante, ya que a menudo, tras la suspensión repentina del fármaco, reaparecen contracciones descoordinadas o hiperactividad uterina. Durante la administración del fármaco, es necesario monitorizar constantemente el pulso y la presión arterial.

La tocólisis se detiene cuando el cuello uterino se dilata a 8-9 cm, es decir, 30-40 minutos antes de la fecha prevista del parto. Durante la placenta y el puerperio temprano, se debe prevenir el sangrado administrando metilergometrina 1.0 u oxitocina 5 U en 300 ml de solución fisiológica.

Durante el parto, el estado del feto se evalúa mediante un estudio dinámico del cardiograma. Al administrar tocolíticos a una velocidad de 40 gotas por minuto (1,2-3 mcg/min), el feto presenta un aumento de la frecuencia cardíaca basal, de hasta 160-170 latidos por minuto, con aceleraciones aisladas. Esto se explica por la reacción del feto a la administración de grandes dosis de tocolíticos. La disminución de la dosis del fármaco administrado normalizó la frecuencia cardíaca del feto. Sin embargo, ante la amenaza de hipoxia, la administración de pequeñas dosis de Partusisten normalizó la frecuencia cardíaca. En las dosis utilizadas, Partusisten no tiene efectos negativos sobre el estado del feto ni del recién nacido.

El tratamiento del parto prematuro rápido con tocolíticos ayuda a reducir la tasa de dilatación cervical y a un curso más suave del parto, a la normalización de la actividad contráctil del útero, que se expresa en una disminución de la frecuencia de las contracciones, un aumento de las pausas entre contracciones, una disminución de su intensidad, junto con la ausencia de una disminución confiable en la duración de las contracciones.

La administración intravenosa de Partusisten u otros tocolíticos, bajo el control de la tocografía externa, es un medio eficaz para la prevención y corrección de los trastornos del parto en los nacimientos prematuros, lo que crea la base para la prevención del trauma al feto prematuro y, por lo tanto, reduce las pérdidas perinatales.

Si se presenta debilidad en la segunda etapa del parto, se puede utilizar la administración endonasal de oxitocina. Para ello, se extrae el fármaco de una ampolla con 5 U de oxitocina con una pipeta y se administra en dosis de 1 a 2 gotas en cada hendidura nasal después de 20 minutos.

El uso del método Kresteller, con ventosa, en fetos prematuros está contraindicado. El uso de fórceps obstétricos es posible en gestaciones de 34 a 37 semanas.

En caso de presentación de nalgas, se debe proporcionar asistencia manual con mucho cuidado, utilizando las técnicas de asistencia clásica. No se recomienda utilizar el método Tsovyanov en caso de presentación de nalgas pura en bebés extremadamente prematuros, debido a su fácil vulnerabilidad (riesgo de hemorragia en la médula espinal cervical).

La decisión sobre la cesárea en caso de embarazo prematuro se toma individualmente. Actualmente, la cesárea se realiza hasta las 34 semanas de gestación por razones vitales para la madre. Por el bien del feto en estos períodos de gestación, la cirugía puede plantearse en caso de parto complicado en presentación de nalgas, en caso de posición transversa u oblicua del feto en mujeres con antecedentes obstétricos graves (infertilidad, aborto espontáneo) y en presencia de cuidados neonatales intensivos. En caso de necesidad de un parto quirúrgico con un segmento inferior del útero sin desplegar, es mejor utilizar una incisión longitudinal en G en el útero, ya que la extracción del feto con una incisión transversal puede ser difícil. Una de las complicaciones más frecuentes del parto prematuro es la rotura prematura de membranas (PRROM), que se observa en el 38-51% de las mujeres con parto prematuro. La posibilidad de infección con PRROM tiene una influencia decisiva en el manejo del embarazo. El riesgo de infección del feto con RPM es mayor que el de la madre, lo cual es comprensible considerando la inmadurez de sus mecanismos de defensa. Actualmente, se siguen medidas expectantes en el embarazo prematuro y la RPM, con vigilancia para detectar una posible infección. Estas medidas son más preferibles cuanto más corto sea el período de gestación, ya que al aumentar el intervalo anhidro, se observa una maduración más acelerada del surfactante pulmonar fetal y una disminución en la incidencia de la enfermedad de la membrana hialina.

Es necesario el siguiente control de la salud de la madre y el feto: medir la circunferencia abdominal y la altura del fondo uterino, controlar la cantidad y calidad del líquido amniótico que se escapa, medir el pulso, la temperatura corporal y la frecuencia cardíaca fetal cada 4 horas. Determinar el recuento leucocitario cada 12 horas y, si la leucocitosis aumenta, examinarlo. Se realizan cultivos y frotis del canal cervical cada cinco días. Si se dispone de un laboratorio de inmunología, se pueden utilizar pruebas más sensibles para detectar una infección incipiente: evaluación del vínculo inmunitario de las células T, la presencia de proteína C reactiva y una prueba espontánea de nitroazul de tetrazolio (NBT).

Actualmente, las pruebas más informativas para detectar la presencia de infección en el feto son la determinación de los niveles de citocinas proinflamatorias en sangre periférica o de IL-6 en el moco cervical, que aumentan de 2 a 5 semanas antes del parto prematuro. La determinación de fibronectina también tiene importancia pronóstica. Si el nivel de fibronectina en el moco cervical es superior al 27 % durante la rotura prematura de membranas, esto indica una infección intrauterina.

En caso de PRROM es necesario decidir sobre el uso de terapia tocolítica, prevención del síndrome de distrés con glucocorticoides y uso de antibióticos.

Se puede prescribir terapia tocolítica a una mujer embarazada con RPM en caso de amenaza de parto prematuro y comienzo de este para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria durante 48 a 72 horas. Posteriormente, se suspende la terapia tocolítica y se continúa la observación. En caso de parto prematuro, ya no se suprime.

El uso de glucocorticoides para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria es un tema complejo en la rotura prematura de membranas (RPM) y el embarazo prematuro, ya que su uso puede aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas en la madre y el feto. La experiencia demuestra que el uso de glucocorticoides para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria debe iniciarse antes de las 34 semanas de embarazo, lo que tiene un efecto favorable en las tasas de mortalidad perinatal en prematuros. Sin embargo, el riesgo de complicaciones infecciosas en la madre aumenta.

El uso de antibióticos en pacientes con RPM está indicado en mujeres embarazadas con riesgo de complicaciones infecciosas: aquellas que toman glucocorticoides durante un tiempo prolongado, con insuficiencia ístmico-cervical, mujeres embarazadas con anemia, pielonefritis, etc., infecciones crónicas, así como en pacientes que se han sometido a varias exploraciones vaginales debido a la situación obstétrica, incluso en ausencia de signos de infección. En todas las demás, se deben prescribir antibióticos ante la aparición de los más mínimos signos de infección, se debe establecer un equilibrio hormonal y posteriormente inducir el parto.

Causas del parto prematuro

Debido a las particularidades de las tácticas obstétricas y los diferentes resultados del parto para el feto, consideramos apropiado dividir los nacimientos prematuros en tres períodos teniendo en cuenta la edad gestacional: nacimiento prematuro a las 22-27 semanas; nacimiento prematuro a las 28-33 semanas; nacimiento prematuro a las 34-37 semanas de gestación.

Según algunos datos, los partos prematuros entre las semanas 22 y 27 (peso fetal de 500 a 1000 g) suelen deberse a insuficiencia ístmico-cervical, infección del polo inferior de la vejiga fetal y su rotura prematura. Por lo tanto, en este grupo de mujeres, por regla general, hay pocas primigestas. La presencia de infección en el tracto genital excluye la posibilidad de prolongar el embarazo en la mayoría de las embarazadas. Los pulmones del feto son inmaduros y no es posible acelerar su maduración prescribiendo medicamentos a la madre en un corto período de tiempo. En este sentido, el pronóstico para el feto en este grupo es el más desfavorable. La mortalidad y la morbilidad perintales son extremadamente altas.

Los partos prematuros entre las semanas 28 y 33 de gestación (peso fetal entre 1000 y 1800 g) se deben a causas más diversas que los partos prematuros anteriores. Más del 30 % de las mujeres en esta categoría de partos fueron primigestas. Más de la mitad de las mujeres tuvieron la oportunidad de recurrir a la conducta expectante y prolongar el embarazo. A pesar de que los pulmones fetales aún son inmaduros, es posible acelerar su maduración en 2-3 días mediante la prescripción de glucocorticoides. Por lo tanto, el desenlace del parto para un feto en este período de gestación es más favorable que en el grupo anterior.

Los partos prematuros entre las 34 y 37 semanas de gestación (peso fetal de 1900 a 2500 g o más) se deben a causas aún más diversas; el porcentaje de mujeres infectadas es mucho menor que en los grupos anteriores y supera el 50 % en las primigestas. La mayoría de las mujeres de este grupo pueden optar por una conducta expectante del parto. Sin embargo, dado que los pulmones fetales están casi maduros, no es necesario administrar agentes estimuladores de la maduración del surfactante, y la prolongación del embarazo no modifica significativamente las tasas de mortalidad perinatal.

El mayor porcentaje de interrupciones del embarazo ocurre entre las 34 y 37 semanas de gestación (55,3%), mientras que entre las 22 y 27 semanas de gestación es 10 veces menos frecuente (5,7%).

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