ETS contra las que se vacuna

Uno de los métodos más eficaces para prevenir la propagación de las ETS es la inmunización preventiva.

Actualmente, existen vacunas autorizadas contra la hepatitis A y la hepatitis B. Las vacunas contra varias ETS, como el VIH y el herpes, se encuentran en desarrollo o en ensayos clínicos. A medida que se disponga de vacunas más eficaces, la inmunización se convertirá en uno de los métodos más comunes para prevenir las ETS.

Existen cinco virus diferentes (EA) que causan casi todas las hepatitis virales humanas. Las pruebas serológicas son necesarias para asegurar un diagnóstico correcto. Por ejemplo, un profesional de la salud puede sospechar que la ictericia en un usuario de drogas intravenosas se debe a la hepatitis B, mientras que los brotes de hepatitis A son comunes entre los usuarios de drogas intravenosas. Formular un diagnóstico correcto es fundamental para implementar las medidas preventivas adecuadas. Para garantizar la notificación fiable de los casos de hepatitis viral y una profilaxis adecuada en personas que han tenido contacto doméstico o sexual cercano con un paciente con hepatitis, es necesario establecer la etiología de la hepatitis viral en cada caso mediante pruebas serológicas adecuadas.

Hepatitis A

La hepatitis A es causada por el virus de la hepatitis A (VHA). El VHA se multiplica en el hígado y se excreta en las heces. La mayor concentración del virus en las heces se detecta en el período de dos semanas antes y durante la primera semana de la aparición de los signos clínicos de la enfermedad. Durante este período, el virus también se detecta en el suero sanguíneo y la saliva, pero en concentraciones más bajas que en las heces. La ruta de transmisión más común del VHA es fecal-oral: de persona a persona durante el contacto doméstico cercano o sexual, o a través de alimentos o agua contaminados. La transmisión de la infección a las parejas sexuales puede ocurrir a través del contacto oral-anal, que puede ocurrir entre parejas sexuales heterosexuales y del mismo sexo. Dado que la viremia se observa durante el período agudo de la infección, el VHA puede transmitirse a través de la sangre, pero estos casos son raros. Aunque el VHA está presente en pequeñas cantidades en la saliva de una persona infectada, la saliva no juega un papel en la transmisión de la infección.

Hasta un 20% de los pacientes con hepatitis A aguda requieren hospitalización y un 0,1% desarrolla insuficiencia hepática progresiva. La tasa de mortalidad general por hepatitis A aguda es del 0,3%, pero es mayor (1,8%) en personas mayores de 49 años. La infección por VHA no se asocia con hepatopatía crónica.

En 1995, había 31,582 personas con hepatitis A en Estados Unidos. Las vías de transmisión más comunes incluyeron el contacto doméstico o sexual cercano con una persona infectada con hepatitis A, el cuidado de personas o el trabajo, viajes internacionales recientes, contacto homosexual, consumo de drogas inyectables y brotes transmitidos por alimentos o agua. Muchas personas con hepatitis A no presentan factores de riesgo identificados y podrían haber adquirido la infección de otras personas infectadas asintomáticas. La prevalencia de la hepatitis A en la población general es del 33% (CDC, datos no publicados).

Se han reportado brotes de hepatitis A entre hombres homosexuales en zonas urbanas, tanto en Estados Unidos como en el extranjero. La incidencia de hepatitis A en hombres homosexuales es significativamente mayor que en hombres heterosexuales (30% en comparación con el 12% en un estudio). Un estudio de casos y controles en la ciudad de Nueva York reveló que los hombres homosexuales con hepatitis viral aguda tenían más parejas sexuales desconocidas y eran más propensos a participar en sexo grupal que los controles; se observó una asociación entre la frecuencia del contacto oral-anal (rostro oral) y el contacto digital-rectal (rostro digital) y la incidencia de la enfermedad.

Tratamiento

Dado que la hepatitis A no es una infección crónica, el tratamiento suele ser de soporte. La hospitalización puede ser necesaria en pacientes deshidratados debido a náuseas y vómitos o a una insuficiencia hepática de rápida evolución. Los medicamentos que pueden causar daño hepático o que se metabolizan en el hígado deben usarse con precaución.

Prevención

Las medidas generales para prevenir la hepatitis A, como una buena higiene personal, no afectan la transmisión del virus de persona a persona por contacto sexual. Para controlar los brotes de hepatitis A entre hombres heterosexuales y bisexuales, la educación sanitaria debe enfatizar las vías de transmisión del VHA y las medidas que se pueden tomar para reducir el riesgo de transmisión de ITS, incluyendo patógenos entéricos como el VHA. Sin embargo, la forma más eficaz de prevenir la hepatitis A es la vacunación.

Existen dos tipos de fármacos disponibles para la prevención de la hepatitis A: la inmunoglobulina (IG) y una vacuna. La IG es una solución que contiene anticuerpos obtenidos de plasma humano por precipitación con etanol, que también inactiva el VHS y el VIH. Administrada por vía intramuscular antes de la infección o en las dos semanas posteriores, la IG puede prevenir la hepatitis A en más del 85 % de los casos. Se recomienda su uso en diversas situaciones de posible infección, incluyendo el uso en personas que han tenido contacto sexual o doméstico cercano con pacientes con hepatitis A. La duración del efecto protector es relativamente corta (3-6 meses) y depende de la dosis.

Las vacunas inactivadas contra la hepatitis A se utilizan en Estados Unidos desde 1995. Estas vacunas son seguras, altamente inmunogénicas y eficaces, y parecen ofrecer una protección más duradera contra la hepatitis A que la IgV. Estudios de inmunogenicidad muestran que la primera dosis de la vacuna proporciona inmunidad en el 99% al 100% de las personas; la segunda dosis proporciona una protección más duradera. Los estudios demuestran que la eficacia preventiva de las vacunas inactivadas contra la hepatitis A es del 94% al 100%.

Vacunación antes de la infección

La vacunación preventiva está indicada para los siguientes grupos de riesgo que puedan ser visitantes de instituciones donde se realiza tratamiento de ETS.

• Hombres que tienen sexo con hombres. Los hombres sexualmente activos que tienen sexo con hombres (tanto adolescentes como adultos) deben vacunarse.
• Consumidores de drogas. Se recomienda la vacunación para quienes consumen drogas inyectables o no inyectables si los datos epidemiológicos locales indican un brote pasado o actual de la enfermedad entre personas con este tipo de comportamiento de riesgo.

Vacunación después de la infección

Las personas que hayan contraído recientemente el VHA (es decir, por contacto sexual estrecho o doméstico con una persona con hepatitis A) y que no hayan sido vacunadas previamente deben recibir una dosis única de IG IM (0,02 ml/kg) lo antes posible, pero a más tardar dos semanas después de la presunta exposición. Las personas que hayan recibido al menos una dosis de la vacuna contra la hepatitis A al menos un mes antes de la presunta exposición a un paciente con hepatitis A no necesitan IG. La IG debe administrarse lo antes posible, pero no es eficaz si se administra más de dos semanas después de la exposición.

Hepatitis B

La hepatitis B (HB) es una ETS común. La transmisión sexual se ha presentado en el 30-60% de los 240,000 nuevos casos de hepatitis B que se han presentado anualmente en Estados Unidos durante los últimos 10 años. Entre el 1% y el 6% de los adultos infectados se desarrolla una infección crónica. Estas personas pueden transmitir el virus a otras y corren el riesgo de sufrir complicaciones mortales de la enfermedad. En Estados Unidos, se estima que el VHB causa 6,000 muertes por cirrosis y carcinoma hepatocelular cada año.

El riesgo de transmisión perinatal de la hepatitis B a recién nacidos de madres infectadas es del 10 al 85 %, dependiendo de la presencia del antígeno e del virus de la hepatitis B (VHB) en la madre. Los recién nacidos infectados se convierten en portadores del virus de la hepatitis B y corren el riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica. Incluso en ausencia de infección durante el período perinatal, los hijos de madres infectadas mantienen un alto riesgo de infección por contacto y contacto doméstico durante los primeros 5 años de vida.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico para la hepatitis B viral. Generalmente se utilizan la desintoxicación y el tratamiento sintomático. Durante los últimos cuatro años, se han estudiado muchos medicamentos antivirales para el tratamiento de la hepatitis B crónica. El interferón alfa-2b es eficaz en el 40% de los casos de hepatitis B crónica, principalmente en individuos que se infectaron en la edad adulta. Los medicamentos antirretrovirales (p. ej., lamivudina) han demostrado ser eficaces en la hepatitis B y la investigación en esta área está en curso. El objetivo de la terapia antirretroviral es detener la replicación de la hepatitis B viral y el criterio para la efectividad del tratamiento puede considerarse la normalización de las pruebas de función hepática, la mejora de los parámetros del examen histológico del hígado y la obtención de una reacción serológica negativa al HBsAg, en lugar de la reacción positiva determinada previamente. Las observaciones de pacientes tratados con interferón alfa han demostrado que la remisión de la hepatitis crónica causada por el uso de este medicamento es de larga duración. La eficacia del tratamiento con interferón se asocia con niveles bajos de ADN viral de hepatitis B antes del tratamiento, niveles altos de ALAT antes del tratamiento, corta duración de la infección, infección en la edad adulta, dinámica positiva del examen histológico y género femenino.

Prevención

Aunque los métodos utilizados para prevenir otras ETS también deben prevenir la infección por VHB, la inmunización contra la hepatitis B es el método más eficaz para prevenir esta infección. La epidemiología de la hepatitis B en los Estados Unidos indica que las intervenciones específicas por edad son necesarias para lograr una inmunización amplia de la población y prevenir eficazmente la transmisión del VHB y la enfermedad hepática crónica relacionada con el VHB. La vacunación de personas con antecedentes de ETS es parte de una estrategia integral para eliminar la hepatitis B en los Estados Unidos. Esta estrategia también incluye: prevención de la infección prenatal mediante el cribado rutinario de todas las mujeres embarazadas; vacunación rutinaria de todos los recién nacidos; vacunación de niños mayores con alto riesgo de infección (p. ej., habitantes de Alaska, isleños del Pacífico e inmigrantes de primera generación de países con endemicidad alta o intermedia de VHB); vacunación de niños de 11 a 12 años que no hayan sido vacunados previamente contra la hepatitis B, y vacunación de adolescentes y adultos con alto riesgo.

Vacunación antes de la infección

Con la introducción de la vacunación sistemática contra la hepatitis B en recién nacidos y la implementación de programas de vacunación generalizados para adolescentes, la vacunación de adultos con alto riesgo se ha convertido en una prioridad para la prevención de la hepatitis B en Estados Unidos. A todas las personas que asisten a clínicas de ETS o aquellas con alto riesgo de infección por hepatitis B (p. ej., personas con múltiples parejas sexuales, parejas sexuales de personas con infección crónica por VHB o consumidores de drogas) se les debe ofrecer la vacuna contra la hepatitis B y se les debe informar que tienen un alto riesgo de infección por hepatitis B (así como de infección por VIH) y que deben tomar medidas para reducir dicho riesgo (p. ej., elegir sabiamente a sus parejas sexuales, usar condones y evitar compartir agujas y jeringas).

La lista de personas que deben vacunarse contra la hepatitis B es la siguiente:

• Hombres homosexuales y bisexuales sexualmente activos;
• Hombres y mujeres heterosexuales sexualmente activos a quienes recientemente se les haya diagnosticado otra ETS; personas que hayan tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses; personas que asisten a clínicas de ETS y prostitutas;
• Drogadictos, incluidos aquellos que usan drogas inyectables y no inyectables;
• Trabajadores de la salud;
• Receptores de determinados productos sanguíneos de donantes;
• Personas que hayan tenido contacto doméstico o sexual estrecho con pacientes con hepatitis B;
• Visitantes de países donde la infección por VHB es endémica;
• Un cierto contingente de personas que viajan al extranjero;
• Clientes y personal de instituciones de rehabilitación;
• Pacientes sometidos a hemodiálisis.

Prueba de anticuerpos o vacunación sin prueba de detección

La prevalencia de infección previa por hepatitis B entre hombres homosexuales sexualmente activos y usuarios de drogas intravenosas es alta. La relación coste-eficacia del cribado serológico en estos grupos para demostrar la infección previa antes de la vacunación puede ser aceptable, dependiendo de los costes relativos de las pruebas de laboratorio y la vacuna. Dado el coste actual de la vacuna, las pruebas prevacunales en adolescentes no son rentables, pero se recomiendan para los adultos que acuden a clínicas de ETS, dada la prevalencia de la hepatitis B. Sin embargo, dado el riesgo de rechazo a la vacuna debido a las pruebas previas, la primera dosis debe administrarse simultáneamente. Se debe administrar una dosis adicional según los resultados de estas pruebas. La prueba serológica prevacunal preferida es la prueba de anticuerpos anti-HBs, ya que permite identificar a personas con infección previa o crónica. Dado que la prueba anti-HBs no identifica a las personas inmunizadas, es necesario anotar la vacunación en la historia clínica y asegurarse de que el paciente vacunado no sea revacunado.

Calendario de vacunación

La vacuna contra la hepatitis B es altamente inmunogénica y produce anticuerpos protectores después de tres dosis, con diferentes esquemas de vacunación. El esquema más común consiste en administrar tres dosis a los 0,1-2 meses y a los 4-6 meses. La primera y la segunda dosis deben estar separadas por al menos un mes, y la primera y la tercera por al menos 4 meses. Si se interrumpe la vacunación después de la primera o la segunda dosis, la dosis faltante debe administrarse en la siguiente oportunidad disponible. No se debe reiniciar la vacunación desde la primera dosis si se ha omitido una. La vacuna debe administrarse en el músculo deltoides (no en el glúteo).

Vacunación tras el contacto con una persona infectada con el virus de la hepatitis B

Contacto con una persona con hepatitis B aguda

Contacto sexual. Las personas con infección aguda pueden infectar a sus parejas sexuales. La inmunización pasiva con inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) puede prevenir el 75 % de estas infecciones. La vacunación contra la hepatitis B por sí sola es menos eficaz para prevenir la infección que la combinación de IGHB y vacunación. Las personas que hayan tenido contacto sexual con personas con hepatitis B aguda deben recibir IGHB y comenzar la vacunación seriada dentro de los 14 días posteriores al último contacto sexual. Se puede recomendar la prueba anti-HBs a las parejas sexuales si no retrasa el tratamiento dentro de los 14 días.

Contacto doméstico. El contacto doméstico con personas con hepatitis B aguda no conlleva un alto riesgo de infección, excepto en casos de transmisión sanguínea (p. ej., al compartir cepillos de dientes o utensilios de afeitado). Sin embargo, se recomienda la vacunación de los contactos domésticos de estos pacientes, especialmente niños y adolescentes. Si el paciente continúa con una prueba de HBsAg después de 6 meses (es decir, si la infección se ha vuelto crónica), todos los contactos domésticos cercanos deben vacunarse.

Contacto con una persona con hepatitis B crónica

La inmunización activa sin el uso de HBV-IG es un método altamente eficaz para prevenir la hepatitis B en individuos que han tenido contacto doméstico y sexual con un paciente con hepatitis B crónica. Las pruebas serológicas después de la vacunación están indicadas para las parejas sexuales de individuos con hepatitis crónica y los bebés nacidos de mujeres HBsAg-positivas.

Notas especiales

Embarazo

El embarazo no es una contraindicación para la administración de HBIG o de la vacuna.

Infección por VIH

Se ha observado la portación crónica del virus de la hepatitis B en pacientes con VIH. La respuesta inmunitaria a la vacunación en personas con VIH está reducida. Por lo tanto, las personas con VIH vacunadas deben someterse a una prueba de anticuerpos anti-HBs 1-2 meses después de la tercera dosis de la vacuna. En quienes no presenten una respuesta inmunitaria a la primera dosis, se debe considerar la revacunación con una (o más) dosis. Se debe advertir a los pacientes que no presenten una respuesta inmunitaria a la revacunación que podrían seguir siendo susceptibles a la infección.

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