Infección por VIH: identificación, tratamiento inicial y derivación de pacientes con infección por VIH a centros de tratamiento

La infección por VIH es una enfermedad que progresa desde una infección asintomática hasta el SIDA como manifestación tardía. La tasa de progresión de la enfermedad varía. El tiempo transcurrido entre la infección por VIH y el desarrollo del SIDA puede variar desde unos pocos meses hasta 17 años (un promedio de 10 años). La mayoría de los adultos y adolescentes infectados por VIH permanecen asintomáticos durante un período considerable, pero la replicación viral puede detectarse en individuos asintomáticos, aumentando gradualmente a medida que el sistema inmunitario se debilita. Prácticamente todas las personas infectadas por VIH eventualmente desarrollarán SIDA; un estudio encontró que el 87% de las infecciones por VIH en adultos desarrollaron SIDA dentro de los 17 años posteriores a la infección. Se esperan casos adicionales de SIDA en personas infectadas por VIH que permanecen asintomáticas durante períodos más largos.

La creciente preocupación por las conductas de riesgo, tanto por parte de los pacientes como de los profesionales sanitarios, ha dado lugar a un aumento de las tasas de pruebas del VIH y a un diagnóstico más temprano de la infección, a menudo antes de que se presenten los síntomas. Esta detección temprana de la infección por VIH es importante por varias razones. Actualmente, existen tratamientos que pueden retardar la destrucción del sistema inmunitario. Además, las personas infectadas por el VIH, debido a su sistema inmunitario debilitado, tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades como la neumonía por Pneumocystis carinii, la encefalitis toxoplásmica, el complejo diseminado de Mycobacterium avium (MAC), la tuberculosis (TB) y la neumonía bacteriana, afecciones para las que existen tratamientos preventivos. Debido a sus efectos sobre el sistema inmunitario, el VIH afecta al diagnóstico, las pruebas, el tratamiento y el seguimiento de muchas otras enfermedades, y puede afectar a la eficacia de la terapia antimicrobiana para algunas ETS. Por último, el diagnóstico temprano del VIH permite una orientación oportuna y ayuda a prevenir la transmisión del VIH a otras personas.

El manejo adecuado de los pacientes con infección por VIH debe considerar los complejos aspectos conductuales, psicosociales y médicos de la enfermedad. Dado que las clínicas de ETS no tratan a pacientes con VIH, se recomienda derivarlos a centros de salud especializados en VIH. Las clínicas de ETS deben conocer las opciones disponibles para la derivación de pacientes de diferentes grupos poblacionales. Al acudir a una clínica de ETS, el paciente con VIH debe recibir información sobre la infección y las diversas opciones de tratamiento disponibles.

Dada la complejidad de la atención y el manejo de los pacientes con infección por VIH, esta guía no proporciona información detallada, en particular sobre la atención médica; esta información puede obtenerse de otras fuentes. Esta sección se centra principalmente en brindar información sobre las pruebas diagnósticas para el VIH-1 y el VIH-2, el asesoramiento y la preparación de los pacientes con VIH para los aspectos específicos de su futuro tratamiento. También se proporciona información sobre el manejo de las parejas sexuales, ya que esto puede y debe hacerse en las clínicas de ITS antes de la derivación a las clínicas de VIH. La sección concluye con un análisis de la infección por VIH en mujeres embarazadas, lactantes y niños.

Pruebas de diagnóstico del VIH-1 y del VIH-2

La prueba del VIH debe ofrecerse a todos los pacientes que, debido a sus características conductuales, estén en riesgo de infección, incluyendo a quienes buscan diagnóstico y tratamiento para ITS. La consejería previa y posterior a la prueba es parte integral del proceso y se describe en la sección sobre Consejería para Pacientes con Infección por VIH.

La infección por VIH se diagnostica con mayor frecuencia mediante pruebas de anticuerpos contra el VIH-1. Las pruebas de anticuerpos comienzan con una prueba de detección sensible llamada ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Un resultado positivo en la prueba de detección debe confirmarse mediante una prueba adicional, como una inmunotransferencia (WB) o un ensayo de inmunofluorescencia (IF). Si una prueba adicional confirma un resultado positivo en la prueba de anticuerpos, el paciente está infectado por el VIH y puede infectar a otros. Los anticuerpos contra el VIH son detectables en al menos el 95 % de los pacientes dentro de los 3 meses posteriores a la infección. Aunque los resultados negativos generalmente significan que la persona no está infectada, las pruebas de anticuerpos no pueden descartar la infección si han transcurrido menos de 6 meses desde la infección.

La prevalencia del VIH-2 en Estados Unidos es extremadamente baja, y los CDC no recomiendan la realización de pruebas de VIH-2 de rutina en ningún centro de atención médica, excepto en centros de sangre o cuando se disponga de información demográfica o conductual sobre la infección por VIH-2. Las personas en riesgo de infección por VIH-2 incluyen a quienes han viajado desde países donde la infección por VIH-2 es endémica o que tienen parejas sexuales con quienes han viajado desde países donde la infección por VIH-2 es endémica. Se ha reportado infección endémica por VIH-2 en algunas zonas de África Occidental, y se ha reportado un aumento de la prevalencia en Angola, Francia, Mozambique y Portugal. Además, se debe considerar la realización de pruebas de VIH-2 cuando se sospeche clínicamente o se sospeche infección por VIH y la prueba de anticuerpos contra el VIH-1 sea negativa [12].

Dado que los anticuerpos del VIH penetran la barrera placentaria, su presencia en niños menores de 18 meses no es un criterio diagnóstico de infección por VIH (ver "Notas especiales: Infección por VIH en bebés y niños").

Las recomendaciones específicas para las pruebas diagnósticas son las siguientes:

• Se debe obtener el consentimiento informado antes de la prueba. Algunos estados exigen el consentimiento por escrito. (Para más información sobre la consejería antes y después de la prueba, consulte "Consejería para pacientes con infección por VIH").
• Antes de que se pueda establecer la infección por VIH, las pruebas de detección de anticuerpos contra el VIH positivas deben confirmarse mediante una prueba confirmatoria más específica (WB o IF).
• Las personas que dan positivo en la prueba de anticuerpos del VIH deben someterse a una evaluación médica y psicosocial y registrarse en los servicios correspondientes.

Síndrome de infección retroviral aguda

Los profesionales de la salud deben estar alerta ante los síntomas y signos del síndrome retroviral agudo (SRA), que se caracteriza por fiebre, malestar general, linfadenopatía y erupción cutánea. Este síndrome suele presentarse en las primeras semanas tras la infección por VIH, antes de que la prueba de anticuerpos dé positivo. La sospecha de SRA debe motivar la realización de una prueba de ADN para el VIH. Datos recientes sugieren que iniciar la terapia antirretroviral en este momento puede reducir la gravedad de las complicaciones del VIH e influir en el pronóstico. Si la prueba revela SRA, los profesionales deben recomendar al paciente que inicie la terapia antirretroviral o derivarlo de inmediato a un especialista. Se desconoce el régimen antirretroviral óptimo. Se ha demostrado que la zidovudina reduce la gravedad de las complicaciones del VIH; sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa.

Asesoramiento a pacientes con infección por VIH

Los servicios de apoyo psicológico y psicosocial son parte integral de los centros de salud que atienden a pacientes con infección por VIH y deben estar disponibles en su lugar de residencia o donde se les remita tras el diagnóstico de infección por VIH. Los pacientes suelen experimentar angustia emocional al enterarse de un resultado positivo en la prueba del VIH y se enfrentan a los siguientes problemas de adaptación importantes:

• Para darse cuenta de la posibilidad de acortar la esperanza de vida,
• adaptarse a los cambios en la forma en que otras personas los tratan debido a la enfermedad que padecen,
• Desarrollar una estrategia para mantener la salud física y mental y
• Intenta cambiar tu comportamiento para prevenir la transmisión del VIH.

Muchos pacientes también necesitan ayuda con cuestiones reproductivas, elegir proveedores de atención médica y seguros, y evitar la discriminación en el trabajo y en la familia.

La interrupción de la transmisión del VIH depende completamente de los cambios en el comportamiento de las personas con riesgo de transmitir o contraer la infección. Si bien algunos estudios con cultivos virales sugieren que la terapia antiviral reduce la virulencia viral, no existe suficiente evidencia clínica para determinar si la terapia puede reducir la transmisión. Las personas infectadas, como posibles fuentes de infección, deben recibir la máxima atención y apoyo para tomar medidas que interrumpan la cadena de transmisión y eviten la infección de otras personas. Un programa específico de cambio de comportamiento entre las personas con VIH, sus parejas sexuales o quienes comparten agujas para inyectarse drogas es un componente importante de las iniciativas actuales de prevención del SIDA.

A continuación se presentan recomendaciones específicas para asesorar a personas infectadas por el VIH:

• El asesoramiento para las personas que dan positivo en la prueba de anticuerpos del VIH debe ser proporcionado por un proveedor o proveedores de atención médica que puedan analizar las consecuencias médicas, psicológicas y sociales de la infección por VIH en la comunidad o el entorno al que es derivado el paciente.
• Se debe brindar apoyo social y psicológico adecuado en el lugar de residencia del paciente o en otras instituciones a las que sea remitido para ayudarlo a afrontar el estrés emocional.
• Las personas que siguen estando en riesgo de transmitir el VIH deberían recibir ayuda para cambiar o abandonar comportamientos que puedan infectar a otros.

Planificación de la atención y continuidad de los servicios psicosociales

La prestación de atención primaria del VIH varía según los recursos y las necesidades locales. Los profesionales de atención primaria y los profesionales de la comunidad deben asegurarse de contar con recursos suficientes para atender a cada paciente y evitar la fragmentación de la atención en la medida de lo posible. Si bien es deseable que las personas con VIH reciban atención en un solo centro, el número limitado de estos centros a menudo requiere la coordinación de servicios comunitarios, clínicos y de salud ubicados en diferentes ubicaciones. El profesional debe hacer todo lo posible para evitar la fragmentación de la atención y las largas demoras entre el diagnóstico de la infección por VIH y la atención médica y psicosocial.

Si la infección por VIH es de reciente diagnóstico, no significa que se haya adquirido recientemente. Un paciente con un diagnóstico reciente de infección por VIH puede encontrarse en cualquier etapa de la enfermedad. Por lo tanto, el profesional de la salud debe estar atento a los síntomas o signos que indiquen progresión de la infección por VIH, como fiebre, pérdida de peso, diarrea, tos, dificultad para respirar y candidiasis oral. La presencia de cualquiera de estos síntomas debe motivar la derivación urgente del paciente a un centro de salud donde pueda recibir atención. El profesional de la salud también debe estar atento a posibles signos de angustia psicológica grave y, de ser necesario, derivar al paciente a los servicios adecuados.

El personal de las clínicas de ETS debe asesorar a los pacientes con VIH sobre el tratamiento que pueden iniciar si es necesario [11]. En situaciones que no son de emergencia, el tratamiento inicial de los pacientes con VIH suele incluir los siguientes componentes:

• Una historia clínica detallada, incluyendo historial sexual incluyendo posible violación, antecedentes de ITS y síntomas o diagnósticos específicos sugestivos de VIH.
• Examen físico; en las mujeres, este examen debe incluir un examen pélvico.
• Para mujeres: pruebas para N. gonorrhoeae, C. trachomatis, prueba de Papanicolaou y examen de preparado húmedo de secreciones vaginales.
• Hemograma completo, incluido recuento de plaquetas.
• Prueba de anticuerpos contra Toxoplasma, determinación de marcadores del virus de la hepatitis B, prueba serológica para sífilis.
• Análisis de linfocitos T CD4+ y determinación del ARN del VIH en plasma (es decir, la cantidad de VIH).
• Prueba cutánea de tuberculina (con PPD) mediante el método de Mantoux. Esta prueba debe evaluarse después de 48-72 horas; en personas con VIH, se considera positiva cuando el tamaño de la pápula es de 5 mm. El valor de la prueba de anergia es controvertido.
• Radiografía de tórax.
• Una evaluación psicosocial exhaustiva, que incluya la identificación de los factores de comportamiento que indican el riesgo de transmisión del VIH y una explicación de la necesidad de obtener información sobre todas las parejas a las que se debe notificar de una posible infección por VIH.

En visitas posteriores, cuando se disponga de los resultados de laboratorio y de las pruebas cutáneas, se podrá ofrecer terapia antirretroviral, así como tratamientos específicos para reducir la incidencia de infecciones oportunistas como neumonía por Pneumocystis, encefalitis por toxoplasmosis, infección diseminada por MAC y tuberculosis. Se debe ofrecer la vacunación contra la hepatitis B a los pacientes negativos, la vacunación contra la gripe anualmente y la vacunación antineumocócica. Para más información sobre la inmunización de pacientes con VIH, consulte las directrices del ACIP, Uso de vacunas e inmunoglobulinas en personas inmunocomprometidas [20].

A continuación se enumeran recomendaciones específicas para planificar la atención médica y brindar apoyo psicosocial:

• Las personas infectadas por el VIH deben ser remitidas a instituciones especializadas que brinden atención a la infección por VIH para un seguimiento adecuado.
• Los trabajadores de la salud deben estar alerta ante las condiciones psicosociales que requieren atención urgente.
• Se debe informar a los pacientes sobre los detalles específicos de la atención de seguimiento.

Manejo de parejas que consumen drogas por vía sexual o intravenosa

Al identificar a las parejas de personas con VIH, el término "pareja" incluye no solo a las parejas sexuales, sino también a los usuarios de drogas que comparten jeringas y otros equipos de inyección. La justificación para la notificación a las parejas es que el diagnóstico y el tratamiento tempranos de la infección por VIH pueden reducir su incidencia y promover cambios en los comportamientos de riesgo. La notificación a las parejas de la infección por VIH debe realizarse de forma confidencial y dependerá de la cooperación voluntaria del paciente con VIH.

Se pueden utilizar dos tácticas complementarias para notificar a las parejas sexuales: la notificación al paciente y la notificación al profesional de la salud. En la notificación al paciente, este informa directamente a sus parejas que corre el riesgo de contraer el VIH. En la notificación al profesional de la salud, personal capacitado identifica a las parejas basándose en los nombres, las descripciones y las direcciones proporcionadas por el paciente. En la notificación a la pareja, el paciente permanece completamente anónimo; su identidad no se revela a sus parejas sexuales ni a ninguna persona con quien comparta agujas para inyectarse drogas. En muchos estados, los departamentos de salud brindan asistencia proporcionando personal para la notificación a las parejas.

Los resultados de un ensayo aleatorizado confirmaron que la notificación a la pareja por parte del profesional de la salud fue más eficaz que la notificación a la pareja del paciente. En este estudio, la notificación a la pareja por parte del profesional de la salud tuvo una eficacia del 50%, en comparación con el 7% en el caso de los pacientes. Sin embargo, hay poca evidencia de que la notificación a la pareja haya generado un cambio de comportamiento, y muchos pacientes se muestran reacios a revelar el nombre de su pareja por temor a la discriminación, la ruptura de la relación, la pérdida de confianza de su pareja y la posible violencia.

Las recomendaciones específicas para notificar a los socios son las siguientes:

• Se debe animar a las personas con VIH a notificar a sus parejas y derivarlas a asesoramiento y pruebas. El personal sanitario debe asistirlas en este proceso, ya sea directamente o informando a los departamentos de salud que implementan programas de notificación a las parejas.
• Si el paciente se niega a notificar a sus parejas o no está seguro de que sus parejas buscarán el asesoramiento del médico o del personal del departamento de salud, se deben utilizar procedimientos confidenciales para garantizar que se notifique a sus parejas.

Notas especiales

Embarazo

Se debe aconsejar a todas las mujeres embarazadas que se realicen la prueba del VIH lo antes posible para iniciar el tratamiento lo antes posible, reducir la transmisión perinatal y brindar atención médica materna. Se debe asesorar específicamente a las mujeres con VIH sobre el riesgo de infección perinatal. Los datos actuales indican que entre el 15 % y el 25 % de los bebés nacidos de madres con VIH están infectados, y el virus también puede transmitirse de una madre infectada a través de la lactancia materna. Se sabe que la administración de zidovudina (ZDV) a la mujer al final del embarazo, durante el parto y al bebé durante los primeros 6 meses de vida reduce el riesgo de transmisión del VIH al bebé en aproximadamente un 25 % a un 8 %. Por lo tanto, se debe ofrecer tratamiento con ZDV a todas las mujeres embarazadas con VIH. El embarazo en personas con VIH no aumenta la morbilidad ni la mortalidad materna. En Estados Unidos, se debe asesorar a las mujeres con VIH sobre la necesidad de evitar la lactancia materna.

No existe información suficiente sobre la seguridad de la ZDV ni de otros antirretrovirales cuando se utilizan al inicio del embarazo; sin embargo, según los estudios disponibles, la ZDV está indicada para la prevención de la transmisión perinatal del VIH de la madre al feto como parte de un régimen que incluye ZDV oral a partir de las 14 y 34 semanas de gestación, ZDV intravenosa durante el parto y jarabe de ZDV administrado al neonato después del nacimiento. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. y Merck & Co., Inc., en colaboración con el SOC, están llevando a cabo un registro para evaluar la zidovudina (ZDV), la didanosina (ddl), el indivar (IND), la lamivudina (3TC), el saquinavir (SAQ), la estavudina (d4t) y la zalcitabina (ddC) durante el embarazo. Las mujeres que reciben estos medicamentos durante el embarazo deben registrarse (registro 1-800-722-9292, ext. 38465). No existen suficientes datos para evaluar el riesgo de defectos congénitos por la administración de ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC o ZDV, o una combinación de estos, a mujeres embarazadas y sus fetos en desarrollo.

Sin embargo, los datos reportados no muestran un aumento en la incidencia de defectos congénitos con la monoterapia con ZDV en comparación con la tasa esperada en la población general. Además, no existen defectos fetales característicos que indiquen un patrón.

Las mujeres deben recibir asesoramiento sobre la toma de decisiones respecto a su embarazo. El objetivo del asesoramiento es proporcionar a la mujer con VIH información actualizada para la toma de decisiones, de forma similar al asesoramiento genético. Además, a las mujeres con VIH que deseen evitar el embarazo se les debe ofrecer asesoramiento sobre anticoncepción. La atención prenatal y la interrupción del embarazo deben estar disponibles en la comunidad o en centros adecuados a los que la mujer sea derivada.

El embarazo en mujeres infectadas por el VIH no es un factor que aumente la morbilidad o la mortalidad materna.

Infección por VIH en bebés y niños

El diagnóstico, la presentación clínica y el tratamiento de la infección por VIH en lactantes y niños pequeños difieren de los de los adultos y adolescentes. Por ejemplo, dado que los anticuerpos maternos contra el VIH pasan al feto por vía transplacentaria, se espera que las pruebas de anticuerpos plasmáticos contra el VIH sean positivas tanto en lactantes infectados como no infectados nacidos de madres seropositivas. La confirmación de la infección por VIH en lactantes <18 meses de edad debe basarse en la presencia del VIH en sangre o tejido mediante cultivo, prueba de ADN o detección de antígenos. Los recuentos de linfocitos CD4+ son significativamente más altos en lactantes y niños <5 años de edad que en adultos sanos y deben interpretarse en consecuencia. Todos los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH deben comenzar la profilaxis contra la PCP entre las 4 y las 6 semanas de edad y continuarla hasta que se descarte la infección por VIH. Se recomiendan otros cambios en las prácticas de atención médica que atienden a lactantes y niños; por ejemplo, debe evitarse la vacunación contra la poliomielitis con vacuna viva oral si el niño está infectado por el VIH o ha estado en contacto cercano con una persona infectada por el VIH. El tratamiento de bebés, niños y adolescentes que se sabe o se sospecha que están infectados con el VIH requiere la derivación o una estrecha colaboración con especialistas que estén familiarizados con la presentación y el tratamiento de pacientes pediátricos con infección por VIH.

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