Infección por VIH: identificación, manejo inicial y derivación de pacientes con infección por VIH a centros de atención médica

La infección por VIH es una enfermedad que progresa de formas asintomáticas al SIDA como una manifestación tardía. La tasa de progresión de la enfermedad es diferente. El intervalo de tiempo entre la infección por el VIH y el desarrollo del SIDA puede variar desde algunos meses hasta 17 años (un promedio de 10 años). La mayoría de los adultos y adolescentes infectados con VIH no presentan síntomas durante un período de tiempo bastante largo, sin embargo, la replicación del virus puede detectarse en individuos asintomáticos, aumentando gradualmente a medida que el sistema inmunitario se debilita. De hecho, todas las personas infectadas por VIH eventualmente desarrollarán SIDA; un estudio encontró que el SIDA se desarrolló en el 87% de las infecciones de VIH en adultos dentro de los 17 años de la infección. Se espera un número adicional de casos de SIDA en personas infectadas por el VIH que tienen una enfermedad que es asintomática durante un período más prolongado.

La creciente preocupación por parte de los pacientes y los profesionales de la salud con respecto a la conducta de riesgo ha aumentado la frecuencia de las pruebas para el VIH y el diagnóstico precoz de la infección por el VIH, a menudo antes de desarrollar síntomas. Esta detección temprana de la infección por VIH es importante por algunas razones. Actualmente, existen fondos que pueden ralentizar la destrucción del sistema inmunitario. Además, las personas infectadas por el VIH en relación con el debilitamiento del sistema inmune, hay un mayor riesgo de enfermedades tales como la neumonía causada por Pneumocystis carinii, encefalitis toxoplasmosis, diseminada una infección compleja causada por Mycobacterium avium (MAC), la tuberculosis (TB) y la neumonía bacteriana - condiciones contra las cuales hay medios de prevención. Debido al efecto sobre el sistema inmune, el VIH afecta los resultados del diagnóstico, detección, tratamiento y seguimiento en muchas otras enfermedades, y también puede afectar a la eficacia del tratamiento protivomik-detalle de algunas enfermedades de transmisión sexual. Finalmente, el diagnóstico precoz del VIH sugiere una oportunidad oportuna de asesoramiento y ayuda a prevenir la transmisión de la infección del VIH a otros.

El manejo correcto de los pacientes con infección por VIH debe realizarse teniendo en cuenta el conjunto de aspectos conductuales, psicosociales y médicos de la enfermedad. Como las clínicas de ETS no tratan a los pacientes con infección por VIH, se recomienda remitir a los pacientes a centros médicos especializados para personas infectadas por el VIH. Las clínicas de ETS deben conocer la elección existente de las instalaciones de tratamiento, en las cuales los pacientes pueden ser enviados desde diferentes poblaciones. Cuando se visita una clínica de ETS, se debe educar a un paciente infectado por el VIH sobre la infección por VIH y las diversas opciones disponibles para el tratamiento.

Dada la complejidad de la atención y el tratamiento de los pacientes con infección por VIH, en este manual no se incluye información detallada, especialmente relacionada con la atención médica; esta información se puede obtener de otras fuentes. Esta sección está destinada principalmente a proporcionar información sobre pruebas de diagnóstico para VIH-1 y VIH-2, asesorar y capacitar a pacientes infectados por VIH sobre los detalles del próximo tratamiento contra el VIH. Además, se proporciona información sobre la gestión de parejas sexuales, ya que esto se puede y se debe hacer en clínicas de ETS antes de enviarlo a clínicas para personas infectadas con VIH. Al final de la sección, se consideran las preguntas sobre la infección por el VIH en mujeres embarazadas, bebés y niños.

Pruebas diagnósticas para VIH-1 y VIH-2

La prueba del VIH debe ofrecerse a todos los pacientes que, debido a su comportamiento, están en riesgo de infección, incluidos los que han sido derivados para el diagnóstico y tratamiento de ETS. El asesoramiento antes y después de la prueba es una parte integral del proceso de prueba y se describe en la sección "Asesoramiento a pacientes con infección por VIH".

El diagnóstico de infección por VIH se realiza con mayor frecuencia mediante pruebas de anticuerpos contra el VIH-1. La prueba de anticuerpos comienza con una prueba de detección tan sensible como un inmunoensayo enzimático (ELISA). El resultado positivo de la prueba de detección debe confirmarse con una prueba adicional, como Western Immunoblotting (WB) o Immunofluorescence (IF). Si el resultado positivo de la prueba de anticuerpos se confirma mediante una prueba adicional, esto indica que el paciente está infectado con el VIH y es capaz de infectar a otros. Los anticuerpos contra el VIH se detectan en al menos el 95% de los pacientes dentro de los 3 meses posteriores a la infección. Aunque los resultados negativos generalmente significan que una persona no está infectada, las pruebas de anticuerpos no pueden descartar una infección si han transcurrido menos de 6 meses desde la infección.

La prevalencia de VIH-2 en los EE.UU. Es extremadamente bajo, y el CDC no recomienda las pruebas de rutina para el VIH-2 en todos los establecimientos de salud, a excepción de los centros de transfusión de sangre, o cuando no hay información de las características demográficas o de comportamiento de la identificación de las infecciones causadas por el VIH-2. El grupo de riesgo para la infección por VIH-2 es la gente que proviene de países donde la propagación de la infección por VIH-2 es epidémica, o las parejas sexuales de esas personas. Se ha informado de la propagación endémica de la infección por VIH-2 en algunas partes de África occidental, y también se ha informado de un aumento en la prevalencia del VIH-2 en Angola, Francia, Mozambique y Portugal. Además, la prueba de VIH-2 debe llevarse a cabo en aquellos casos en que hay signos clínicos o sospecha de infección por VIH, y la prueba de anticuerpos para VIH-1 arroja resultados negativos [12].

Dado que los anticuerpos contra el VIH penetran en la barrera placentaria, su presencia en niños menores de 18 meses no es un criterio diagnóstico para la infección por VIH (consulte "Notas especiales: infección por VIH en bebés y niños").

Las recomendaciones especiales para las pruebas de diagnóstico son las siguientes:

• Antes de la prueba, se debe obtener el consentimiento informado para su conducta. Algunos estados requieren un consentimiento por escrito. (Para analizar los problemas de asesoramiento antes y después de las pruebas, consulte "Asesoramiento a pacientes con VIH". 
• Antes de determinar la presencia de la infección por VIH, los resultados positivos de las pruebas de detección de anticuerpos del VIH deben confirmarse con una prueba confirmatoria más específica (o WB o IF) 
• Las personas con pruebas positivas de anticuerpos contra el VIH deben someterse a un examen médico y psicosocial y registrarse en los servicios pertinentes.

Síndrome de infección retroviral aguda

Los trabajadores médicos deben desconfiar de la aparición de síntomas y signos del síndrome de infección retroviral aguda, que se caracteriza por fiebre, malestar general, linfadenopatía y erupción cutánea. Este síndrome a menudo ocurre en las primeras semanas después de la infección por VIH, antes de que el resultado de la prueba de anticuerpos sea positivo. La sospecha del síndrome de infección retroviral aguda debe ser una señal para el diagnóstico de ADN para detectar el VIH. Los hallazgos recientes indican que iniciar la terapia antirretroviral en este período puede reducir la gravedad de las complicaciones del VIH y afectar el pronóstico de la enfermedad. Si la prueba revela un síndrome de infección retroviral aguda, los trabajadores de la salud deberían informar al paciente sobre la necesidad de iniciar la terapia antirretroviral o enviarla urgentemente a un especialista para su consulta. El régimen óptimo para la terapia antirretroviral no se conoce actualmente. Para reducir la gravedad de las complicaciones de la infección por VIH, se muestra zidovudina; sin embargo, la mayoría de los especialistas recomiendan el uso de dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa.

Asesoramiento a pacientes con infección por VIH

Los servicios que brindan apoyo psicológico y psicosocial son una parte integral de los centros de salud que atienden a pacientes con infección por VIH y deben estar disponibles en el lugar de residencia o donde se envía al paciente cuando se le diagnostica VIH. Los pacientes generalmente experimentan estrés emocional cuando conocen por primera vez los resultados positivos de la prueba del VIH y se enfrentan a la próxima solución a los problemas básicos de adaptación:

• para darse cuenta de la posibilidad de reducir la esperanza de vida,
• para adaptarse a un cambio en la actitud de otras personas hacia ellos debido a la enfermedad que tienen,
• desarrollar una estrategia para mantener la salud física y mental y
• intentar cambiar su comportamiento para prevenir la transmisión del VIH.

Muchos pacientes también necesitan ayuda para tratar problemas reproductivos, elegir instalaciones de salud y seguros, y prevenir la discriminación en el trabajo y en la familia.

El cese de la transmisión del VIH depende completamente de los cambios en el comportamiento de las personas que tienen un riesgo de transmisión o adquisición de la infección. Aunque algunos estudios sobre cultivos virales confirman que la terapia antiviral reduce la virulencia de los virus, los datos clínicos para decidir si la terapia puede reducir la posibilidad de transmisión no es suficiente. Las personas infectadas, al ser una fuente potencial de infección, deben recibir la máxima atención y apoyo en la implementación de acciones para interrumpir la cadena de transmisión y prevenir la infección de otras personas. Un programa específico para cambiar el comportamiento de las personas infectadas por el VIH, sus parejas sexuales o aquellos con quienes comparten las mismas agujas para las inyecciones de drogas es una parte importante de los esfuerzos actuales de prevención del SIDA.

Las recomendaciones específicas para asesorar a las personas infectadas por el VIH se presentan a continuación:

• La defensa de las personas con resultados positivos de las pruebas de anticuerpos del VIH debe ser realizada por un empleado o personal de instituciones médicas que puedan analizar las consecuencias médicas, psicológicas y sociales de la infección por VIH en el campo o en las instituciones a las que se dirige el paciente.
• Se debe brindar apoyo social y psicológico apropiado en el lugar de residencia o en otras instituciones donde se dirige al paciente, para ayudarlo a sobrellevar el estrés emocional.
• Las personas que están en riesgo de transmisión del VIH deben recibir asistencia para cambiar o detener el comportamiento en el que otras personas pueden estar infectadas.

Planificación de la atención y atención psicosocial continua

Los métodos para proporcionar atención primaria para el VIH difieren según los recursos y las necesidades locales. Los proveedores de atención primaria y el personal de las instalaciones para pacientes ambulatorios deben tener la confianza de que tienen recursos suficientes para ayudar a cada paciente y deben evitar la fragmentación de esta asistencia tanto como sea posible. Es deseable que las personas infectadas por el VIH reciban atención en una institución, pero un número limitado de dichas instituciones a menudo necesita la coordinación de servicios ambulatorios, clínicos y otros servicios de salud ubicados en diferentes lugares. El agente de salud debe hacer todo lo posible para evitar la fragmentación de la atención y las largas demoras entre el diagnóstico de infección por VIH y los servicios médicos y psicosociales.

Si la infección por VIH se detecta recientemente, esto no significa que se adquirió recientemente. El paciente que se diagnostica por primera vez con infección por VIH puede estar en cualquier etapa de la enfermedad. Por lo tanto, el profesional de la salud debe estar alerta con respecto a los síntomas o signos que indican la progresión de la infección por VIH, tales como fiebre, pérdida de peso, diarrea, tos, falta de aliento y la candidiasis oral. La presencia de cualquiera de estos síntomas debe ser una señal para la referencia urgente del paciente a las instalaciones médicas, donde será asistido. El paramédico también debe estar atento a las posibles manifestaciones de signos de estrés psicológico grave y, si es necesario, enviar al paciente a los servicios apropiados.

El personal de la clínica de STD debe aconsejar a los clientes infectados por el VIH sobre el tratamiento, que puede iniciarse si es necesario [11]. En situaciones en las que el paciente no requiere atención de emergencia, el tratamiento inicial de los pacientes con VIH generalmente incluye los siguientes componentes:

• Una historia detallada de la enfermedad, incluida la historia de la vida sexual, incluida una posible violación, un historial de ETS y síntomas o diagnósticos específicos que indican VIH.
• Examen físico; en mujeres, este examen debe incluir un examen ginecológico.
• En mujeres, se realizaron pruebas para detectar N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, prueba de Papanicolau (prueba de Papanicolaou) y un estudio de secreción vaginal húmeda.
• Conteo sanguíneo clínico, incluido el recuento de plaquetas.
• Prueba de anticuerpos para Toxoplasma, detección de marcadores para el virus de la hepatitis B, prueba serológica para la sífilis.
• Ensayo para el recuento de linfocitos T CD4 + y detección de ARN del VIH en plasma (es decir, cantidad de VIH).
• Pruebas cutáneas con tuberculina (utilizando PPD) mediante el método Mantoux. Esta prueba debe evaluarse después de 48-72 horas; en individuos infectados con VIH, la prueba se considera positiva para un tamaño de pápula de 5 mm. El valor de la prueba de energía es controvertido.
• Radiografía del cofre.
• Experiencia psicosocial cuidadosa, que incluye la obtención de factores conductuales indicativos del riesgo de transmisión del VIH y una explicación de la necesidad de obtener información sobre todas las parejas que necesitan ser notificadas de una probable infección por VIH.

En las visitas posteriores cuando ya obtenidos los resultados de las pruebas de laboratorio y las pruebas de la piel, el paciente se puede ofrecer la terapia antirretroviral, así como el tratamiento específico destinado a la disminución de la frecuencia de la enfermedad causado por patógenos oportunistas tales neumonía kakpnev-motsistnaya, encefalitis toxoplasmosis, diseminado Infección MAC y TB. La vacunación contra la hepatitis B debe ofrecerse a los pacientes que no han encontrado marcadores de la hepatitis B, la vacuna contra la gripe deben ser ofrecidos al año, así como la vacunación protivopnevmokokkovaya deben llevarse a cabo. Para obtener más información acerca de la inmunización de pacientes infectados por el VIH, consulte las recomendaciones del ACIP "Uso de vacunas e inmunoglobulinas en pacientes con deterioro de la actividad inmunológica" [20].

Las recomendaciones especiales para planificar la atención médica y brindar apoyo psicosocial se detallan a continuación:

• Las personas infectadas por el VIH deben ser enviadas para un seguimiento adecuado a los organismos especializados que brindan atención para el VIH. 
• Los trabajadores de la salud deben desconfiar de las condiciones psicosociales que requieren atención urgente. 
• Los pacientes deben ser informados sobre las características del seguimiento. 

Manejo de parejas sexuales y parejas en el uso de drogas intravenosas

Cuando se identifican parejas de personas que están infectadas con el VIH, el término "pareja" incluye no solo parejas sexuales, sino también adictos a UVN que usan jeringas compartidas y otros equipos de inyección. El motivo para notificar a los socios es que el diagnóstico y el tratamiento tempranos de la infección por VIH pueden reducir la morbilidad y contribuir a cambiar los comportamientos de riesgo. La notificación a los socios sobre la infección por el VIH debe realizarse de manera confidencial y dependerá de la cooperación voluntaria del paciente infectado con el VIH.

Para notificar a las parejas sexuales, se pueden utilizar dos tácticas complementarias: notificación por parte del paciente y notificación por parte del oficial médico. En el primer caso, el paciente informa directamente a sus parejas que están en riesgo de infección por VIH. Cuando un profesional de la salud lo notifica, personal especialmente capacitado identifica a los socios según los nombres, las descripciones y las direcciones proporcionadas por el paciente. Al notificar a los socios, el paciente permanece completamente anónimo; su nombre no se le comunica a las parejas sexuales ni a aquellos con quienes usa las mismas agujas para inyectarse drogas. En muchos estados, las autoridades de salud brindan la asistencia adecuada y proporcionan personal para notificar a los socios.

Los resultados de un estudio aleatorizado confirmaron que la táctica de notificar a los socios por parte de los profesionales médicos es más efectiva que la táctica de notificar a los socios por parte del paciente mismo. En este estudio, la efectividad de notificar a los socios por un trabajador de salud fue del 50% de los socios, y el paciente, solo el 7%. Sin embargo, hay poca evidencia de que el cambio de comportamiento fue el resultado de la notificación de los socios, y muchos pacientes son reacios a informar los nombres de sus parejas por temor a la discriminación, la ruptura de las relaciones y la pérdida de confianza de sus parejas y la posible violencia.

Las recomendaciones específicas para notificar a los socios son las siguientes:

• Es necesario alentar a las personas infectadas por el VIH a que notifiquen a sus parejas y las envíen para su asesoramiento y examen. Los trabajadores médicos deberían ayudarlos en este proceso, ya sea directamente o informando a los departamentos de salud implementando programas para notificar a los socios. 
• Si el paciente se niega a notificar a sus socios o si no están seguros de que sus socios recurrirán a un médico o al personal del departamento de salud, se deben usar procedimientos confidenciales para garantizar que se notifique a los socios. 

Observaciones especiales

Embarazo

Se debe recomendar a todas las mujeres embarazadas que se hagan la prueba del VIH lo antes posible. Esto es necesario para el inicio temprano del tratamiento dirigido a reducir la probabilidad de transmisión perinatal del VIH, así como la atención médica para la madre. Las mujeres infectadas con el VIH deben estar especialmente informadas sobre el riesgo de infección perinatal. La evidencia actual sugiere que entre el 15% y el 25% de los niños nacidos de madres infectadas con VIH están infectados con el VIH, y que el virus también puede transmitirse de una madre infectada durante la alimentación. Ahora se sabe que la zidovudina (ZDV) administrada a una mujer al final del embarazo, durante el trabajo de parto y en los primeros 6 meses de vida, reduce el riesgo de transmisión del VIH a un bebé de aproximadamente el 25% al 8%. Por lo tanto, el tratamiento con HFA debería ofrecerse a todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH. El embarazo en personas infectadas por el VIH no conduce a un aumento de la morbilidad o mortalidad materna. En los Estados Unidos, a las mujeres infectadas por el VIH se les debe aconsejar sobre la necesidad de dejar de amamantar a sus hijos.

No hay información suficiente sobre la seguridad de HFA u otros medicamentos antirretrovirales cuando se usan en las primeras etapas del embarazo; Sin embargo, en base a estudios, HFA indicado para la prevención de la transmisión perinatal del VIH de la madre al feto, como parte de regímenes de tratamiento, incluyendo HFA oral, oscila entre 14 y 34 semanas de gestación en / en un HFA durante el parto y destino jarabe HFA recién nacido después del nacimiento. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co, y Merck & Co., Inc., en colaboración con el registro CAS se realiza para evaluar la zidovudina (ZDV), didanosina (ddl), indivara ( IND), lamivudina (3TC), saquinavir (SAQ), estavudina (d4t) y zalcitabina (ddC) durante el embarazo. Las mujeres que reciben estos medicamentos durante el embarazo deben estar registradas (inscríbase en el 1-800-722-9292, extensión 38465). Acumulado suficientes datos para poder evaluar la magnitud del riesgo de defectos de nacimiento como resultado de la ddl cita, IDV, circuito cerrado de televisión, SAQ, d4T, ddC o ZDV, o una combinación de los mismos, para las mujeres embarazadas y sus fetos en desarrollo.

Sin embargo, los datos registrados no muestran un aumento en el número de malformaciones congénitas con monoterapia con HFA en comparación con el nivel esperado en la población en general. Además, no hay defectos característicos del feto, lo que podría indicar la existencia de una regularidad.

Las mujeres deben ser consultadas para decidir sobre su embarazo. El objetivo del asesoramiento es proporcionar a la mujer infectada con VIH información actualizada para tomar decisiones sobre un principio similar al asesoramiento genético. Además, a las mujeres infectadas por el VIH que desean evitar el embarazo se les debe ofrecer asesoramiento sobre anticoncepción. La observación prenatal y la interrupción del embarazo deben estar disponibles en el lugar de residencia o en las instituciones pertinentes a las que se debe dirigir a la mujer.

El embarazo en mujeres infectadas por el VIH no es un factor que contribuya a un aumento de la morbilidad o mortalidad materna.

Infección por VIH en bebés y niños

El diagnóstico, la clínica y el tratamiento de los casos de infección por VIH en lactantes y niños pequeños difieren de los de adultos y adolescentes. Por ejemplo, desde el momento de la transición transplacentaria de los anticuerpos maternos al VIH hacia el feto, se espera que las pruebas de anticuerpos contra el VIH en el plasma sanguíneo sean positivas para los lactantes no infectados e infectados nacidos de madres seropositivas. La confirmación de la infección por VIH en bebés <18 meses de edad debe basarse en la presencia de VIH en la sangre o los tejidos en el método de cultivo, el diagnóstico de ADN o la detección de antígenos. El número de linfocitos CD4 + es significativamente mayor en bebés y niños menores de 5 años que en adultos sanos, lo que se debe interpretar en consecuencia. Todos los niños nacidos de madres infectadas por el VIH deben comenzar la prevención de la PCP a la edad de 4 a 6 semanas y continuarlo antes de que se los excluya de la infección por el VIH. Se recomiendan otros cambios en las actividades de las instituciones médicas que atienden a bebés y niños; por ejemplo, se debe evitar la vacunación contra la poliomielitis con una vacuna viva oral si el niño está infectado con el VIH o si está en contacto cercano con la persona infectada con el VIH. El manejo de bebés, niños y adolescentes que se sabe o se sospecha que tienen infección por el VIH requiere derivaciones a especialistas que estén familiarizados con las manifestaciones de la enfermedad y el tratamiento o la estrecha cooperación con pacientes pediátricos con infección por VIH.

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