Cirugía de párpados superiores (blefaroplastia)

En la mayoría de los casos, la cirugía plástica del párpado superior se puede realizar de forma ambulatoria, bajo anestesia local y con un mínimo apoyo farmacológico preoperatorio e intraoperatorio.

Recortes de planificación

La operación comienza con la marcación de los párpados. Para reducir la resistencia al lavado y mantener las líneas aplicadas finas, los párpados deben estar completamente limpios de sebo natural. Se retira todo el maquillaje la noche anterior a la operación. Antes de la marcación, se desengrasan los párpados con alcohol o acetona.

Primero, se marca el surco natural del párpado, que casi siempre es visible con luz brillante y suficiente aumento. El pliegue palpebral se encuentra en el margen superior de la placa tarsal superior subyacente. Si el surco natural del párpado está 8 mm o más por encima del margen palpebral, siempre es mejor usar este punto de referencia natural. Los pliegues palpebrales en ambos lados suelen estar al mismo nivel. Si hay una discrepancia de 1 mm entre los párpados, la marca del pliegue palpebral se ajusta para que esté de 8 a 10 mm por encima del margen palpebral. El extremo medial de la incisión se coloca lo suficientemente cerca de la nariz para capturar toda la piel delgada y arrugada, pero nunca más allá de la depresión orbitaria de la nariz. Llevar la incisión demasiado lejos en la nariz causa adherencias casi irreversibles. Lateralmente, la línea del pliegue palpebral sigue el pliegue natural del surco entre el reborde orbitario y el párpado. En este punto, la línea se dibuja lateralmente o ligeramente superiormente.

Con el paciente en decúbito supino, el exceso cuantitativo real de piel del párpado superior solo puede determinarse tras mover físicamente la ceja hacia abajo. En decúbito supino, la movilidad y el peso del cuero cabelludo y la frente empujan la ceja por encima del reborde orbitario. Esta no es la posición correcta y natural de la ceja. El exceso de piel del párpado superior se reduce temporalmente. Para una planificación adecuada de la cirugía de párpados superiores, la ceja debe moverse suavemente hacia abajo, hacia el reborde orbitario, hasta la posición anotada cuando el paciente estaba sentado o de pie. A continuación, se sujeta suavemente la piel del párpado superior con una pinza. Una de las mordazas de la pinza se coloca sobre el pliegue palpebral previamente marcado. La otra mordaza sujeta suficiente piel para alisar la superficie del párpado, pero no desplaza su borde hacia arriba. En otras palabras, si se retira la piel entre las mordazas de la pinza, no se producirá retracción palpebral ni lagoftalmos. Esta técnica de marcado se aplica en varios puntos a lo largo del párpado. Al conectar estos puntos, se forma una línea paralela al pliegue palpebral. Medial y lateralmente, las líneas se conectan en un ángulo de 30 grados. El exceso de piel medial siempre debe minimizarse ligeramente en pacientes con gran cantidad de grasa medial. El defecto creado al extirpar una gran cantidad de esta grasa puede causar espacio muerto subcutáneo. Si se extirpa un poco menos de piel medialmente, el extremo medial suturado del párpado se inclinará hacia adentro en lugar de colgar sobre la zona donde se extirpó la grasa. Si la piel del párpado sobresale medialmente, es casi seguro que se formará una cicatriz densa.

La extensión de la escisión cutánea lateral planificada se determina por el tamaño del capuchón lateral. Si no hay capuchón en pacientes jóvenes, el borde lateral de la escisión se ubica inmediatamente más allá del borde lateral de la fisura palpebral. Si el capuchón lateral es excesivo, la incisión puede extenderse 1 cm o más más allá del borde lateral de la órbita. La cicatriz resultante siempre debe estar entre los bordes laterales de la fisura palpebral y la ceja. Una incisión en esta dirección puede quedar oculta en mujeres con ojeras. El área delineada con un marcador quirúrgico debe ser ligeramente ondulada.

Anestesia

Una vez finalizada la marcación, se puede administrar anestesia por infiltración. Se recomienda una solución de xilocaína al 2 % con epinefrina 1:100.000, tamponada con bicarbonato de sodio al 8,4 %. La proporción es de 10 ml de xilocaína por 1 ml de bicarbonato. Se infiltra aproximadamente 1 ml por vía subcutánea en el párpado superior con una aguja de calibre 25-27 G. Para obtener el máximo efecto de la epinefrina, deben transcurrir al menos 10 minutos antes de realizar la incisión.

Incisión inicial y escisión del músculo

La incisión inicial se realiza tirando de la piel del párpado para enderezar la línea dibujada con el marcador. La piel del párpado se extirpa dentro de la marca con una hoja de bisturí. Se prefiere una hoja Beaver n.° 67 por su filo y tamaño pequeño. Se realiza una incisión superior y se retira la piel con una pinza y tijeras curvas de Stevens. En este punto, se diseca el músculo orbicular subyacente. En casi todos los casos, se extirpa parte del músculo. Normalmente, en pacientes mayores con piel fina, se necesita extirpar menos músculo, mientras que en pacientes más jóvenes con piel gruesa, se necesita extirpar más músculo para lograr un buen resultado estético.

El músculo se extirpa siguiendo la dirección de la escisión cutánea. El ancho de la franja de piel extirpada se determina individualmente. La escisión se realiza en profundidad hasta el tabique orbitario.

Eliminación de grasa

Si hay exceso de grasa, probablemente deba extirparse la porción central antes de la medial. El espacio central puede abrirse incidiendo el tabique orbitario en un punto o en toda su longitud. Una pequeña protuberancia falsa de grasa puede extirparse con una sola pinza. Una protuberancia mayor puede requerir la división del espacio central en dos o más secciones. La grasa medial se introduce en la herida y se extirpa. Aunque no suele haber espacio graso lateral en el párpado superior, puede haber grasa lateral a la glándula lagrimal, lo que crea un espacio lateral. Se inyecta una pequeña cantidad de anestesia local en la grasa antes de la pinza. La anestesia local inyectada subcutáneamente no suele penetrar el tabique orbitario. A menos que se administre anestesia adicional, el paciente sentirá dolor al pinzar la grasa. Se sujeta una porción de grasa con una pinza hemostática pequeña y fina. Luego, se extirpa con electrocauterio de la base. Es importante no extraer la grasa extraída con demasiada fuerza de la órbita hacia la herida. Solo se debe extirpar la grasa que pasa fácilmente a la herida. Esto es especialmente importante en la zona del borde medial del espacio central. Si se extrae demasiada grasa en esta zona, puede provocar retracción del párpado y un reborde orbitario sobresaliente. El resultado será una apariencia envejecida, que debe evitarse.

La almohadilla grasa medial puede ser difícil de definir. Es importante evaluar su extensión preoperatoriamente para que pueda eliminarse intraoperatoriamente. A veces, dependiendo de la posición del paciente, la grasa medial se retraerá y no contribuirá a la apariencia. Si este tejido se identifica preoperatoriamente como causante de problemas, debe identificarse y eliminarse. La subestimación del exceso de grasa medial es el error estético más común en la cirugía del párpado superior. La grasa medial es de color amarillo pálido y más densa que la grasa central. La ubicación de la grasa medial está sujeta a mayor variación que la de los espacios palpebrales superior e inferior. Los espacios central y medial están separados por el músculo oblicuo superior del ojo. A diferencia del músculo oblicuo inferior, este músculo rara vez se ve en el párpado superior. Sin embargo, siempre debe considerarse su presencia antes de aplicar una pinza hemostática a la almohadilla grasa.

Si durante el examen preoperatorio se detecta un problema estético en la almohadilla grasa del párpado lateral, también se puede extirpar. Para ello, se retrae el borde superior externo de la incisión. La almohadilla grasa orbitaria lateral se aísla mediante disección roma bajo el músculo orbicular. La grasa se extirpa con tijeras. Contiene varios vasos pequeños, cuyo sangrado debe detenerse cuidadosamente.

La grasa medial también puede eliminarse mediante el abordaje transconjuntival. El párpado superior se levanta con un retractor especial. La grasa medial se presiona con los dedos y se hace visible bajo la conjuntiva como un bulto. Aquí, la aponeurosis del elevador no se encuentra entre la conjuntiva y debajo de la grasa septal, como lo hace en el espacio central. Se realiza una inyección en la conjuntiva, como en el abordaje transconjuntival en el párpado inferior. Se incide la conjuntiva; la grasa se lleva a la herida, se sujeta con una pinza y se retira. No se requieren suturas. Este abordaje puede ser bueno cuando el único problema es la protrusión de la grasa medial. También se puede utilizar cuando la grasa medial permanece después de la plastia del párpado superior. Se debe evitar el músculo oblicuo superior.

Cauterización

Se prefiere la cauterización térmica de contacto; sin embargo, también se puede utilizar la electrocauterización bipolar. La cauterización monopolar aplicada directamente a la pinza puede causar dolor, especialmente con anestesia local y premedicación ligera. Esto es una consecuencia aparente de la transmisión de los impulsos eléctricos a la profundidad de la órbita. El paciente referirá dolor detrás del ojo. Estudios en animales realizados en la Universidad de Oregón han demostrado una transferencia de calor de hasta 1 cm más allá de la aplicación de la electrocauterización monopolar a la pinza que retiene la grasa. La transferencia de calor se minimiza con la cauterización térmica de contacto y la electrocauterización bipolar.

Se debe realizar una hemostasia cuidadosa antes de cerrar la herida. Es importante no usar la electrocoagulación de forma demasiado agresiva en los tejidos subcutáneos de los bordes de la incisión, ya que el daño térmico puede impedir la formación de una cicatriz fina.

Cerrando la herida

El Prolene 6/0 es el mejor para suturar heridas en los párpados. La integridad de dicha sutura casi nunca se ve comprometida, incluso en algunos casos impredecibles, la sutura suele permanecer en su lugar más de los 3-4 días ideales. Rara vez se forman túneles de sutura o milios. La parte lateral de la herida, donde la tensión es mayor, se sutura primero. Esta área se cierra con varias suturas simples interrumpidas. Después de suturar el cuarto lateral de la herida, se aplica una sutura subcutánea continua a la parte restante de la misma con hilo Prolene 6/0, comenzando medialmente. El Prolene generalmente se ata en la entrada bajo la piel y en la salida por debajo de ella. Los extremos de la sutura subcutánea se sujetan con cinta adhesiva a la frente. Si hay alguna duda sobre la tensión en la herida, se puede sujetar toda la herida con tiras quirúrgicas de 3 mm.

Al final de la operación, se presta atención a la parte medial del párpado. Cualquier arruga de la piel debe eliminarse mediante la extirpación de pequeños triángulos por encima y por debajo de la parte medial de la incisión. Las áreas triangulares deben estar opuestas o escalonadas. La base del triángulo está en la incisión. La piel debe extirparse con cuidado para no tocar la sutura subcutánea aplicada. Estos defectos triangulares pueden suturarse con cuadrados quirúrgicos de 3 mm. A veces, se utiliza una sola sutura de Prolene 6/0 para este propósito. En la mayoría de los casos, los bordes de la piel están correctamente alineados y no hay necesidad de desbridamiento adicional. Esta maniobra final aplana la parte medial del párpado. Si se nota alguna divergencia de los bordes de la piel de la herida al final de la operación, se puede aplicar una sutura simple interrumpida adicional en esta área de mayor tensión.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]