Complicaciones de la ritidectomía (cirugía de lifting facial)

• Hematoma

La complicación más común de la ritidectomía es la formación de hematomas, que se presenta en el 2-15% de los pacientes. Un hematoma grande que requiere una reintervención suele desarrollarse en las primeras 12 horas después de la cirugía. La formación de hematomas se acompaña de dolor y aumento del edema facial. Curiosamente, no existe correlación entre el volumen de pérdida de sangre intraoperatoria y la aparición de hematomas. Por el contrario, la hipertensión predispone a este fenómeno, aumentando la incidencia de hematomas 2,6 veces. La importancia del control de la presión arterial no debe subestimarse; debe monitorizarse regularmente tanto intraoperatoriamente como en el postoperatorio. Se debe prestar especial atención a una recuperación fluida de la anestesia y a la prevención de náuseas, vómitos y ansiedad postoperatorias. Otros factores que predisponen a la aparición de hematomas incluyen el consumo de medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, altas dosis de vitamina E y el síndrome de Ehlers-Danlos de herencia dominante. Es necesario tener una lista detallada de medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico. Todos estos medicamentos deben suspenderse al menos 2 semanas antes de la cirugía y no reanudarse hasta aproximadamente 1 semana después de la cirugía.

Por supuesto, el manejo de un paciente que toma anticoagulantes debe realizarse en colaboración con el especialista correspondiente. Realizamos rutinariamente el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y el recuento de plaquetas a todos los pacientes, y realizamos pruebas adicionales si los resultados son dos veces anormales. Se debe tener especial cuidado al trabajar con hombres, ya que la mayoría de los cirujanos plásticos coinciden en que son más susceptibles a los hematomas. Aunque no está comprobado, parece que el mayor riesgo en los hombres está relacionado con el aumento del riego sanguíneo a la piel y a los folículos pilosos de la barba.

El retraso en el tratamiento puede provocar necrosis del colgajo cutáneo, especialmente en pacientes con hematomas que crecen con extrema rapidez. Además, la acumulación de líquido puede ser un entorno ideal para el crecimiento de microorganismos, lo que aumenta el riesgo de infección. A menudo, durante la evacuación del hematoma, es difícil visualizar el vaso único que lo causó; en cambio, es frecuente la hemorragia difusa. El tratamiento debe consistir en la extracción del coágulo, irrigación, exploración y electrocoagulación de las zonas y vasos sospechosos. Se debe reinsertar el drenaje y aplicar un vendaje compresivo.

Los hematomas pequeños son comunes y probablemente contribuyen a la incidencia general de su reconocimiento. Los hematomas pequeños suelen reconocerse en la primera semana después de la cirugía y son pequeñas acumulaciones de líquido, generalmente en la zona retroauricular. Una vez licuadas, estas acumulaciones de líquido pueden extraerse mediante aspiración con una aguja de calibre 18 en condiciones estériles. Si hay tendencia a organizarse, puede ser necesaria una pequeña incisión para drenar el hematoma. Estos pacientes se tratan con un vendaje compresivo y un ciclo de antibióticos. Los hematomas no reconocidos provocan fibrosis, arrugas y decoloración que pueden tardar meses en resolverse. En estos casos, puede ser útil un ciclo de inyecciones de esteroides (acetónido de triamcinolona - Kenalog, 10 mg/ml o 40 mg/ml).

• Necrosis del colgajo

La necrosis del colgajo cutáneo se produce debido a una irrigación sanguínea deficiente en sus extremos distales. Los factores predisponentes incluyen una planificación inadecuada del colgajo, un aislamiento subcutáneo excesivo, daño del plexo subcutáneo, tensión excesiva durante la sutura, algunas enfermedades sistémicas y el tabaquismo. La necrosis es más probable en la región retroauricular y luego en la anterior. La ritidectomía profunda con desplazamiento del SMAS se asocia con un menor riesgo de necrosis, ya que permite la creación de un colgajo con mayor irrigación sanguínea y reduce la tensión durante la sutura. El efecto tóxico de la nicotina y el tabaquismo se ha considerado durante mucho tiempo la causa más prevenible de irrigación sanguínea deficiente en los colgajos cutáneos. El riesgo de necrosis del colgajo aumenta 12,6 veces en fumadores. Los pacientes deben abstenerse de fumar durante al menos dos semanas antes y después de la cirugía. Enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, la enfermedad vascular periférica y la enfermedad del tejido conectivo pueden predisponer al compromiso circulatorio y requieren una consulta exhaustiva antes de la cirugía.

La necrosis del colgajo se caracteriza por congestión venosa y decoloración. Se prescriben masajes frecuentes de la zona y un tratamiento antibiótico prolongado. La necrosis suele ir acompañada de la formación de una costra. La zona con circulación alterada debe tratarse de forma conservadora, con tratamiento diario con solución de peróxido de hidrógeno, higiene bucal y aplicación de ungüento antibacteriano. Afortunadamente, la mayoría de estas zonas cicatrizan bien por segunda intención, pero se requieren visitas postoperatorias frecuentes y conversaciones persuasivas con el paciente.

• daño a los nervios

La rama sensitiva cervical más común que se lesiona durante la cirugía de lifting facial es el nervio auricular mayor, que se presenta en el 1-7% de los pacientes. Este nervio se encuentra en el margen anterior del músculo esternocleidomastoideo. El colgajo cutáneo se adelgaza a medida que se aproxima a la región retroauricular y mastoidea. Se debe tener cuidado para evitar dañar el músculo y el nervio durante la disección. El aumento del sangrado es un signo común de lesión muscular. La lesión del nervio auricular mayor suele detectarse intraoperatoriamente. Los extremos nerviosos deben suturarse con una sutura epineural de nailon 9/0. Si no se restaura el nervio, se producirá hipoestesia local y la posible formación de un neuroma doloroso.

Afortunadamente, el daño a las ramas motoras ocurre con mucha menos frecuencia, en el 0,53-2,6% de los casos. Las dos ramas del nervio facial que se dañan con mayor frecuencia son la rama temporal y la rama marginal de la mandíbula. El daño más frecuente a las dos ramas depende de la técnica quirúrgica y la situación específica. Sin embargo, ambas lesiones pueden llevar a un resultado desfavorable para el paciente y el cirujano. Un conocimiento profundo de la anatomía del nervio facial es esencial para cualquier persona que planee realizar una cirugía de estiramiento facial. La rama temporal del nervio facial se encuentra superficial al nivel del arco cigomático. La disección en esta área, para prevenir daños, debe ser directamente subcutánea o subperióstica. La rama temporal no es un solo nervio, como a menudo se representa en los libros de texto, sino varias ramas. Estudios anatómicos han identificado ramas que cruzan la parte media del arco inferior. La disección dentro de los 10 mm por delante de la oreja a lo largo del arco y dentro de los 19 mm distales del arco es segura. Desafortunadamente, la lesión del nervio facial no suele reconocerse intraoperatoriamente, pero si ocurre, se debe intentar realizar una anastomosis primaria. El uso de un microscopio puede ser útil. Si se presenta parálisis o paresia de parte de la cara inmediatamente después de la cirugía, no se alarme. Primero, espere de 4 a 8 horas para que desaparezca el efecto de la anestesia local. Si resulta que se ha lesionado una rama motora, no tiene sentido explorar la herida para encontrar y anastomosar el nervio. Tranquilo, la experiencia clínica demuestra que la mayoría de estas lesiones (85%) se recuperan con el tiempo. La alta tasa de recuperación puede deberse a que la lesión no se debió a una transección, sino a un traumatismo local del nervio. Otros investigadores teorizan que, en el caso de una lesión del nervio temporal, múltiples ramas proporcionan reinervación, incluso en caso de transección. Sin embargo, si la recuperación no ocurre en un año, puede ser necesaria la reconstrucción del tejido facial, incluyendo un levantamiento de cejas, neurólisis de la rama frontal contralateral y procedimientos para revitalizar el párpado.

La disección bajo el músculo platisma es peligrosa por el daño a la rama del borde mandibular. La disección directamente bajo el músculo con tijeras de puntas redondeadas y movimientos verticales limitados protegerá el nervio de lesiones. El nervio, que inicialmente discurre posterior e inferiormente a la mandíbula, emerge más superficialmente por encima de esta, 2 cm lateral al cuerpo de la cóclea. La disección en el plano subcutáneo no es exitosa y conlleva riesgos. Las ramas cigomática y bucal discurren a lo largo de la superficie del borde anterior de la glándula parótida y rara vez se identifican con la técnica de elevación estándar. Sin embargo, estas ramas a menudo se ven afectadas por la disección en el plano profundo. Las lesiones en esta área pueden pasar desapercibidas debido al gran número de ramas y anastomosis.

Se ha reportado la recurrencia de la parálisis periférica del nervio facial después de un lifting facial. Por lo tanto, esta posibilidad debe discutirse con pacientes con antecedentes de dicha parálisis. Los pacientes con parálisis completa del nervio facial deben ser derivados a un especialista adecuado. La electroevaluación del nervio puede aclarar el pronóstico en estos pacientes, así como en aquellos con lesión de la rama motora.

• Cicatrización hipertrófica

La cicatrización hipertrófica puede aparecer cuando el colgajo se sutura con tensión significativa, y suele asociarse con una exposición subcutánea inadecuada del colgajo. La cicatrización hipertrófica puede hacerse evidente incluso 2 semanas después de la cirugía, pero suele aparecer dentro de las primeras 12 semanas. Las inyecciones locales intermitentes de esteroides pueden ser útiles. La escisión de la cicatriz hipertrófica con reconstrucción primaria debe posponerse al menos 6 meses.

• Desnivel de la línea de corte

Una planificación deficiente de las líneas de incisión puede provocar la pérdida de haces pilosos temporales, alopecia, bordes de incisión con forma de orejas de perro y una línea de implantación capilar festoneada. El haz piloso temporal puede restaurarse mediante la transferencia de microinjertos o la manipulación creativa de los colgajos locales. La pérdida de cabello suele ser secundaria al daño folicular y es reversible. Sin embargo, si se seccionaron los folículos o se suturaron los colgajos con excesiva tensión, la pérdida de cabello puede ser permanente. Si el cabello no vuelve a crecer después de 3 a 6 meses de espera, las zonas alopécicas pueden extirparse y cerrarse primariamente. Los microinjertos también pueden ayudar a disimular defectos.

La falta de intercalación y rotación del colgajo retroauricular puede resultar en una línea de implantación capilar festoneada. Afortunadamente, esta zona se disimula fácilmente en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, si se convierte en un problema, puede ser necesaria una revisión del colgajo en quienes deseen llevar el cabello hacia atrás.

• Infección

Los pacientes que se han sometido a un lifting facial rara vez desarrollan una infección. Los casos leves de celulitis responden bien a la terapia antibiótica a largo plazo que cubre los tipos más comunes de Staphylococcus y Streptococcus. Las heridas en estos pacientes suelen cicatrizar sin secuelas. En casos raros de formación de abscesos, se requiere disección de tejido, drenaje y cultivo de la herida. En tales casos, se debe optar por la vía intravenosa para la administración de antibióticos.

• Deformación de la aurícula

Una oreja de sátiro (oreja de diablo) puede aparecer si el pabellón auricular no está correctamente posicionado. Durante el periodo de cicatrización, la oreja se inclina hacia abajo. Una mala posición del pabellón auricular puede generar rumores sobre la cirugía de lifting facial. Reconstruir una oreja de aspecto artificial puede ser engañosamente difícil. La mejor manera de crear un surco auricular inferior es una plastia VY; sin embargo, esta no puede realizarse hasta al menos 6 meses después de la cirugía inicial.

• Daños a las glándulas parótidas

La lesión del parénquima parotídeo que resulta en sialocele o fístula es extremadamente rara. La lesión diagnosticada intraoperatoriamente debe suturarse con un SMAS accesible. La acumulación de líquido postoperatorio puede tratarse con aspiración con aguja y vendaje compresivo. La acumulación persistente de líquido puede requerir drenaje.

Los efectos de las telangiectasias, la hipertricosis y las hipoestesias temporales sobre el colgajo asignado disminuyen con el tiempo. Sin embargo, las formaciones vasculares persistentes y el exceso de vello problemático pueden tratarse eficazmente con láser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]