Dermoabrasión

La dermoabrasión, o rejuvenecimiento cutáneo, es un método mecánico de "acero frío" que elimina la epidermis hasta la dermis papilar. La posterior producción de nuevo colágeno y la reepitelización a partir de células más profundas y menos dañadas por el sol proporcionan excelentes beneficios cosméticos a la piel actínicamente dañada, envejecida o con cicatrices. Las estrategias pre y postoperatorias para optimizar la cicatrización de heridas están bien establecidas y son predecibles, y las complicaciones son poco frecuentes.

La dermoabrasión moderna comenzó a finales de la década de 1940 con Kurtin, quien modificó una técnica descrita por primera vez a principios de siglo por Kronmayer. La técnica del cepillo de alambre de Kurtin, modificada por Bruke a mediados de la década de 1950, sentó las bases de las técnicas que se utilizan hoy en día. La acción de un cepillo de alambre o un disco de diamante que gira rápidamente, aplicado con destreza sobre la piel fría, se considera eficaz para tratar diversas afecciones.

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Selección de pacientes e indicaciones para la dermoabrasión

Entre las numerosas indicaciones para la dermoabrasión, la más común actualmente es el tratamiento de cicatrices postacné, arrugas, queratosis solares premalignas, rinofima, cicatrices traumáticas y quirúrgicas, y tatuajes. Las cicatrices postacné constituyen la principal y más común indicación para la dermoabrasión. Se puede lograr una mejora significativa en las cicatrices de acné, pero no se alcanzan resultados ideales. Los pacientes deben tener expectativas realistas con respecto a los resultados quirúrgicos. Los buenos resultados se obtienen con mayor frecuencia en pacientes que se han sometido a una escisión cerebral profunda o a una sutura dirigida de estas cicatrices entre 4 y 6 semanas antes de la dermoabrasión. Se debe advertir a los pacientes con cicatrices postacné significativas sobre la posibilidad de progresión de las cicatrices como resultado de la dermoabrasión. Los pacientes de piel oscura pueden experimentar hipopigmentación o hiperpigmentación después de la cirugía. Esto suele ser temporal y la pigmentación se normaliza en unos pocos meses. En raras ocasiones, cuando la cicatrización y la dermoabrasión alcanzan capas más profundas de la piel, la pigmentación puede verse afectada de forma permanente. Esto es especialmente común en personas de ascendencia asiática.

Los pacientes programados para dermoabrasión a menudo han recibido tratamiento sistémico con ácido 13-cistretinoico para el acné. Este potente agente antiacné causa atrofia de las glándulas sebáceas y, desde el inicio de su uso, se creyó que retrasaba la cicatrización de heridas tras la dermoabrasión. Los primeros informes en la literatura mostraron que el tratamiento previo con isotretinoína (Accutane) no afectó la cicatrización de heridas tras la dermoabrasión. Sin embargo, trabajos más recientes han indicado que los pacientes que se sometieron a un rejuvenecimiento cutáneo después del tratamiento con Accutane desarrollaron cicatrices atípicas. Desde estos informes, muchos otros autores han citado casos en los que los pacientes fueron tratados con Accutane y luego se sometieron a dermoabrasión sin secuelas. Esta inquietante contradicción tiene claras implicaciones médicas y legales. No se ha establecido una clara relación causal entre el uso de Accutane y la cicatrización atípica. De hecho, los estudios de laboratorio no han mostrado ninguna anomalía en la actividad de los fibroblastos en la piel tratada con Accutane. Hasta que se responda esa pregunta, probablemente sea prudente que los médicos se abstengan de realizar dermoabrasión en pacientes que han dejado de tomar Accutane durante menos de 6 meses.

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un factor final a considerar al seleccionar pacientes para dermoabrasión. De todos los procedimientos quirúrgicos disponibles, la dermoabrasión implica sin duda la aerosolización de partículas de sangre y tejido, y por lo tanto, de partículas virales vivas. Un estudio reciente ha demostrado que las partículas de aerosol generadas por la dermoabrasión tienen un tamaño tal que quedan retenidas en la mucosa de las vías respiratorias. Además, se ha demostrado que el equipo de protección habitual del personal, como mascarillas, gafas protectoras y pantallas, no previene la inhalación de estas partículas. Además, la velocidad de deposición de partículas tan pequeñas puede mantener la infección durante muchas horas después del procedimiento, lo que pone en riesgo al personal no participante. Otro problema asociado con el VIH es la imposibilidad de detectarlo si el paciente se encuentra en el período de latencia entre la infección y la seropositividad. Rechazar a un paciente con una prueba de laboratorio positiva conlleva consecuencias legales. Sin duda, existe un riesgo para el médico, los asistentes y el resto del personal. No se debe realizar una dermoabrasión sin una información detallada sobre el alto riesgo del procedimiento, el equipo de protección adecuado y la comprensión de que, incluso con este equipo, persiste cierto riesgo. Se deben tomar las mismas precauciones con respecto a la hepatitis.

Una causa cada vez más frecuente de dermoabrasión es el envejecimiento de la piel, especialmente con daño actínico y afecciones como las queratosis solares premalignas. Se ha demostrado que la dermoabrasión es tan eficaz, o incluso más, que el 5-fluorouracilo tópico en el tratamiento de lesiones cutáneas premalignas. En un estudio sobre el rejuvenecimiento facial de la mitad de la piel con daño actínico, se observó una reducción significativa del área de las lesiones cutáneas premalignas y una ralentización de su progresión en más de 5 años. Estos hallazgos, junto con una regresión significativa de las grietas, convierten la dermoabrasión en una opción viable para el tratamiento del envejecimiento de la piel. Los resultados se han confirmado recientemente.

Se ha demostrado que la dermoabrasión de cicatrices traumáticas o quirúrgicas, realizada aproximadamente 6 semanas después de la lesión, suele producir una resolución completa de las cicatrices. De hecho, las cicatrices quirúrgicas responden tan bien a la dermoabrasión que la mayoría de los pacientes pueden someterse a ella incluso 6 semanas después de la cirugía. Aunque esto no suele ser necesario, una educación completa del paciente facilita una mayor comunicación. La dermoabrasión es especialmente eficaz en pacientes con piel grasa o en zonas del rostro como la nariz, donde la mejoría con este procedimiento es más notable. La reducción de cicatrices tras la dermoabrasión se ve reforzada por el uso posoperatorio de apósitos biosintéticos, que influyen significativamente en la síntesis de colágeno. Los tatuajes pueden eliminarse mediante dermoabrasión superficial, seguida de la aplicación tópica de apósitos de gasa con violeta de genciana al 1% y vaselina durante 10 días. La violeta de genciana retrasa la cicatrización al absorber el pigmento en el apósito y mantiene la inflamación, creando las condiciones para la fagocitosis del pigmento restante. La abrasión únicamente en las puntas de las papilas dérmicas previene la formación de cicatrices. No intente eliminar el pigmento solo mediante abrasión. Los tatuajes profesionales se eliminan con mayor facilidad que los realizados por aficionados o con traumatismos, pero se puede lograr una mejora con cualquier tipo de tatuaje. Normalmente, se elimina alrededor del 50 % del pigmento después del primer tratamiento, que puede repetirse cada 2 o 3 meses hasta lograr el resultado deseado. Trabajar con tatuajes es una buena práctica para dominar la dermoabrasión.

Los tumores benignos, como los adenomas de las glándulas sebáceas y los siringomas, pueden tratarse con éxito mediante dermoabrasión con buenos resultados estéticos, pero tienden a reaparecer gradualmente. También se pueden lograr excelentes resultados con el rinofima al combinar la dermoabrasión con la electrocoagulación.

Principios anatómicos y reparativos de la dermoabrasión

Para lograr resultados favorables con la técnica de dermoabrasión, es necesario comprender la anatomía microscópica básica de la piel. A efectos prácticos, la piel se divide en tres capas:

• epidermis,
• dermis, y
• tejido subcutáneo.

La parte más importante de la dermoabrasión es la dermis, que consta de dos capas: la capa papilar superficial y la capa reticular profunda. Las lesiones en la epidermis y la capa papilar de la dermis cicatrizan sin dejar cicatrices, mientras que las lesiones que se extienden a la capa reticular siempre dan lugar a la formación de tejido cicatricial. El objetivo de la dermoabrasión es reorganizar o reestructurar el colágeno de la capa papilar sin dañar la capa reticular de la dermis. El grosor de estas capas dérmicas varía según la zona del cuerpo, y aunque la dermoabrasión puede aplicarse sin dejar cicatrices, el rostro es ideal. Esto se debe en parte a las peculiaridades de la cicatrización de las heridas tras la dermoabrasión. La reepitelización comienza en los bordes de la herida y en los apéndices epidérmicos que quedan tras el pulido. El germen inicial de esta reepitelización es el folículo piloso sebáceo, y el rostro cuenta con una abundante cantidad de glándulas sebáceas. Se ha demostrado que esta lesión produce aumentos significativos en los procolágenos de tipo I y III, así como en la transformación del factor de crecimiento beta en la capa papilar. Los resultados sugieren que el aumento de la actividad de los fibroblastos, que conduce a la síntesis de colágeno de tipo I y III, es responsable de la mejoría clínica en la formación de colágeno observada tras la dermoabrasión.

Se ha demostrado clínicamente e in vitro que la aplicación de tretinoína al 0,5 % durante varias semanas antes de una dermoabrasión parcial acelera la cicatrización. Las heridas en pacientes tratados con tretinoína durante varias semanas antes del procedimiento cicatrizan en 5-7 días. El mismo proceso sin tretinoína tarda de 7 a 10 días. Otro factor importante para acelerar la cicatrización de heridas tras el rejuvenecimiento cutáneo es el uso de apósitos cerrados. Tras el trabajo de Maibach y Rovee, se observó que las heridas bajo apósitos oclusivos cicatrizan un 40 % más rápido que las heridas expuestas al aire libre. Esto es especialmente cierto en el caso de las heridas cubiertas con apósitos biosintéticos adecuados, que cicatrizan mucho más rápido que aquellas en las que se permite la formación de escaras. Además, los apósitos biosintéticos reducen la reacción dolorosa posoperatoria casi inmediatamente después de su aplicación en heridas recientes. Los apósitos biosintéticos mantienen la humedad de las heridas, lo que permite la migración de las células epiteliales a lo largo de la superficie. También permiten que el fluido de la herida, que contiene factores de crecimiento que estimulan la cicatrización, entre en contacto directo con la superficie de la herida. Existe cada vez más evidencia de laboratorio de que la presencia de un apósito oclusivo regula la síntesis de colágeno y da como resultado una superficie cosméticamente más agradable.

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Dermoabrasión: Equipo

Existe una amplia variedad de instrumentos de abrasión disponibles comercialmente, desde portátiles hasta eléctricos, de red o con batería. Los más recientes son los dispositivos neumáticos de "microdermoabrasión" que aplican un chorro de aire con finas partículas de aluminio o vidrio sobre la piel. Lo importante de la fuente de alimentación es que proporcione el par necesario para producir un movimiento constante, monótono y uniforme de la superficie abrasiva, el cepillo de alambre o el disco de diamante. Las excelentes descripciones de la técnica de dermoabrasión con cepillo de alambre y disco de diamante de Yarborough y Alt solo requieren modificaciones menores. Sin embargo, cabe destacar que ninguna publicación puede reemplazar la amplia experiencia práctica adquirida en la formación, donde los estudiantes tienen la oportunidad de observar y asistir a un profesional de la dermoabrasión experimentado. La mayoría de los autores coinciden en que la técnica del cepillo de alambre requiere mayor habilidad y conlleva un mayor riesgo de lesiones, ya que corta la epidermis con mayor profundidad y rapidez que con un disco de diamante. Sin embargo, a menos que se consideren discos de diamante con una superficie bastante rugosa, un cepillo de alambre ofrece los mejores resultados.

Una de las controversias persistentes asociadas con la técnica de dermoabrasión es el uso del preenfriamiento de la piel. Estudios experimentales y clínicos con diversos materiales crioanestésicos utilizados para enfriar la piel antes de la abrasión han demostrado que los materiales que enfrían la piel por debajo de -30 °C, y especialmente por debajo de -60 °C, pueden causar necrosis cutánea y posterior cicatrización. La congelación de la piel antes de la dermoabrasión es necesaria para proporcionar una superficie rígida que abrase uniformemente y para preservar las marcas anatómicas que se alteran durante la descongelación del tejido. Dado que las lesiones por frío pueden provocar una cicatrización excesiva, conviene recordar que el uso de un crioanestésico que congele la piel a -30 °C o más es prudente y tan eficaz como la congelación más profunda. Dado que las normas de manipulación de los fluorocarbonos dificultan su suministro a los centros médicos, muchos cirujanos utilizan anestesia por infiltración en lugar de enfriamiento para influir en la turgencia tisular.

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Técnica de dermoabrasión

Anestesia

La anestesia preoperatoria por etapas permite realizar la dermoabrasión de forma ambulatoria. El diazepam, administrado aproximadamente 45-60 minutos antes de la cirugía, en combinación con una inyección intramuscular de 0,4 mg de atropina, con sus efectos amnésicos y anticolinérgicos, permite que el paciente se sienta más tranquilo y seguro. Para reducir las molestias asociadas con la anestesia regional con una mezcla de xilocaína y bupivacaína, se administra previamente 1 ml de fentanilo por vía intravenosa o meperidina por vía intramuscular con midazolam. Tras alcanzar el efecto analgésico, se aplica anestesia local en los agujeros supraorbitario, infraorbitario y mentoniano, que cubren el 60-70 % del tejido facial. Cuando la anestesia regional se combina con la pulverización de una sustancia refrescante, la dermoabrasión no causa dolor en la mayoría de los pacientes. Si el paciente comienza a sentir molestias durante el procedimiento, se utiliza óxido nitroso para mantener la anestesia, lo que permite que el procedimiento continúe sin interrupciones.

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Procedimiento de molienda

Tras el endurecimiento de la piel con un spray refrescante, se inicia el pulido en las zonas que se puedan tratar en unos 10 segundos o en áreas de unos 6 cm². El instrumento de dermoabrasión, sujeto firmemente en la mano, debe presionarse únicamente en la dirección del mango y perpendicular al plano de rotación. Los movimientos recíprocos o circulares pueden crear un surco en la piel. Un cepillo de alambre prácticamente no requiere presión y crea microdesgarros, que indican una profundidad de tratamiento adecuada. Esta profundidad se determina mediante varios puntos de referencia a medida que atraviesa las capas de la piel. La eliminación del pigmento cutáneo implica avanzar a través de la capa basal de la epidermis. Al avanzar hacia la capa papilar de la dermis, a medida que el tejido se adelgaza, se hacen visibles pequeños capilares que se rompen, con un sangrado puntual. A mayor profundidad, los pequeños haces paralelos de colágeno se vuelven apenas visibles. La eliminación de estos haces paralelos significa que la dermoabrasión se ha realizado al nivel deseado. Profundizar puede provocar cicatrices.

Muchos autores sugieren usar toallas de algodón y guantes para absorber la sangre y los restos de tejido en lugar de gasas, que pueden enredarse en los instrumentos de dermoabrasión. Esto provoca un fuerte golpeteo que asusta al paciente y puede interferir con el funcionamiento del instrumento.

Es más fácil comenzar la dermoabrasión en el centro, cerca de la nariz, y luego avanzar hacia afuera. Dado que estas suelen ser las zonas con mayores defectos y menor sensibilidad, el procedimiento de dermoabrasión en estas zonas causa menos molestias al paciente y el cirujano dispone de más tiempo. Al dermoabrasar la zona del labio, se debe prestar especial atención a su fijación mediante estiramiento, ya que de lo contrario, el labio puede ser retraído hacia el instrumento y lesionarse gravemente. Es necesario mantener constantemente el plano de la boquilla del instrumento paralelo a la superficie de la piel, especialmente en zonas con curvatura compleja, como el mentón y las eminencias cigomáticas. La dermoabrasión siempre debe realizarse dentro de las unidades estéticas del rostro para evitar la demarcación causada por la pigmentación. La dermoabrasión se realiza hacia abajo, ligeramente por debajo de la línea de la mandíbula inferior, hacia afuera hasta la zona preauricular y hacia arriba hasta la zona infraorbitaria para garantizar una apariencia uniforme de la superficie. Luego, para mejorar la transición de color, se puede aplicar ácido tricloroacético (TCA) al 35% en la piel no raspada, como el área de las cejas y los primeros centímetros desde la línea del cabello.

Período postoperatorio

Un apósito biosintético aplicado al final del procedimiento ayuda a aliviar el dolor. Tras la cirugía, los pacientes reciben 40 mg/día de prednisolona durante 4 días, lo que reduce significativamente la inflamación y las molestias posoperatorias. Uno de los logros recientes más importantes es el uso exitoso de aciclovir en pacientes con antecedentes de infección por el virus del herpes simple. Cuando se prescriben 400 mg del fármaco 24 horas después de la cirugía, 3 veces al día durante 5 días, no se desarrolla infección viral posoperatoria. Actualmente, muchos autores recomiendan la profilaxis con aciclovir o fármacos similares para todos los pacientes, independientemente de sus antecedentes.

La mayoría de los pacientes con un apósito biosintético logran una reepitelización completa entre 5 y 7 días después de la operación. Algunos apósitos, como Vigilon, deben cambiarse a diario. Otros pueden aplicarse inmediatamente después de la dermoabrasión y dejarse en su lugar hasta que se liberen espontáneamente. Los apósitos biosintéticos deben cubrirse inicialmente con una gasa sujeta con una malla quirúrgica flexible. Una vez que la piel se ha reepitelizado, se aplica protector solar a diario; los pacientes generalmente reanudan la tretinoína entre el 7.º y el 10.º día después de la operación. Si el paciente tiene antecedentes de trastornos pigmentarios como melasma, se administra hidroquinona simultáneamente con tretinoína. Si el paciente desarrolla signos de eritema generalizado entre el 10.º y el 14.º día, se inicia hidrocortisona tópica al 1%. Después de la operación, se advierte a los pacientes que su piel no volverá a su apariencia normal durante al menos un mes. Sin embargo, con maquillaje ligero, la mayoría de los pacientes pueden regresar al trabajo entre 7 y 10 días después de la cirugía.

Comparación de la dermoabrasión con otras técnicas

Todas las técnicas de rejuvenecimiento cutáneo provocan lesiones en las capas superficiales o medias de la piel. La dermoabrasión se basa en la abrasión mecánica de la piel, el peeling ácido produce daño corrosivo y el láser produce daño térmico. Estudios recientes en cerdos que comparan el tratamiento cutáneo con láser de dióxido de carbono, TCA y dermoabrasión Fitzpatrick y Campbell han demostrado que los cambios histológicos y ultraestructurales tras estos procedimientos son comparables. Al comparar la dermoabrasión con el peeling químico, se encontraron diferencias significativas en la alteración de las propiedades histológicas y mecánicas de las fibras elásticas. Seis meses después del tratamiento con fenol, la piel estaba más rígida y débil que tras la dermoabrasión. También se ha descrito que una comparación entre la dermoabrasión perioral de la hemicara y el rejuvenecimiento con láser de CO2 de la otra hemicara arrojó resultados clínicamente idénticos, pero la cicatrización tras la dermoabrasión fue casi el doble de rápida, con un eritema posoperatorio significativamente menor y menos complicaciones. Resultados similares obtuvieron Gin et al. La mayoría de los cirujanos que practican el rejuvenecimiento cutáneo coinciden en que el eritema y la hipopigmentación después del rejuvenecimiento con láser y las exfoliaciones con fenol duran más y son más graves que después de la dermoabrasión. En su análisis, Baker señaló que los equipos de dermoabrasión son económicos, portátiles, fáciles de conseguir, no requieren equipo adicional y no representan un riesgo de incendio en el quirófano.

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Complicaciones de la dermoabrasión

La milia es la complicación más común de la dermoabrasión y suele aparecer de 3 a 4 semanas después de la cirugía. Si se usa tretinoína en el posoperatorio, la milia es poco común. Otra complicación común en pacientes con predisposición al acné es la erupción acneiforme. Si el paciente ha tenido un brote de acné poco antes de la dermoabrasión, la milia suele prevenirse administrando tetraciclina en el posoperatorio temprano. Una vez que se ha presentado la milia, la tetraciclina suele proporcionar una rápida resolución. Aunque es de esperar que aparezca eritema después de la dermoabrasión, el eritema prolongado o inusual después de 2 a 4 semanas debe tratarse con esteroides tópicos para prevenir la hiperpigmentación y la formación de cicatrices. El uso diario de protector solar debe comenzar después de la cicatrización y continuar durante varios meses después de la cirugía. Si la hiperpigmentación aparece varias semanas después de la dermoabrasión, puede resolverse con hidroquinona y tretinoína tópicas.

Aunque es poco común, puede producirse una infección como resultado de la dermoabrasión. Los patógenos más comunes son Staphylococcus aureus, virus del herpes simple y hongos C andida. La infección estafilocócica suele presentarse de 48 a 72 horas después de la dermoabrasión con hinchazón facial inusual y costras de color miel, así como síntomas sistémicos como fiebre. La infección viral a menudo se desarrolla en pacientes que no han recibido profilaxis con aciclovir y se reconoce por un dolor asimétrico intenso, generalmente de 48 a 72 horas después de la cirugía. La candidiasis suele presentarse con un retraso en la cicatrización y se diagnostica clínicamente algo más tarde, entre el quinto y el séptimo día, por exudación e hinchazón facial. El tratamiento con un antibiótico apropiado, ya sea aciclovir o ketoconazol, resulta en la resolución de la infección sin secuelas.

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