Factores fisiopatológicos del envejecimiento asociados a la necesidad de implantes faciales

Se acepta generalmente que los pacientes con características esqueléticas fuertes y equilibradas resisten mejor los estragos de la edad. El análisis de los rostros de los jóvenes revela una abundancia de tejidos blandos, que son la base de la estructura armoniosa del rostro juvenil. Sus principales características son las mejillas llenas y los contornos suaves y simétricos, sin protuberancias, hendiduras ni arrugas pronunciadas ni desiguales, y sin alteraciones del color de la piel. Las estructuras del rostro, al igual que el resto del cuerpo, cambian constantemente y se ven afectadas por numerosos factores (insolación, cambios de peso, lesiones o enfermedades). Incluso el ejercicio físico contribuye a la formación de ciertos defectos persistentes e identificables en el contorno facial. El desarrollo de líneas y arrugas es resultado de factores hereditarios, la insolación y otras influencias ambientales, el tabaquismo, las enfermedades concomitantes, la gravedad y las contracciones musculares.

Dependiendo de las estructuras esqueléticas subyacentes, los cambios involutivos en los tejidos blandos asociados con el envejecimiento producen contornos faciales diferentes, pero característicos, que se vuelven cada vez más evidentes y pronunciados con el tiempo. La identificación de estos diversos defectos y configuraciones causados por el envejecimiento es fundamental para el éxito de las intervenciones correctivas. Dichos cambios incluyen el desarrollo de un aplanamiento general del tercio medio facial, el adelgazamiento del borde bermellón de los labios, la flacidez de las mejillas, la formación de zonas de profundas depresiones en las mejillas, pliegues profundos de la piel y arrugas. Otros cambios específicos en los tejidos blandos incluyen una mayor expresión de los pliegues nasolabiales, el aplanamiento del componente de tejido blando del mentón y la formación del surco anterior de la mejilla.

Entre las numerosas técnicas utilizadas en la cirugía de rejuvenecimiento facial, aún falta la capacidad de reponer permanentemente el volumen de tejido blando en cantidad suficiente y con un efecto duradero. La reciente popularidad de los injertos de grasa ha llevado a una reevaluación del reemplazo de tejido como un punto clave en el proceso de rejuvenecimiento. Sin embargo, si no se dispone de grasa propia, ante una atrofia de los tejidos blandos faciales que no pueda corregirse mediante reposicionamiento, la opción se limita al reemplazo con aloinjertos. Las técnicas aloplásticas de reemplazo de volumen pueden resolver estos problemas al suavizar ángulos o depresiones pronunciadas, levantar las superficies subyacentes para suavizar las arrugas y corregir las estructuras esqueléticas inadecuadas.

Abordajes quirúrgicos para el aumento de nariz

La piel relativamente delgada del puente nasal a menudo no oculta adecuadamente los tejidos de reemplazo mal contorneados. El aumento nasal se realiza con diversos materiales. Actualmente, los implantes más utilizados son de silicona, ePTFE y polietileno. La silicona causa una ligera atrofia de la piel suprayacente con el tiempo y debe fijarse para evitar su desplazamiento. Tanto el ePTFE como la silicona pueden causar infecciones, pero los implantes de estos materiales se extraen y reemplazan fácilmente. Los implantes de polietileno (Medpore), como cualquier otro que permita un crecimiento tisular significativo, solo se pueden extraer si existe un daño significativo en el tejido circundante. El homocartílago tiene una alta tasa de reabsorción y el hueso autógeno puede deformarse.

Dado que el cartílago hialino humano tiene una capacidad de regeneración limitada, la reconstrucción efectiva a largo plazo de la nariz sigue siendo problemática a pesar de los continuos esfuerzos con diversos autoinjertos, aloinjertos y materiales aloplásticos. Un implante de reemplazo adecuado, diseñado para reconstruir el perfil nasal original, debe presentar una serie de características únicas. Debe tener la longitud adecuada, una curvatura, un grosor y bordes cónicos consistentes para que se ajuste bien al puente nasal y se integre fluidamente con el tejido blando y el hueso circundantes. Además, debe ser flexible y maleable para soportar la tensión y los traumatismos a largo plazo.

El uso de tejido autólogo elimina el problema de la biocompatibilidad, pero en ocasiones no proporciona el volumen suficiente para restaurar la forma y el tamaño. Un sustituto más adecuado para la estructura esquelética faltante, especialmente en el dorso nasal, puede ser un injerto de cartílago nuevo obtenido de células autólogas, que imita fielmente el contorno esquelético original. Estos implantes de cartílago se sintetizan mediante ingeniería de tejidos. El concepto consiste en utilizar tejido cartilaginoso septal de un donante, que se extrae y se separa en sus componentes celulares. Las células se cultivan in vitro. Mediante presión, se crea un andamio de alginato sintético con forma de M para el dorso nasal. Las células se introducen en un andamio de gelatina, que se implanta bajo la piel de un ratón, donde se les permite desarrollarse, in vivo, hasta alcanzar su forma final. Durante este período, el andamio de alginato se reabsorbe gradualmente y es reemplazado por cartílago hialino viable. Posteriormente, el cartílago se extrae como autoinjerto. Esta tecnología promete ser una buena adición a las capacidades actuales para la restauración del volumen en la nariz y la cara en el futuro cercano (comunicación personal, G. Tobias, 1999).

Abordajes quirúrgicos para la corrección del tercio medio de la cara

Los avances en la estética y el lifting del tercio medio facial han aumentado las expectativas de los pacientes. Nuestra capacidad para rejuvenecer el tercio medio facial y corregir la pérdida de volumen en esta zona ha aumentado drásticamente. La ritidectomía se ha convertido en un componente más del rejuvenecimiento facial. Al desarrollar un plan quirúrgico, ahora es necesario considerar los liftings de cejas, los procedimientos de reposición de volumen, los liftings de pómulos, los liftings del tercio medio facial y las técnicas de resurfacing y peeling. Siempre que sea posible, el objetivo del mejoramiento del tercio medio facial es combinar los dos componentes clave: el rejuvenecimiento y el aumento. Si ninguna de las opciones quirúrgicas por sí sola logra reposicionar el tejido blando flácido o reponer la pérdida de volumen, se debe combinar un enfoque alternativo con otras modalidades para ofrecer el tratamiento más integral del problema. Existen criterios específicos para identificar áreas de deficiencia estética y corregirlas con aloinjertos. Además, se deben identificar otras características del envejecimiento y los desequilibrios del tercio medio facial. Se trata de signos de envejecimiento alrededor de las cuencas de los ojos, caída y pérdida de volumen en la zona media del rostro, así como deficiencias del desarrollo en la estructura ósea facial, acompañadas de desequilibrio de tejidos blandos, ptosis y asimetría.

Envejecimiento alrededor de las órbitas. Con la edad, el tabique orbitario se debilita y la grasa orbitaria protruye, causando bolsas bajo los ojos. El músculo orbicular de los párpados se desploma, especialmente en su punto más bajo. La blefaroplastia convencional puede agravar el estiramiento del ligamento cantal inferior, causando una deformidad en forma de surco o, en casos graves, ectropión senil. El envejecimiento se acompaña de atrofia del tejido subcutáneo, que es más pronunciada en la piel infraorbitaria, muy fina, lo que da a los ojos un aspecto hundido.

La insuficiencia y el desequilibrio esquelético suelen tener su origen en una hipoplasia y desequilibrio esperado del esqueleto facial, que se agrava con el proceso de envejecimiento.

Caída del tercio medio facial y pérdida de volumen. La caída del tercio medio facial implica la ptosis de los tejidos subcutáneos debajo de la órbita, la almohadilla grasa malar, la grasa bajo el orbicular de los ojos y el propio orbicular de los ojos. A medida que la mejilla se inclina y se extiende sobre la parte superior del pliegue nasolabial, los tejidos más gruesos de la almohadilla grasa malar también se mueven hacia abajo, dejando la zona infraorbitaria con una fina capa de tejido blando. Así, la zona nasocigomática comienza a protruir, la órbita inferior aparece vacía y el reborde orbitario inferior se contornea. La pérdida de tejido subcutáneo se produce en todo el cuerpo, pero afecta con mayor frecuencia a la zona media facial, incluyendo la almohadilla grasa bucal, la almohadilla grasa malar y la grasa bajo el orbicular de los ojos. A medida que se produce la pérdida de volumen y la caída, la zona infraorbitaria y la mejilla comienzan a mostrar signos de envejecimiento.

En el tercio medio facial, el mayor déficit tisular se encuentra en el espacio denominado "triángulo subcigomático". Esta zona, con forma de triángulo invertido, está limitada superiormente por la eminencia malar, medialmente por el pliegue nasolabial y lateralmente por el cuerpo del músculo masetero. En pacientes con cambios degenerativos graves en la piel, pérdida de grasa subyacente y deficiencia de las estructuras óseas subyacentes, los efectos gravitacionales del envejecimiento se exacerban y causan una mayor profundización o hundimiento de los pliegues y arrugas. En pacientes con pómulos especialmente prominentes y deficiencia de grasa subcutánea o profunda, las depresiones faciales se acentúan aún más. Estos cambios confieren a los rostros sanos un aspecto sombrío o demacrado. Una forma grave de esta degeneración puede observarse en la anorexia nerviosa, la inanición o en el grupo recientemente identificado de pacientes VIH positivos que reciben inhibidores de enzimas proteolíticas durante períodos prolongados. En combinación con la enfermedad subyacente, los inhibidores de la proteasa y otros fármacos anti-SIDA de nueva generación provocan la destrucción de la grasa del tercio medio facial y bucal. Esta condición de pérdida de volumen de tejido blando, también asociada con el proceso de envejecimiento, a menudo impide la ritidectomía sola como procedimiento de rejuvenecimiento y ahora se trata con éxito con implantes personalizados diseñados por computadora.

Cirugía del tercio medio facial: un enfoque multimodal y multinivel

Para un rejuvenecimiento facial exitoso, la caída del tejido y la pérdida de volumen deben disimularse, corregirse o reemplazarse. En el contexto actual, esto requiere un enfoque multinivel y multimodal para los mecanismos fisiopatológicos del envejecimiento. Técnicas de ocultación como la blefaroplastia de arco marginal reducen el surco nasocigomático fijando la grasa infraorbitaria detrás del arco marginal. Las técnicas de lifting de pómulos a nivel medio corrigen la caída del tercio medio facial elevando los tejidos en esta zona y fijándolos en una dirección más superolateral. Las técnicas de aumento aloplástico o autógeno corrigen los efectos de la caída del tercio medio facial reemplazando el volumen del tejido y proporcionando soporte de tejido blando desde el interior. Dado que existen muchos elementos de deficiencia estructural y envejecimiento, el rejuvenecimiento láser y muchas otras técnicas complementarias se utilizan junto con la ritidectomía, así como los implantes faciales, como parte necesaria para restaurar y lograr las cualidades estéticas de un rostro juvenil. Las deficiencias relacionadas con el componente superficial de los tejidos blandos del rostro, ya sea la epidermis, la dermis, la grasa subcutánea o, en algunos casos, el músculo, se corrigen mediante tejidos autólogos e implantes sintéticos. La grasa autóloga, los homotrasplantes y xenotrasplantes como AlloDerm (Life Cell, EE. UU.) y el colágeno, así como los materiales aloplásticos como el ePTFE, son solo una pequeña parte de los materiales utilizados. La gran cantidad de rellenos de tejidos blandos disponibles en el mercado mundial actual indica que aún no se ha encontrado el sustituto ideal para los componentes de tejido blando facial.

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