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La foliculitis decalvante de Kanko como causa de alopecia areata

 
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Último revisado: 04.07.2025
 
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La foliculitis decalvante (sinónimo: foliculitis atrófica sicosiforme de la cabeza (foliculitis sycosiformis atrophicans capitis, Hoffmann E. 1931) fue descrita por primera vez por Quinquaud (Quinquaud Ch.E. 1889). Esta dermatosis muy rara es una foliculitis bacteriana crónica del cuero cabelludo, que termina en alopecia atrófica (condición de pseudopelada; decalvo (lat.) - hacer calvo); otras áreas de la piel también pueden verse afectadas, especialmente aquellas cubiertas de pelo erizado y largo. Un proceso similar en la cara, en el área de crecimiento de la barba, descrito en los mismos años, recibió otros nombres: sicosis lupoide (sycosis lupoides, Brocq L., 1888); eritema sicosiforme cicatricial (ulerythema sycosiforme, Unna P., 1889; ovkr (griego) = ule (latín) = cicatriz); Foliculitis atrófica sicosiforme (foliculitis sycosiforme atrófica de la barba, Hoffmann E., 1931).

Así, diferentes científicos dieron distintos nombres a la misma dermatosis, en la que se destacaron los principales, desde su punto de vista, rasgos característicos: foliculitis crónica, similar en curso y resultado al lupus eritematoso discoide (atrofia); eritema con manifestaciones sicosiformes y cicatrización; foliculitis crónica, similar a la sicosis, pero que conduce a atrofia. Ya en las primeras descripciones de la foliculitis decalvante y la sicosis lupoide, se revelaron características comunes para ambas dermatosis, determinando sus manifestaciones clínicas: foliculitis crónica, que conduce sin pustulación ni ulceración a atrofia y calvicie persistente, alta resistencia a la terapia. Las diferencias están en la distribución de la foliculitis crónica (foliculitis agrupada en pequeños focos, en comparación con los grandes focos individuales formados) y su ubicación predominante (en el cuero cabelludo o la piel del rostro). Posteriormente se descubrió que, además de la piel del rostro, la sicosis lupoide (SL) también puede afectar el cuero cabelludo, así como la piel de las zonas púbica y axilar. Solo muchos años después se demostró que la sicosis lupoide descrita por Brok no es una forma nosológica independiente, sino una réplica de la misma enfermedad: la foliculitis decalvante es una variante clínica única y poco frecuente.

Causas de la foliculitis decalvante

Se considera que el agente causal es Staphylococcus aureus; además, es posible la colonización de los folículos pilosos por microflora gramnegativa. Sin embargo, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro solo produce un efecto terapéutico temporal, estrictamente limitado por la duración del tratamiento. Esto confirma el papel dominante del macroorganismo, los cambios en su reactividad y la disminución de la protección inmunitaria.

Patogenesia

La condición seborreica, la disminución de la resistencia causada por diabetes mellitus, nefritis crónica, disproteinemia y otros factores que conducen a la supresión del sistema inmunitario pueden predisponer a esta dermatosis. Se han descrito casos de curación espontánea de foliculitis decalvante (FD) tras la extracción de dientes cariados complicados con periodontitis. La colonización bacteriana de los folículos pilosos probablemente sea solo un vínculo patogénico. La razón por la que la foliculitis crónica termina con atrofia cutánea y calvicie persistente sigue siendo incierta. En pacientes con foliculitis decalvante o sicosis lupoide, los métodos de investigación modernos siempre logran detectar trastornos específicos y significativos en la función del sistema inmunitario, los órganos internos y otros sistemas corporales.

Síntomas de la foliculitis decalvante de Kenco

La foliculitis decalvante suele presentarse aisladamente en el cuero cabelludo, principalmente en las áreas temporal y parietal. Las lesiones en la zona frontal se localizan en el borde del crecimiento del cabello y se asemejan a una ofiasis. En algunos casos, también se ven afectadas las áreas axilar y púbica. Las erupciones de nódulos foliculares inflamatorios, con menos frecuencia pústulas, no suelen causar molestias subjetivas y, por lo tanto, suelen ser visibles. El tamaño de los elementos exantemáticos varía desde la cabeza de un alfiler hasta una lenteja. En el centro, los elementos papulares y pustulosos están atravesados por cabello intacto o roto, y una pequeña corona de hiperemia es visible en su circunferencia. La foliculitis se caracteriza por un desarrollo extremadamente lento; persiste durante mucho tiempo sin una dinámica apreciable y, a menudo, no culmina en la formación de una pústula. Las pústulas foliculares individuales aparecen solo después de una larga evolución de las pápulas foliculares («pústula secundaria» según Mashkilleyson LN, 1931). En el centro de pequeños focos agrupados, se forma gradualmente una leve atrofia cicatricial con calvicie persistente. Cuando varios focos adyacentes se fusionan, se forman focos más grandes de alopecia cicatricial, dentro de los cuales a veces se conservan cabellos individuales. En la zona limítrofe, continúan apareciendo nuevos nódulos foliculares y pústulas, escamas y costras, lo que provoca un crecimiento periférico lento. Por lo tanto, la foliculitis decalvante conduce a la formación de focos de calvicie atrófica de diferentes tamaños y formas (pseudopelada). El curso de la dermatosis es crónico y dura muchos años e incluso décadas. En ocasiones, el número de nuevas foliculitis que aparecen en la circunferencia de los focos de calvicie atrófica se reduce al mínimo. La foliculitis decalvante del cuero cabelludo puede combinarse con focos de sicosis lupoide (LS) en la piel de la cara u otras localizaciones.

La sicosis lupoide afecta principalmente a hombres de mediana edad y ancianos. La localización habitual de uno o dos focos de LS son las superficies laterales de las mejillas vellosas, las sienes y, con menor frecuencia, el mentón y el labio superior (Milman IS, 1929). La lesión suele ser unilateral y se localiza en la zona de crecimiento del pelo en la región temporal o en la mejilla, por encima de las ramas horizontales y ascendentes de la mandíbula inferior. Una lesión de LS puede presentarse aisladamente como una lesión única de gran tamaño y en el cuero cabelludo. Inicialmente, en un contexto de hiperemia, aparecen nódulos y pústulas foliculares inflamatorias agrupadas en la misma zona, así como pequeñas costras de color amarillo claro y escamas grisáceas ubicadas folicularmente, que se eliminan fácilmente mediante raspado. Estos elementos se fusionan y forman una placa inflamatoria redonda u ovalada claramente definida, con un diámetro de 2-3 cm o más, de color rojo vino (como en la erisipeloide), con un infiltrado plano e indoloro en la base. Gradualmente, en su parte central, la piel se vuelve pálida, adelgazada, lisa, desprovista de vello y ligeramente hundida: se desarrolla un rasgo característico del foco formado de sicosis lupoide: la atrofia central. Dentro de sus límites, ya no aparecen nuevas erupciones y aún pueden permanecer cabellos sueltos o mechones de cabello que crecen de uno o varios folículos. La zona periférica del foco, de aproximadamente 1 cm de ancho, está ligeramente elevada, más saturada de color rojo y moderadamente infiltrada. Se localizan numerosas pápulas foliculares con escasas pústulas foliculares, algunas de las cuales se perciben como burbujas. En el centro de estos elementos aún se conservan cabellos, algunos de los cuales están rotos, así como un número significativo de costras y escamas foliculares fácilmente extraíbles. La lesión aumenta lentamente de tamaño debido a la aparición de nueva foliculitis y pústulas foliculares individuales en la zona periférica. En ocasiones, el crecimiento de la lesión predomina en uno de sus focos, lo que altera sus contornos redondos. Al diascopiar el borde de la lesión, no se detecta el síntoma de "gelatina de manzana". La LS se presenta crónicamente durante meses e incluso años. Las manifestaciones clínicas de la sicosis lupoide del cuero cabelludo son más suaves. En la lesión formada, predomina una zona atrófica lisa y sin pelo. En la hora periférica, la cresta elevada está ausente; solo se observan foliculitis y pústulas aisladas y de larga duración, rodeadas por un estrecho borde de hiperemia, así como pequeñas escamas y costras aisladas. Por lo tanto, en el cuero cabelludo, las manifestaciones de la sicosis lupoide y la foliculitis decalvante son prácticamente indistinguibles. El estado general de los pacientes no se ve afectado, las sensaciones subjetivas suelen estar ausentes y las molestias se limitan a un defecto estético.

Histopatología

En la epidermis se observa una pequeña hiperqueratosis focal, masas córneas deshilachadas y acantosis pronunciada. Las células de la capa espinosa presentan cambios pronunciados, especialmente en las filas inferiores, donde se observan signos de distrofia vacuolar pronunciada. Las aberturas de los folículos pilosos están significativamente dilatadas y llenas de masas córneas. En la dermis se observa un denso infiltrado linfohistiocítico perivascular y perifolicular, con menos frecuencia mastocitos plasmáticos y neutrófilos. En algunos casos, el infiltrado está compuesto casi en su totalidad por células plasmáticas. En la fase atrófica final, el cuadro patomorfológico difiere poco de los cambios característicos de la pseudopelada en la fase tardía.

Diagnóstico de la foliculitis decalvante de Kenco

En el cuero cabelludo, las manifestaciones de foliculitis decalvante o sicosis lupoide se diferencian principalmente de aquellas enfermedades que se manifiestan como foliculitis crónica y pústulas foliculares y conducen a un estado de pseudopelada. Por lo tanto, cuando la atrofia del DF (o LS) no se ha formado en la parte central de la lesión, se diferencia de la micosis del cuero cabelludo, incluyendo la forma escutular de favus, sicosis vulgar y, posteriormente, con acné necrótico, foliculitis y perifoliculitis que abscesan y socavan la cabeza de Hoffmann, histiocitosis de células de Langerhans y dermatosis pustulosa erosiva. Dado que las pápulas y tubérculos foliculares en el cuero cabelludo pueden parecerse a la foliculitis crónica y las pústulas, también se diferencia del liquen plano folicular, el lupus eritematoso, el lupus tuberculoso, la leishmaniasis lupoide y la sífilis tuberculosa. El examen histológico de los elementos exantemáticos típicos (foliculitis, pústulas, etc.) de la zona periférica activa de la lesión proporciona una ayuda significativa para establecer el diagnóstico final.

Diagnóstico diferencial con micosis del cuero cabelludo. El motivo del examen micológico es la presencia de descamación, cabello alterado, escamas amarillentas y costrosas, pústulas foliculares, nódulos y nudos foliculares inflamatorios, costras purulentas-sanguinolentas con fragmentos de cabello y focos de alopecia cicatricial de diversos tamaños en el cuero cabelludo. Ante estas manifestaciones, especialmente en niños y ancianos, es recomendable descartar la micosis del cuero cabelludo. Al examinar otras zonas de la piel, preste atención al estado de las placas ungueales de manos y pies. Es necesario realizar un estudio de fluorescencia del cabello, un estudio microscópico y un cultivo del cabello alterado, escamas cutáneas y ungueales, costras y secreción purulenta. El examen microscópico más rápido e informativo es el del cabello alterado (roto a nivel de la piel, con aspecto de "puntos negros", y a una altura de 3-5 mm, con una capa en la base, gris, opaco y deformado en forma de "manchas" o "signos de exclamación"). La detección de elementos fúngicos y la aclaración de las características de la lesión capilar permiten al médico diagnosticar la micosis del cuero cabelludo y obtener una idea del género del patógeno y la probable epidemiología de la enfermedad.

La sicosis lupoide (LS o DF) se diferencia de la sicosis vulgar por el predominio de foliculitis crónica, de la cual solo una pequeña parte termina con la formación de pústulas foliculares, la presencia de uno o dos focos claramente definidos (en la DF, más) con crecimiento periférico lento y la existencia de dos zonas en ellos (excepto los focos en el cuero cabelludo): una zona central y amplia de atrofia cicatricial, y una periférica estrecha, serpiginizada en forma de cresta roja, donde se forma nueva foliculitis. La localización característica de la LS también es diferente: la región temporal y la superficie lateral de la mejilla, el cuero cabelludo y, con mucha menos frecuencia, el mentón y el labio superior, lugares predispuestos para la sicosis vulgar. También es necesario tener en cuenta la mayor resistencia de la DS (o DF) al tratamiento, en comparación con la sicosis vulgar, así como las diferencias en el cuadro patomorfológico. La zona periférica activa del cuero cabelludo en la DF (o SD), importante para el diagnóstico clínico e histológico, presenta una expresión débil y está representada únicamente por foliculitis y pústulas foliculares aisladas. De esta manera, la foliculitis decalvante, o sicosis lupoide, se diferencia de muchas otras dermatosis del cuero cabelludo, dando lugar a un estado de pseudopelada.

La foliculitis decalvante (o sicosis lupoide) del cuero cabelludo debe diferenciarse del acné necrótico (AN), o la foliculitis necrótica de esta localización. Con un elemento de erupción primaria común (foliculitis) y un curso crónico de estas dermatosis raras, difieren en la localización y distribución de la foliculitis, así como en la velocidad y las características de su evolución. Para DF, o LS, en contraste con el acné necrótico, son características las pápulas foliculares de larga duración con un diámetro de 2-5 mm, que lentamente se transforman en pústulas individuales sin necrosis central y costras necróticas de color marrón sucio. En DF o LS, la foliculitis crónica se agrupa, crece periféricamente y se fusiona sin pustulización, necrosis central ni prurito, lo que lleva a la formación de focos lisos de alopecia atrófica (condición de pseudopelada). En el acné necrótico, por ejemplo, la localización preferida es la piel de la frente a lo largo del borde del crecimiento del cabello (un área de varios centímetros de ancho fuera y dentro de la línea del cabello), las áreas temporales y la nuca; en raras ocasiones, la erupción puede extenderse a las orejas, la nariz, la zona central del tórax y la espalda. En el acné necrótico, la foliculitis se presenta en personas mayores, generalmente en un contexto de estado seborreico, se acompaña de picazón y se transforma rápidamente en elementos papulopustulares y luego en papulonecróticos. Siempre están aislados, delimitados entre sí, no crecen periféricamente y, por lo tanto, no se fusionan en focos más grandes. En el acné necrótico, las pápulas y papulopústulas foliculares de color rojo púrpura de 2 a 4 mm de diámetro se necrosan rápidamente en el centro y se cubren con costras necróticas de color marrón sucio. Están firmemente adheridas, persisten durante mucho tiempo, por lo que predominan en las manifestaciones clínicas y son más características del acné necrótico o la foliculitis necrótica. Tras el desprendimiento de las costras, quedan en la piel cicatrices aisladas, similares a las de la viruela, que se asemejan a las de la tuberculosis papulonecrótica o la sífilis tuberculosa agrupada. En el cuero cabelludo, las cicatrices tras la NU son apenas perceptibles y no dan lugar a la formación de focos de atrofia cicatricial rápidamente detectables. Los cambios histológicos en estas dermatosis también difieren. Una peculiaridad del cuadro histológico del acné necrótico es la localización de un absceso granulocítico con necrosis del epitelio del embudo del folículo piloso en el interior del folículo. El infiltrado perifolicular está compuesto por neutrófilos, linfocitos y mastocitos; existen trombosis vasculares en la zona inflamatoria periférica.

Las manifestaciones iniciales de la foliculitis y la perifoliculitis abscesante y socavante de Hoffmann (FPAP) del cuero cabelludo pueden parecerse a la foliculitis decalvante (DF o sicosis lupoide). Sin embargo, con las manifestaciones clínicas formadas, estas dermatosis tienen poca similitud, que se limita únicamente a la inflamación crónica del folículo piloso y un curso largo y persistente, que conduce a la alopecia cicatricial. La profundidad de la lesión, los cambios inflamatorios en el área del folículo piloso, el elemento principal de la erupción y su evolución son diferentes. Con DF (o LS), la foliculitis crónica superficial del cuero cabelludo se agrupa y se fusiona en focos sin pustulización, sin la formación de nódulos abscesantes subcutáneos y sin la formación de aberturas fistulosas con secreción purulenta-sanguinolenta y costras. En el área central, la más grande de la lesión, se forma una cicatriz atrófica lisa, brillante y delgada (condición de pseudopelada). En la zona marginal de la lesión, predominan las pápulas foliculares con pústulas individuales y un borde de hiperemia en su circunferencia, así como escamas y costras que se desprenden fácilmente. En la FPAP, a diferencia de la DF (o LS), el elemento exantemático dominante son los nódulos profundos con un diámetro de 0,5 a 1,5 cm, que se fusionan, forman abscesos y perforan los tejidos. Surgen como resultado de la evolución de una foliculitis y perifoliculitis profundas que se abscesan y socavan. Cuando los nódulos forman abscesos, se forman numerosos trayectos fistulosos subcutáneos que parecen socavar la piel y abrirse superficialmente con numerosas aberturas. Al presionar sobre la zona infiltrada con una superficie irregular, se libera simultáneamente una secreción purulenta y sanguinolenta desde varias aberturas fistulosas espaciadas entre sí, lo cual se considera característico de esta rara dermatosis. Cabe destacar que la lesión penetrante profunda (hasta el casco tendinoso) no se acompaña de hiperemia pronunciada del cuero cabelludo y permanece ligeramente dolorosa. La FPAP se presenta únicamente en hombres de 20 a 30 años con un estado seborreico pronunciado. En algunos casos, esta dermatosis se combina con acné esférico e inverso. Tras la cicatrización de los focos individuales de FPAP, no solo persiste la calvicie atrófica, sino también cicatrices hipertróficas e irregulares, especialmente en la región occipital.

En algunos casos, la histiocitosis de células de Langerhans del cuero cabelludo presenta una clínica muy similar a las manifestaciones de la foliculitis devaluante o sicosis lupoide en esta localización. Estas enfermedades son crónicas, progresan de forma constante y conducen a un estado de pseudopelada, en el que no se conservan las manifestaciones características de la dermatosis previa. En algunos pacientes, la lesión del cuero cabelludo causada por la histiocitosis es aislada, pero con mayor frecuencia se trata de un fragmento de cambios sistémicos causados por la proliferación de células de Langerhans en la piel y las mucosas visibles, o por la proliferación de macrófagos en otros tejidos (huesos, sistema nervioso central, hígado, intraorbital, etc.). En estos casos, además de las manifestaciones comunes de la histiocitosis cutánea (que también pueden asemejarse a las de otras dermatosis: enfermedad de Darier, foliculitis decalvante, acné necrótico, etc.), existen otras manifestaciones características de esta enfermedad tan poco frecuente. Así, las más comunes son las lesiones pulmonares, los focos de destrucción ósea (especialmente en el cráneo), el daño a la hipófisis posterior (que se manifiesta como síntomas de diabetes insípida), el exoftalmos causado por infiltración retrobulbar de tejido graso y el daño a la mucosa oral (infiltración e inflamación de las encías, úlceras, aflojamiento y pérdida de piezas dentales). En algunos casos, las manifestaciones clínicas de la DF y la histiocitosis del cuero cabelludo son muy similares.

Dada la gran similitud de las manifestaciones clínicas de estas dermatosis en el cuero cabelludo, es posible distinguir síntomas individuales que no son característicos de la DF. La diferencia más significativa radica en la presencia de elementos papulopustulosos y pustulosos en la zona activa de la histiocitosis cutánea del cuero cabelludo, que no se asocian con los folículos pilosos, así como erosiones superficiales y úlceras alargadas que se revelan tras el desprendimiento de las costras. Estos defectos superficiales, ligeramente dolorosos, tienen una forma alargada (hasta 0,5 cm de ancho y 1 cm de largo), una superficie irregular y sobresalen ligeramente del nivel de la piel. La evolución de estos elementos conduce al desarrollo de áreas de atrofia cutánea de diferentes tamaños y formas, ubicadas en la circunferencia de una lesión atrófica continua de calvicie, a veces en forma de encaje, lo que provoca un adelgazamiento significativo del cabello en esta zona. Posiblemente, en algunos pacientes con DF diagnosticados sin confirmación histológica.

Además de la foliculitis decalvante (FD), el lupus eritematoso discoide también produce pseudopelada. En la fase activa, las dermatosis se diferencian por los distintos tipos de exantema primario. En la FD, el exantema primario es una pequeña pápula inflamatoria folicular (2-5 mm de diámetro), cuya evolución no siempre culmina en la formación de una pústula folicular. En el centro, estos elementos están atravesados por un cabello (a veces roto), y en la circunferencia se observa una estrecha corona de hiperemia. El raspado del exantema no causa dolor intenso, y las escamas grisáceas y las costras foliculares de color amarillo claro se desprenden fácilmente de la superficie afectada. En la parte central de la lesión, se produce atrofia superficial de la piel con pérdida de cabello, sin que se formen nuevas erupciones. La FD se caracteriza por una evolución crónica y prolongada, independientemente de la época del año, y por la ausencia de exacerbaciones tras la exposición solar. La lesión suele ser aislada, sin focos en otras localizaciones. En casos típicos de lupus eritematoso discoide, el principal elemento exantemático es una mancha inflamatoria que se transforma en una placa con hiperqueratosis, lo que provoca atrofia. En su superficie, se observan escamas hiperqueratósicas firmemente adheridas con tapones córneos de distribución irregular. El raspado de las lesiones es doloroso y las escamas se separan de la superficie con dificultad. A lo largo de la periferia de las lesiones en crecimiento, se observa un borde hiperémico, y en el centro, la atrofia cutánea con telangiectasias y caída del cabello se desarrolla con relativa rapidez. Las recaídas de la dermatosis suelen presentarse en zonas atróficas antiguas de la piel. Además del cuero cabelludo, las lesiones de lupus eritematoso suelen aparecer en las aurículas, el puente nasal, la porción malar de las mejillas, etc. En estas dermatosis, los cambios histológicos de las lesiones también difieren significativamente.

La foliculitis decalvante (o sicosis lupoide) se diferencia del liquen ruber decalvante folicular por la aparición del elemento de erupción primario, que solo se observa en la fase activa de la enfermedad. En los bordes de la lesión de alopecia atrófica en el DF se observan pequeñas pápulas inflamatorias foliculares de larga evolución que dan lugar a pústulas foliculares únicas. La afectación del cuero cabelludo por estas dermatosis suele ser aislada; en raras ocasiones, la sicosis lupoide (o DF) también puede afectar la región temporal y la superficie lateral de las mejillas. En el liquen ruber decalvante folicular, el elemento de erupción primario es una pequeña pápula folicular y cónica con una espina córnea en el centro, que da lugar a alopecia atrófica. La detección de lesiones características del liquen plano en otras zonas de la piel (incluidas las axilas y el pubis), la mucosa oral y las uñas facilita el diagnóstico preliminar. Es importante confirmarlo mediante examen histológico de la piel afectada; los cambios patomorfológicos en estas dermatosis se describieron anteriormente.

El foco de foliculitis decalvante (FD o sicosis lúpica-LS) se diferencia de la tuberculosis lúpica cutánea (forma serpiginizante) por el componente principal de la erupción. La tuberculosis lúpica (LT), que rara vez afecta el cuero cabelludo, se caracteriza por tubérculos planos y fusionados, de color rojo amarillento, consistencia blanda y un síntoma de "gelatina de manzana" positivo durante la diascopia. Los tubérculos no están asociados a folículos pilosos y no presentan pústulas. En la FD (o LS), en la zona limítrofe del foco, alrededor de pápulas foliculares y pústulas individuales, la hiperemia es más pronunciada, con un borde estrecho, y en la zona central se observa una atrofia superficial y lisa de la piel con calvicie, sin nuevas erupciones activas. En la LT, que a menudo se localiza en la cara, aparecen tubérculos frescos (recaídas en la cicatriz) en el contexto de la atrofia cutánea, y también es posible la ulceración, algo que no ocurre en la FD (o LS). Las dermatosis presentan diferentes cuadros histológicos. El FD se caracteriza por microabscesos intrafoliculares e infiltrados perifoliculares, principalmente linfohistiocíticos, en la dermis. En el LT, el granuloma tuberculoso se localiza en la dermis y consiste en grupos de células epitelioides con focos de necrobiosis, varias células gigantes ubicadas entre las células epitelioides y un eje de células linfoides en la circunferencia.

El cuero cabelludo casi nunca se ve afectado por la leishmaniasis, ya que el cabello protege contra las picaduras de mosquitos. Sin embargo, la infección puede ocurrir en la línea del cabello, lo que lleva al desarrollo de leishmaniasis ulcerativa tardía (antroponótica), leishmaniasis necrosante aguda (zoonótica) e incluso más raramente, leishmaniasis cutánea lupoide crónica (tuberculosa). Todas las formas de la enfermedad resultan en la formación de una cicatriz y calvicie persistente dentro de sus bordes. Las manifestaciones de la forma lupoide de la leishmaniasis cutánea pueden parecerse a una lesión de foliculitis decalvante (o sicosis lupoide). Para diferenciarlas, es necesario determinar el tipo de elemento de erupción primario, averiguar a partir de la anamnesis si el paciente vivió previamente en áreas endémicas de leishmaniasis y si el paciente ha sufrido leishmaniasis cutánea en el pasado. A diferencia de la leishmaniasis folicular (LF), la leishmaniasis lupoide cutánea (LLK) se caracteriza por pequeños tubérculos de color marrón amarillento, no asociados a folículos pilosos, que aparecen alrededor de un leishmanioma cicatricial o ya cicatrizado. Estos tubérculos suelen localizarse en la cara y son idénticos en tamaño, color, consistencia y síntoma de "gelatina de manzana" a las manifestaciones clínicas de la forma plana de la tuberculosis lúpica cutánea. Por lo tanto, la leishmaniasis folicular (LF) se diferencia de la leishmaniasis lupoide cutánea de la misma manera que de la tuberculosis lúpica. El examen histológico revela un granuloma en el foco de LLK, pero la pequeña cantidad del patógeno en esta rara forma de la enfermedad dificulta el diagnóstico. La leishmaniasis puede detectarse en el foco de LLK mediante el examen bacterioscópico repetido de frotis finos preparados a partir de raspados de tejido tuberoso y teñidos con el método de Giemsa-Romanovsky.

La foliculitis decalvante (o DF) se diferencia de la sífilis tuberculosa serpiginizante del cuero cabelludo (SB) por el elemento de erupción primario y su diferente evolución. Con DF, en la zona periférica de la lesión hay pequeñas pápulas foliculares inflamatorias (2-5 mm) y pústulas foliculares individuales, escamas y costras. Con la sífilis serpiginizante tuberculosa, en la parte periférica de la lesión, son visibles tubérculos del tamaño de una lenteja, de color rojo oscuro, lisos, hemisféricos, densos, no asociados a folículos pilosos. A lo largo de los bordes de la lesión, se agrupan estrechamente y se fusionan, algunos de ellos se ulceran, formando úlceras redondas y ovaladas con bordes en forma de cresta, que se rompen abruptamente, un fondo graso o costras sanguinolentas en la superficie. Estas manifestaciones no se presentan en la DF (ni en la LS), así como en la cicatriz atrófica celular, continua, irregular y con contornos festoneados y pigmentación periférica que permanece tras la cicatrización sifílida. Los cambios patomorfológicos en las lesiones también difieren. En la sífilis tuberculosa, a diferencia de la DF, se observa un infiltrado granulomatoso en la dermis.

La dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo es una enfermedad muy rara de etiología desconocida, descrita recientemente en mujeres mayores. La dermatosis tiene un curso crónico recurrente a largo plazo y también conduce a un estado de pseudopelada. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de EPD y DF difieren. Así, con EPD, pústulas planas no asociadas con folículos pilosos, defectos cutáneos erosivos-ulcerosos y costras purulentas-sanguinolentas aparecen en el cuero cabelludo. También debe tenerse en cuenta que DF, o LS, afecta tanto a mujeres como a hombres después de la pubertad. El cuadro patomorfológico de estas dermatosis también es diferente. A diferencia de los microabscesos intrafoliculares con infiltrados linfohistiocíticos perifoliculares y perivasculares en la dermis, característicos de DF, en EG, la inflamación inespecífica en la dermis se acompaña de necrosis de la epidermis y sus anejos, acantosis y pústulas subcorneales. Las células plasmáticas predominan en el infiltrado dérmico; En la fase inicial, se observan signos de vasculitis leucocitoclástica. Sin embargo, la inmunofluorescencia directa suele ser negativa.

Tratamiento de pacientes con foliculitis decalvante

Los pacientes con sospecha de foliculitis decalvante (o sicosis lupoide) deben ser examinados en detalle para confirmar el diagnóstico (incluida una biopsia de la piel afectada) y determinar la patogénesis específica de la disminución de la resistencia (focos crónicos de infección, diabetes mellitus descompensada, nefritis crónica, disproteinemia, etc.). El tratamiento general y externo de los pacientes con esta dermatosis difiere fundamentalmente del tratamiento de la sicosis vulgar (estafilocócica). Se prescriben antibióticos sistémicos, teniendo en cuenta la tolerancia del paciente y la sensibilidad de la flora bacteriana. Se utilizan agentes antimicrobianos antisépticos y desinfectantes por vía externa: solución de clorhexidina digluconato al 0,1%, solución de dioxidina, solución de miramistina al 0,01%, solución de fukortsin, así como mupirocina al 2% o mafenida al 10% en forma de ungüento, etc. En la zona periférica activa de la lesión, se elimina el vello de los folículos pilosos afectados. Si estos fármacos no son lo suficientemente eficaces, se recomienda prescribir antibióticos combinados con glucocorticosteroides en forma de aerosol, loción o crema. El tratamiento se prescribe a los pacientes durante las exacerbaciones y se realiza durante un tiempo prolongado, en ciclos, con un cambio de fármacos. Actualmente, la radioterapia casi nunca se prescribe para las lesiones, que antes se utilizaba con un buen efecto terapéutico, aunque no siempre a largo plazo. La comparación de los patrones de las lesiones en dinámica permite determinar oportunamente la progresión de la enfermedad y prescribir un tratamiento adecuado.

Tácticas del médico ante la pseudopelada

Al examinar a un paciente con pseudopelada, la tarea principal es establecer la forma nosológica de la dermatosis que provocó la alopecia atrófica focal. Es lógico descartar primero las enfermedades que con mayor frecuencia causan pseudopelada: formas atróficas de liquen plano, lupus eritematoso discoide o diseminado, esclerodermia, foliculitis decalvante, formas atróficas de micosis cutánea, etc. En el camino hacia el diagnóstico, el médico prevé dificultades debido a diversos factores objetivos. Por lo tanto, en algunos casos, las manifestaciones activas de la dermatosis en el cuero cabelludo son inexistentes o poco informativas. Esto puede deberse al inicio de la remisión de la enfermedad o a su evolución latente ("latente"). Con un daño predominante en las capas profundas de la dermis del cuero cabelludo, los cambios inflamatorios en la superficie cutánea son apenas perceptibles. Por lo tanto, las manifestaciones características de diversas dermatosis atróficas en esta localización se suavizan, lo que reduce sus diferencias clínicas. La erupción cutánea común y dominante es la atrofia focal de la piel con calvicie. Esto dificulta objetivamente el diagnóstico de la dermatosis que provocó el desarrollo de la pseudopelada, especialmente en casos donde se limita al cuero cabelludo.

Para establecer un diagnóstico, se requieren datos de la anamnesis, un examen objetivo no solo del cuero cabelludo, sino también del resto de la superficie cutánea, así como del cabello, las uñas, las mucosas visibles y exámenes de laboratorio (principalmente micológicos e histológicos). Con base en los datos de la anamnesis, se establece la edad del paciente cuando se detectó la alopecia atrófica focal. Por lo tanto, la existencia de un defecto cutáneo en el cuero cabelludo desde el nacimiento y la ausencia de progresión en el futuro permiten sospechar un defecto del desarrollo: la aplasia congénita de la piel. Algunas genodermatosis son frecuentes en niños y pueden derivar en una pseudopelada (por ejemplo, ictiosis congénita y vulgar, epidermólisis distrófica ampollosa congénita, incontinencia pigmentaria [en niñas] o queratosis folicular de Siemens [en niños]).

Al examinar el cuero cabelludo afectado, se presta especial atención a la zona que bordea el foco de calvicie atrófica, así como a los mechones de pelo restantes en la pseudopelada. En la fase activa de la enfermedad, se puede encontrar un elemento exantemático primario típico y erupciones secundarias en estas zonas. El médico debe determinar sistemáticamente la morfología de los elementos exantemáticos primarios y secundarios y sus características (color, tamaño, forma, conexión con el folículo piloso, presencia de una espina córnea en el centro, posibles cambios capilares, etc.). En los casos en que no se pueda detectar el elemento exantemático primario, es importante examinar las erupciones secundarias (erosiones o úlceras, costras purulentas, sanguinolentas, serosas o necróticas, etc.), que son consecuencia de la evolución del elemento primario y, por lo tanto, ayudan indirectamente a su determinación. Teniendo en cuenta el tipo de elemento exantemático primario, se realiza el diagnóstico diferencial entre las dermatosis que se manifiestan con erupciones iguales o similares (véanse los algoritmos diagnósticos para las dermatosis que dan lugar a una pseudopelada).

Tras completar un examen objetivo de la zona de la pseudopelada y formarse una opinión preliminar sobre la génesis de la dermatosis inicial, el médico procede a un examen exhaustivo del paciente. Se examina toda la superficie de la piel, el estado de sus apéndices y las membranas mucosas visibles. Si se detectan erupciones en otras localizaciones (excepto el cuero cabelludo), se establece su morfología y nosología de forma consistente. Fuera del cuero cabelludo, las dermatosis atróficas conservan sus características clínicas. Esto también se aplica a los cambios patomorfológicos en la piel. Dependiendo de las manifestaciones clínicas, se realizan las pruebas de laboratorio necesarias (micológicas, bacteriológicas, histológicas, inmunológicas, etc.).

En la gran mayoría de los casos, la pseudopelada y las lesiones cutáneas en otras localizaciones son causadas por la misma dermatosis. Por lo tanto, la clarificación de la morfología y nosología de las erupciones en piel lisa (o mucosa) prácticamente predetermina el diagnóstico de la enfermedad subyacente que provocó la pseudopelada. En cada caso de pseudopelada progresiva, es necesario un examen histológico de la piel afectada, ya que no es realista establecer un diagnóstico fiable basándose únicamente en el cuadro clínico. Es aconsejable realizar una biopsia cutánea en la zona donde se encuentren los elementos primarios característicos de la erupción. La conclusión sobre la estructura patomorfológica del elemento primario de la erupción es un factor importante y decisivo para confirmar el diagnóstico.

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