Exfoliación química

El auge del interés en las exfoliaciones químicas y el rejuvenecimiento con láser por parte de algunos cirujanos estéticos coincidió con el deseo del público de lograr una apariencia más juvenil restaurando la piel dañada por el sol. Este interés se vio estimulado por la publicidad de cosméticos, productos químicos de venta libre y programas de tratamiento que se lanzaron al mercado para rejuvenecer la piel y revertir los efectos del daño solar y la edad.

Antes de consultar con un dermatólogo, la mayoría de estos tratamientos caseros de venta libre ya han sido probados por los pacientes, por lo que están listos para tratamientos más intensivos, como las exfoliaciones químicas o el rejuvenecimiento con láser. La labor del médico consiste en analizar el tipo de piel del paciente, el grado de daño causado por la luz y recomendar el método de rejuvenecimiento adecuado que ofrezca los mejores resultados con el mínimo riesgo y complicaciones. Los dermatólogos deben informar a los pacientes sobre todas las opciones disponibles en farmacoterapia, cosmética, dermoabrasión, exfoliaciones químicas y láser para descomponer selectivamente la piel y rejuvenecerla. Cada uno de estos métodos debe tener un lugar en el arsenal del cirujano estético.

El peeling químico implica la aplicación de un agente químico que elimina el daño superficial y mejora la textura de la piel destruyendo la epidermis y la dermis. Para lograr una exfoliación química superficial, media o profunda de la piel, se utilizan diversos ácidos y álcalis, que difieren en el grado de efecto destructivo sobre la piel. El grado de penetración, destrucción e inflamación determina el nivel de peeling. El peeling superficial ligero implica la estimulación del crecimiento epidérmico mediante la eliminación del estrato córneo sin necrosis. Mediante la exfoliación, el peeling estimula la epidermis a cambios regenerativos cualitativos. La destrucción de la epidermis es un peeling químico superficial completo, seguido de la regeneración epidérmica. Una mayor destrucción de la epidermis y la provocación de inflamación en la capa papilar de la dermis denotan un peeling de profundidad media. En este caso, una respuesta inflamatoria adicional en la capa reticular de la dermis provoca la formación de nuevo colágeno y sustancia intersticial, que es característica del peeling profundo. Actualmente, todos estos efectos se distribuyen según el nivel de penetración para diferentes afecciones relacionadas con la insolación y los cambios relacionados con la edad. Por lo tanto, los médicos disponen de un método para eliminar alteraciones cutáneas, ya sean muy superficiales, moderadas o graves, mediante la aplicación de sustancias que actúan a diferentes profundidades. Para cada paciente y afección cutánea, el médico debe elegir el principio activo adecuado.

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Indicaciones del peeling químico

Al evaluar a pacientes con cambios en la piel relacionados con el sol y la edad, se debe tener en cuenta el color, el tipo y la gravedad de los cambios. Existen diferentes clasificaciones, pero presentaré una combinación de tres sistemas para ayudar al profesional clínico a determinar el programa de tratamiento individual adecuado. El sistema de clasificación cutánea de Fitzpatrick describe el grado de pigmentación y la capacidad de bronceado. Dividido en grados del I al VI, predice la fotosensibilidad de la piel, la susceptibilidad al fototrauma y la capacidad de experimentar melanogénesis adicional (capacidad innata de bronceado). El sistema también clasifica la piel según los factores de riesgo de complicaciones derivadas de las exfoliaciones químicas. Fitzpatrick identifica seis tipos de piel, teniendo en cuenta tanto el color como la respuesta de la piel al sol. Los tipos 1 y 2 son piel pálida y pecosa, con alto riesgo de quemaduras solares. Los tipos 3 y 4 pueden quemarse con el sol, pero suelen broncearse con un tono entre oliva y moreno. Los tipos 5 y 6 son piel morena oscura o negra que rara vez se quema y no suele requerir protección solar. Los pacientes con fototipos I y II y fotodaño significativo requieren protección solar constante antes y después del procedimiento. Sin embargo, el riesgo de desarrollar hipopigmentación o hiperpigmentación reactiva tras un peeling químico es bastante bajo. Los pacientes con fototipos III y IV presentan mayor riesgo de discromía pigmentaria (hiperpigmentación o hipopigmentación) tras un peeling químico, y podrían necesitar tratamiento pre y postoperatorio, no solo con protector solar, sino también con un agente blanqueador para prevenir estas complicaciones. El riesgo de trastornos de la pigmentación no es muy alto tras peelings muy superficiales, pero puede ser un problema importante tras peelings químicos medios o profundos. En algunas zonas, como los labios y los párpados, los trastornos de la pigmentación pueden presentarse con mucha mayor frecuencia tras la exposición a un láser pulsado, que modifica significativamente el color de estas unidades cosméticas. En algunas zonas, tras un peeling químico profundo, pueden presentarse cambios con una apariencia de alabastro. El médico debe informar al paciente sobre estos posibles problemas (especialmente si tiene fototipos III o IV), explicarle las ventajas y los riesgos del procedimiento y ofrecerle un método adecuado para prevenir cambios no deseados en el color de la piel.

Un agente de peeling es un químico cáustico que tiene un efecto terapéutico dañino en la piel. Es importante que el profesional entienda la condición de la piel del paciente y su capacidad para resistir dicho daño. Ciertos tipos de piel son más resistentes al daño químico que otros, y ciertas condiciones de la piel tienden a potenciar los efectos secundarios y las complicaciones de los peelings químicos. Los pacientes con fotodaño significativo pueden requerir peelings más profundos y aplicaciones repetidas de soluciones de peeling de profundidad media para lograr un resultado terapéutico. Los pacientes con afecciones de la piel como dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis y dermatitis de contacto pueden experimentar exacerbación o incluso retraso en la curación después del peeling, así como síndrome posteritematoso o sensibilidad de contacto. La rosácea es una inestabilidad vasomotora de la piel que puede estar acompañada por una respuesta inflamatoria excesiva a los agentes de peeling. Otros factores anamnésicos importantes incluyen el historial de radioterapia, ya que la dermatitis por radiación crónica se asocia con una disminución de la capacidad de cicatrizar adecuadamente. En todos los casos, se debe examinar el cabello en el área irradiada; Su integridad indica la presencia de suficientes unidades pilosebáceas sebáceas para una cicatrización adecuada de la piel tras peelings químicos medios e incluso profundos. Sin embargo, no existe una correlación directa, por lo que también es necesario determinar el momento de la radioterapia y las dosis utilizadas en cada sesión. Algunos de nuestros pacientes con dermatitis por radiación grave recibieron tratamiento para la dermatitis por acné a mediados de la década de 1950 y, con el tiempo, se desarrollaron cambios degenerativos significativos en la piel.

Los problemas en el período postoperatorio pueden ser causados por el virus del herpes simple. A los pacientes con sospecha de tener esta infección se les debe administrar un ciclo profiláctico de un medicamento antiviral, como aciclovir o valciclovir, para prevenir la activación del herpes. Estos pacientes deben ser identificados durante la consulta inicial y se les debe prescribir la terapia apropiada. Todos los medicamentos antivirales suprimen la replicación viral en células epidérmicas intactas. Es importante que la reepitelización se complete después del peeling para que el efecto completo del medicamento sea evidente. Por lo tanto, la terapia antiviral debe continuarse durante 2 semanas completas para el peeling químico profundo y durante al menos 10 días para el peeling de profundidad media. Los autores rara vez usan medicamentos antivirales para el peeling químico superficial, ya que el grado de daño generalmente es insuficiente para la activación del virus.

Las principales indicaciones de las exfoliaciones químicas se relacionan con la corrección de cambios actínicos, como fotodaño, arrugas, crecimientos actínicos, discromías pigmentarias y cicatrices postacné. El médico puede utilizar sistemas de clasificación para evaluar cuantitativa y cualitativamente el nivel de fotodaño y justificar el uso de una combinación adecuada de exfoliaciones químicas.

Peeling químico superficial

El peeling químico superficial consiste en la eliminación del estrato córneo o de toda la epidermis para estimular la regeneración de la piel menos dañada y lograr una apariencia más juvenil. Generalmente se requieren varias sesiones de peeling para obtener los mejores resultados. Las preparaciones se dividen en aquellas que producen un peeling químico muy superficial, eliminando solo el estrato córneo, y aquellas que producen un peeling superficial, eliminando el estrato córneo y la epidermis dañada. Cabe destacar que el efecto del peeling superficial en la piel alterada por la edad y la exposición al sol es insignificante, y el procedimiento no tiene un efecto a largo plazo ni muy perceptible sobre las arrugas y los pliegues. Para el peeling superficial se utilizan ácido tricloroacético (TCA) en solución Jessner al 10-20%, ácido glicólico al 40-70%, ácido salicílico y tretinoína. Cada uno de estos compuestos tiene características y requisitos metodológicos específicos, por lo que el médico debe estar completamente familiarizado con estas sustancias, sus métodos de aplicación y la naturaleza de su cicatrización. El tiempo de cicatrización suele ser de 1 a 4 días, dependiendo de la sustancia y su concentración. Las sustancias exfoliantes muy ligeras incluyen ácido glicólico en bajas concentraciones y ácido salicílico.

El TCA al 10-20% produce un ligero efecto blanqueador o de congelación al remover la mitad o tercio superior de la epidermis. La preparación de la piel facial para el peeling consiste en un lavado minucioso, la eliminación del sebo superficial y el exceso de escamas córneas con acetona. El TCA se aplica uniformemente con una servilleta de gasa o un cepillo de marta; de 15 a 45 segundos suelen ser suficientes para que se forme la escarcha. La aparición de eritema y franjas de escarcha superficiales puede evaluarse como congelación de nivel I. Los niveles de congelación II y III se observan con el peeling de profundidad media y profundo. Durante el procedimiento, los pacientes experimentan hormigueo y algo de ardor, pero estas sensaciones desaparecen muy rápidamente y los pacientes pueden regresar a sus actividades normales. El eritema y el desprendimiento posterior duran de 1 a 3 días. Con un peeling tan superficial, se permiten protectores solares y humectantes ligeros, con un cuidado mínimo.

La solución de Jessner es una combinación de ácidos cáusticos que se ha utilizado durante más de 100 años para tratar afecciones cutáneas hiperqueratósicas. Esta solución se ha empleado en el acné para eliminar comedones y signos de inflamación. En el peeling superficial, actúa como un queratolítico intenso. Se aplica de la misma manera que el TCA, con una gasa, esponja o cepillo de marta húmedos, provocando eritema y depósitos de escarcha irregulares. Se realizan aplicaciones de prueba cada dos semanas, y la cobertura de la solución de Jessner puede aumentarse con aplicaciones repetidas. El resultado visual es predecible: exfoliación de la epidermis y su acumulación. Esto suele ocurrir en un plazo de 2 a 4 días, tras lo cual se aplican limpiadores suaves, lociones hidratantes y protectores solares.

Alfahidroxiácidos

Los alfahidroxiácidos, especialmente el ácido glicólico, fueron los medicamentos milagrosos de principios de la década de 1990, prometiendo rejuvenecimiento de la piel cuando se aplicaban tópicamente en casa. Los hidroxiácidos se encuentran en los alimentos (por ejemplo, el ácido glicólico está presente de forma natural en la caña de azúcar, el ácido láctico en la leche agria, el ácido málico en las manzanas, el ácido cítrico en los cítricos y el ácido tartárico en las uvas). Los ácidos láctico y glicólico están ampliamente disponibles y se pueden comprar para uso médico. Para las exfoliaciones químicas, el ácido glicólico se produce sin tampón en una concentración del 50-70%. Para las arrugas, se aplica una solución del 40-70% de ácido glicólico en la cara con un hisopo de algodón, un cepillo de marta o un paño húmedo semanalmente o cada dos semanas. El tiempo es importante para el ácido glicólico: debe lavarse con agua o neutralizarse con una solución de soda al 5% después de 2-4 minutos. Puede presentarse un eritema leve con hormigueo y descamación mínima durante una hora. Se ha informado que las aplicaciones repetidas de esta solución eliminan la queratosis benigna y reducen las arrugas.

El peeling químico superficial se puede utilizar para comedones, eritema postinflamatorio y para corregir trastornos de pigmentación después del acné, para tratar el envejecimiento de la piel asociado a la insolación y también para el exceso de pigmento negro en la piel (melasma).

Para un tratamiento eficaz del melasma, es necesario tratar la piel antes y después del procedimiento con protector solar, hidroquinona al 4-8 % y ácido retinoico. La hidroquinona es un fármaco que bloquea el efecto de la tirosinasa sobre los precursores de melanina, previniendo así la formación de nuevo pigmento. Su uso previene la formación de nueva melanina durante la restauración de la epidermis tras un peeling químico. Por lo tanto, es necesaria para el peeling de discromías pigmentarias, así como para el peeling químico de los tipos de piel III-VI según Fitzpatrick (la piel más propensa a los trastornos de la pigmentación).

Al realizar un peeling químico superficial, el médico debe comprender que la repetición de tratamientos no equivale a una exfoliación media o profunda. Un peeling que no afecta la dermis tendrá un efecto mínimo en los cambios de textura asociados con el daño dérmico. Para no decepcionarse con los resultados, el paciente debe comprender esto antes de la operación. Por otro lado, para obtener el máximo efecto del peeling superficial, es necesario repetir los procedimientos. Estos se repiten semanalmente, un total de seis a ocho veces, y se complementan con cosméticos terapéuticos adecuados.

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Peeling químico de profundidad media

El peeling químico de profundidad media consiste en un daño controlado en una sola etapa de la dermis papilar con una sustancia química, lo que produce cambios específicos. Los fármacos utilizados actualmente son compuestos complejos: solución de Jessner, ácido glicólico al 70 % y dióxido de carbono sólido con un 35 % de TCA. El componente determinante de este nivel de peeling es el 50 % de TCA. Tradicionalmente, ha permitido lograr resultados aceptables en el suavizado de arrugas finas, cambios actínicos y afecciones precancerosas. Sin embargo, dado que el TCA, en concentraciones del 50 % o superiores, causa muchas complicaciones, especialmente cicatrices, ya no se utiliza como monofármaco para el peeling químico. Por lo tanto, se comenzaron a utilizar combinaciones de varias sustancias con un 35 % de TCA para el peeling, que también causan un daño controlado eficaz, pero sin efectos secundarios.

Brody sugirió tratar la piel con acetona y hielo seco para congelarla antes de aplicar TCA al 35 %. Esto permite que la solución de TCA al 35 % penetre la barrera epidérmica de forma más eficaz y completa.

Monheit utilizó la solución Jessner antes del 35% de TCA. Esta solución altera la barrera epidérmica dañando las células epiteliales individuales. Esto permite una aplicación más uniforme de la solución exfoliante y una penetración más profunda del 35% de TCA. Coleman demostró este efecto con ácido glicólico al 70% antes del 35% de TCA. Sus efectos son muy similares a los de la solución Jessner. Estas tres combinaciones han demostrado ser más eficaces y seguras que el 50% de TCA. La uniformidad de la aplicación y la formación de escarcha son más predecibles con estas combinaciones, por lo que los "puntos calientes" característicos de las altas concentraciones de TCA, que pueden causar discromías y cicatrices, no representan un problema grave cuando se incluye una concentración menor de TCA en la solución combinada. La solución Jessner modificada de Monheit con 35% de TCA es una combinación relativamente sencilla y fiable. Esta técnica se utiliza para fotodaño cutáneo de leve a moderado, como cambios de pigmentación, pecas, crecimientos epidérmicos, discromías y arrugas. Se utiliza una sola vez, con un periodo de cicatrización de 7 a 10 días, y es útil para eliminar la queratosis actínica difusa como alternativa al peeling químico con quimioterapia con 5-fluorouracilo. Este peeling reduce significativamente las complicaciones y mejora estéticamente la piel envejecida.

El procedimiento suele realizarse bajo sedación ligera y antiinflamatorios no esteroideos. Se advierte al paciente que la exfoliación causará escozor y ardor durante un tiempo; se administra aspirina antes y durante 24 horas después de la exfoliación para reducir estos síntomas, si se tolera. El efecto antiinflamatorio de la aspirina es particularmente útil para reducir la hinchazón y el dolor. Si se toma aspirina antes del procedimiento, puede ser suficiente en el postoperatorio. Sin embargo, es recomendable la sedación (diazepam 5-10 mg por vía oral) y una analgesia ligera [meperidina 25 mg (difenhidramina) y clorhidrato de hidroxicina 25 mg por vía intramuscular (Vistaril)] antes de una exfoliación facial completa. Las molestias de este tipo de exfoliación son de corta duración, por lo que se requieren sedantes y analgésicos de acción corta.

Para lograr una penetración uniforme de la solución, se requiere una limpieza y desengrasado a fondo. Se aplica Ingasam (Septisol) (toallitas de 10 x 10 cm) al rostro, se lava con agua y se seca. Para eliminar el sebo y la suciedad residuales, se utiliza un preparado llamado mazetol. Para que el peeling sea eficaz, es necesario desengrasar la piel en profundidad. Una penetración desigual de la solución, debido a la presencia de sebo residual o depósitos córneos tras un desengrasado incompleto, produce una descamación irregular.

Tras desengrasar y limpiar, se aplica la solución Jessner sobre la piel con hisopos de algodón o toallitas de 5 x 5 cm. La cantidad de escarcha que se forma bajo la influencia de la solución Jessner es mucho menor que la del THC, y los pacientes no suelen sentir molestias. Bajo la escarcha aparece un eritema moderado, de tono uniforme y tenue.

Luego, se utilizan de 1 a 4 hisopos de algodón para aplicar el TCA uniformemente, cuyas dosis pueden variar de bajas a altas en diferentes zonas. El ácido se aplica en la frente y la parte media de las mejillas con movimientos amplios de cuatro hisopos de algodón. Un hisopo ligeramente humedecido se utiliza para tratar los labios, el mentón y los párpados. Por lo tanto, la dosis de TCA es proporcional a la cantidad utilizada, el número de hisopos utilizados y la técnica del médico. Los hisopos de algodón son convenientes para dosificar la cantidad de solución aplicada durante el peeling.

La escarcha blanca del TCA aparece en la zona tratada en pocos minutos. Una aplicación uniforme elimina la necesidad de tratar ciertas zonas una segunda o tercera vez, pero si la congelación es incompleta o irregular, se debe aplicar la solución de nuevo. La escarcha del TCA tarda más en formarse que la del fenol Baker o puro, pero más rápido que la de los peelings superficiales. Para garantizar que la congelación haya alcanzado su máximo, el cirujano debe esperar al menos de 3 a 4 minutos después de aplicar el TCA. Después, puede evaluar la eficacia del efecto en una zona cosmética específica y, si es necesario, corregir algún aspecto. Las zonas con una congelación incompleta deben tratarse cuidadosamente de nuevo con una capa fina de TCA. El médico debe lograr un efecto de nivel II-III. El nivel II se define como una capa de escarcha blanca con eritema visible a través de ella. El nivel III, que significa penetración en la dermis, es una capa densa de esmalte blanco sin fondo eritematoso. La mayoría de los peelings químicos de profundidad media logran una congelación de nivel II, especialmente en párpados y zonas sensibles. En zonas con mayor tendencia a la cicatrización, como los arcos cigomáticos y las prominencias óseas de la mandíbula y el mentón, el peeling no debe superar el nivel II. Aplicar una capa adicional de TCA aumenta su penetración, por lo que una segunda o tercera aplicación resecará aún más el ácido, causando más daño. Por lo tanto, solo se debe aplicar una capa adicional de ácido en zonas donde el peeling no se haya aplicado lo suficiente o donde la piel sea mucho más gruesa.

El peeling de las zonas anatómicas del rostro se realiza secuencialmente, desde la frente hasta las sienes, las mejillas y, finalmente, los labios y los párpados. La escarcha blanca indica la coagulación de la queratina e indica que la reacción ha finalizado. El enmarcado cuidadoso de los bordes del crecimiento del vello, el borde de la mandíbula inferior y las cejas con la solución disimula la línea divisoria entre las zonas exfoliadas y las no exfoliadas. En la zona perioral, existen arrugas que requieren una cobertura completa y uniforme de la piel de los labios con la solución hasta el borde rojo. Esto se realiza mejor con la ayuda de un asistente que estira y fija los labios superior e inferior durante la aplicación de la solución.

Algunas zonas y formaciones patológicas requieren atención especial. Las queratosis gruesas no se absorben uniformemente con la solución de peeling. Puede ser necesario aplicar más producto, incluso frotando intensamente, para asegurar su penetración. La piel arrugada debe estirarse para lograr una cobertura uniforme de los pliegues con la solución. En los pliegues periorales, hasta el borde rojo de los labios, la solución de peeling debe aplicarse con la parte de madera del aplicador de algodón. Los pliegues más profundos, como las líneas de expresión, no se pueden corregir con el peeling, por lo que deben tratarse como el resto de la piel.

La piel de los párpados debe tratarse con cuidado y delicadeza. Para aplicar la solución a 2-3 mm del borde palpebral, utilice un aplicador semiseco. El paciente debe colocarse con la cabeza elevada a 30° y los ojos cerrados. Antes de aplicar, escurra el exceso de solución exfoliante del hisopo de algodón contra la pared del recipiente. A continuación, deslice suavemente el aplicador sobre los párpados y la piel periorbitaria. Nunca deje exceso de solución en los párpados, ya que podría entrar en contacto con los ojos. Durante el peeling, se deben secar las lágrimas con un hisopo de algodón, ya que pueden transportar la solución exfoliante a los tejidos periorbitales y a los ojos por capilaridad.

El procedimiento de peeling con la solución Jessner-TXK se realiza de la siguiente manera:

• La piel se limpia en profundidad con Septisol.
• La acetona o alcohol acetónico se utiliza para eliminar el sebo, la suciedad y la epidermis córnea exfoliada.
• Se aplica la solución de Jessner.
• Se aplica treinta y cinco por ciento de THC antes de que aparezcan las heladas ligeras.
• Para neutralizar la solución se aplican compresas con solución salina fría.
• La cicatrización se facilita humedeciendo con ácido acético al 0,25% y aplicando una crema emoliente.

Al aplicar la solución exfoliante, se produce una sensación de ardor inmediata, que desaparece al finalizar el proceso de congelación. Se logra un alivio sintomático en la zona descamada aplicando compresas frías con solución salina en otras zonas. Una vez finalizado el proceso de exfoliación, se aplican compresas en todo el rostro durante varios minutos hasta que el paciente se sienta cómodo. El ardor desaparece por completo al salir de la clínica. Para entonces, la congelación desaparece gradualmente, dando paso a una descamación pronunciada.

Después del procedimiento, se presentará hinchazón, enrojecimiento y descamación. Con el peeling periorbitario e incluso el peeling de la frente, la hinchazón de los párpados puede ser tan pronunciada que los ojos estarán cerrados. En las primeras 24 horas, se aconseja a los pacientes aplicar compresas con ácido acético al 0,25 % (4 veces al día), hecho con 1 cucharada de vinagre blanco de mesa y 0,5 l de agua tibia. Después de las compresas, se aplica un emoliente en las áreas descamadas. Después de 24 horas, los pacientes pueden ducharse y limpiar suavemente la piel del rostro con un producto suave sin detergente. Una vez finalizado el peeling (después de 4-5 días), el eritema se vuelve más notorio. La curación se completa en 7-10 días. Al final de la primera semana, el color rojo brillante de la piel cambia a rosado, como con una quemadura solar. Esto se puede ocultar con cosméticos después de 2-3 semanas.

El efecto terapéutico del peeling de profundidad media se basa en tres factores:

• desengrasante,
• Solución de Jessner y
• 35% de THC.

La eficacia e intensidad del peeling dependen de la cantidad de producto aplicado. Las diferencias en los resultados pueden deberse al tipo de piel de los pacientes y a las características de las zonas tratadas. En la práctica, el peeling de profundidad media es el más utilizado y se planifica individualmente para casi cada paciente.

El peeling de profundidad media tiene cinco indicaciones principales:

1. destrucción de las formaciones epidérmicas de la piel - queratosis actínica;
2. Tratamiento y restauración de la superficie de la piel moderadamente dañada por la exposición solar hasta el nivel II,
3. corrección de discromía pigmentaria,
4. eliminación de pequeñas cicatrices superficiales de acné; y
5. Tratamiento de la piel envejecida por el sol combinado con rejuvenecimiento con láser y peeling químico profundo.

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Peeling químico profundo

El fotodaño de nivel III requiere una exfoliación química profunda. Esto implica el uso de TCA en una concentración superior al 50% o exfoliación con fenol, según Gordon-Baker. El rejuvenecimiento láser también puede utilizarse para corregir daños de este nivel. El TCA en concentraciones superiores al 45% se considera poco fiable, ya que suele causar cicatrices y complicaciones. Por esta razón, el TCA concentrado no se incluye en la lista de métodos estándar para la exfoliación química profunda. Para la exfoliación química profunda, la composición con fenol de Baker-Gordon se ha utilizado con éxito durante más de 40 años.

Las exfoliaciones químicas profundas son procedimientos laboriosos que deben tomarse con la misma seriedad que cualquier cirugía mayor. Los pacientes requieren sedación e hidratación intravenosa preoperatoria. Normalmente, se administra un litro de líquido por vía intravenosa antes de la cirugía y otro litro durante la misma. El fenol es cardiotóxico, hepatotóxico y nefrotóxico. Por lo tanto, se debe prestar atención a la concentración sérica de fenol durante su absorción cutánea. Los métodos para limitar esto incluyen:

• Hidratación intravenosa antes y durante el procedimiento para eliminar los compuestos fenólicos del suero sanguíneo.
• Extender el tiempo de aplicación para el peeling facial completo a más de una hora. Antes de aplicar la solución a la piel de cada unidad cosmética posterior, se deja un intervalo de 15 minutos. Por lo tanto, el tratamiento de la frente, las mejillas, el mentón, los labios y los párpados dura un total de 60 a 90 minutos.
• Monitorización del paciente: Si se produce algún cambio electrocardiográfico (por ejemplo, contracciones ventriculares o auriculares prematuras), se detiene el procedimiento y se monitoriza de cerca al paciente para detectar otros signos de intoxicación.
• Terapia de oxígeno: Muchos médicos creen que la terapia de oxígeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir alteraciones del ritmo.
• Selección adecuada de pacientes: Todos los pacientes con antecedentes de arritmia cardíaca, insuficiencia renal o hepática o que toman medicamentos que predisponen a la arritmia deben ser rechazados para la exfoliación con fenol de Baker-Gordon.

Los pacientes que se someten a peelings químicos profundos deben ser conscientes de los riesgos significativos y las posibles complicaciones asociadas con este procedimiento, por lo que es necesario sopesar los posibles beneficios frente a los factores de riesgo específicos. En manos de quienes se realizan este procedimiento con regularidad, es una forma segura y fiable de rejuvenecer la piel con fotodaño severo, arrugas periorales profundas, líneas periorbitales y patas de gallo, líneas y pliegues de la frente, y otros cambios texturales y morfológicos asociados con el envejecimiento severo inducido por el sol.

Existen dos métodos de peeling químico profundo: el oclusivo y el no oclusivo con fenol Baker. La oclusión se logra aplicando una cinta impermeable de óxido de zinc, como la cinta Curity de 1,25 cm. La cinta se aplica inmediatamente después de que cada unidad cosmética haya sido tratada con fenol. La oclusión con cinta mejora la penetración de la solución de fenol Baker y es especialmente beneficiosa para pieles profundamente estriadas y quemadas por el viento. Los peelings oclusivos con fenol causan el daño más profundo en la dermis reticular media, y este tipo de peeling químico solo debe ser realizado por cirujanos estéticos con el mayor conocimiento y experiencia, que comprendan los peligros de la sobrepenetración y el daño a la dermis reticular. Las complicaciones incluyen hiperpigmentación e hipopigmentación, cambios de textura como la "piel de alabastro" y cicatrices.

La técnica no oclusiva, modificada por McCollough, implica una mayor limpieza de la piel y la aplicación de una mayor cantidad de solución exfoliante. En general, esta técnica no proporciona una exfoliación tan profunda como el método oclusivo.

La fórmula de Baker-Gordon para este peeling se describió por primera vez en 1961 y se ha utilizado con éxito durante más de cuarenta años. Esta fórmula penetra más profundamente en la dermis que el fenol puro, ya que se cree que este último provoca la coagulación inmediata de las proteínas de queratina de la epidermis, bloqueando así su propia penetración. Una dilución de aproximadamente el 50-55 % en la solución de Baker-Gordon provoca queratólisis y queratocoagulación, lo que facilita una penetración más profunda de la solución. El jabón líquido Hibiclens es un surfactante que reduce la tensión superficial de la piel y asegura una penetración más uniforme del peeling. El aceite de crotón es un epidermolítico vesicante que mejora la absorción del fenol. La fórmula recién preparada no es miscible, por lo que debe agitarse en un recipiente de vidrio transparente inmediatamente antes de su aplicación sobre la piel del paciente. Aunque la composición puede conservarse brevemente en un frasco de vidrio oscuro, esto no suele ser necesario. Es preferible preparar la composición fresca cada vez.

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Técnica de peeling químico

Antes de la anestesia, se sienta al paciente y se marca el rostro con puntos de referencia como el ángulo mandibular, el mentón, el surco auricular anterior, el borde de la órbita y la frente. Esto se hace para realizar el peeling estrictamente en los bordes del rostro y ligeramente más allá del borde mandibular, creando una transición imperceptible en el color de la piel. Este peeling requiere necesariamente sedación. Para ello, el anestesista administra un anestésico intravenoso, como una combinación de citrato de fentanilo (Sublimaze) y midazolam (Versed), y observa al paciente. Es útil adormecer los nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano con clorhidrato de bupivacaína (Marcane), lo que debería proporcionar anestesia local durante aproximadamente 4 horas. A continuación se limpia y desengrasa todo el rostro con un agente queratolítico como el hexoclorofeno con alcohol (Septisol), con especial cuidado en las zonas sebáceas como la nariz, el nacimiento del cabello y los pómulos.

El compuesto químico se aplica sucesivamente sobre la piel de seis unidades estéticas: frontal, perioral, mejilla derecha e izquierda, nasal y periorbitaria. Cada zona cosmética se trata durante 15 minutos, lo que supone un total de 60 a 90 minutos para todo el procedimiento. Se utilizan hisopos de algodón para la aplicación, de la misma forma que se describe en la sección sobre peeling de profundidad media con solución Jessner-35% TCA. Sin embargo, la preparación se aplica en menor cantidad, ya que la congelación se produce mucho más rápido. La sensación de ardor inmediato dura entre 15 y 20 segundos y luego desaparece; sin embargo, el dolor regresa a los 20 minutos y molesta durante 6 a 8 horas. La última zona de peeling es la piel periorbitaria, donde la solución se aplica únicamente con hisopos de algodón humedecidos. En ningún caso se debe permitir que las gotas de la solución de peeling entren en contacto con los ojos y el líquido lagrimal, ya que la solución mezclada con las lágrimas puede penetrar en el ojo por atracción capilar. Es importante recordar que diluir el compuesto de peeling en agua puede mejorar su absorción; Por lo tanto, si el producto químico entra en contacto con los ojos, se debe enjuagar con aceite mineral en lugar de agua.

Tras la aplicación de la solución, aparecerá escarcha en todas las zonas y se podrá aplicar una cinta oclusiva. Se pueden usar compresas frías para mayor comodidad una vez finalizada la exfoliación; y vaselina si la exfoliación no es oclusiva. Se aplica un apósito biosintético como Vigilon o Flexzan durante las primeras 24 horas. Los pacientes volverán a su primera visita postoperatoria a las 24 horas para retirar la cinta o el apósito biosintético y supervisar la cicatrización. En ese momento, se les indicará el uso de compresas y apósitos o ungüentos oclusivos. Es importante evitar la formación de costras en la piel.

Tras una exfoliación química profunda, la cicatrización de la herida se divide en cuatro etapas: (1) inflamación, (2) coagulación, (3) reepitelización y (4) fibroplasia. Inmediatamente después de la exfoliación química, se inicia una fase inflamatoria que comienza con un eritema oscuro intenso que progresa durante las primeras 12 horas. Las lesiones pigmentadas de la piel se acentúan a medida que la epidermis se separa durante la fase de coagulación, se desarrollan exudados séricos y piodermas. Durante esta fase, es importante aplicar lociones y compresas limpiadoras, así como ungüentos calmantes oclusivos. Esto eliminará la epidermis necrótica y descamada, y evitará que el exudado sérico se seque y forme costras y escaras. Los autores prefieren usar compresas de ácido acético al 0,25 % (1 cucharadita de vinagre blanco de mesa, 500 ml de agua tibia) por su efecto antibacteriano, especialmente contra Pseudomonas aeruginosa y otros microorganismos gramnegativos. Además, la reacción ligeramente ácida de la solución crea un ambiente fisiológico para el tejido de granulación en proceso de cicatrización y limpia suavemente la herida, disolviendo y eliminando el material necrótico y el suero. Al examinar la piel diariamente para detectar complicaciones, preferimos usar emolientes y calmantes como Vaselina, Eucerin o Aquaphor.

La reepitelización comienza al tercer día y continúa hasta el décimo o decimocuarto. Los apósitos oclusivos promueven una rápida cicatrización. La última etapa de la fibroplasia continúa durante un tiempo prolongado tras el cierre primario de la herida y consiste en la neoangiogénesis y la formación de nuevo colágeno durante 3-4 meses más. El eritema puede persistir de 2 a 4 meses. La persistencia prolongada del eritema no suele observarse y se asocia con sensibilidad cutánea individual o dermatitis de contacto. La formación de nuevo colágeno durante la fase de fibroplasia puede continuar mejorando la textura de la piel hasta por 4 meses.

Complicaciones del peeling químico

Muchas complicaciones de los peelings pueden detectarse en las primeras etapas del proceso de cicatrización. El cirujano estético debe estar familiarizado con el aspecto normal de una herida en proceso de cicatrización en las diferentes etapas tras peelings de distinta profundidad. La prolongación de la fase de granulación más allá de 7-10 días puede indicar un retraso en la cicatrización. Esto puede deberse a una infección vírica, bacteriana o fúngica; dermatitis de contacto que interfiere con la cicatrización; u otros factores sistémicos. La granulación debe motivar al cirujano a realizar un examen exhaustivo y prescribir el tratamiento adecuado para prevenir daños irreparables que puedan causar cicatrices.

Las causas de las complicaciones pueden ser intraoperatorias o postoperatorias. Dos errores comunes que conducen a complicaciones intraoperatorias son (1) la selección o aplicación incorrecta de la preparación y (2) la aplicación accidental de la preparación en sitios no deseados. El médico es responsable de la correcta aplicación de la solución en la concentración correcta. Se debe determinar la concentración de TCA en volumen, ya que esta es la medida de la profundidad del peeling. Se deben verificar las fechas de caducidad de los ácidos glicólico y láctico, así como de la solución de Jessner, ya que su potencia disminuye con el almacenamiento. El alcohol o el agua pueden aumentar indeseablemente el efecto, por lo que se debe aclarar el tiempo de preparación de la solución. La solución de peeling debe aplicarse con aplicadores con punta de algodón. Para peelings medios y profundos, es mejor verter la solución en un recipiente vacío, en lugar de sacarla del frasco en el que se almacenó, apretando hisopos de algodón en las paredes de su cuello, ya que los cristales que han caído en las paredes pueden aumentar la concentración de la solución. Es necesario aplicar la solución en los puntos adecuados y no llevar el aplicador húmedo sobre la zona central del rostro, donde las gotas podrían caer accidentalmente en zonas sensibles, como los ojos. Para diluir el TCA o neutralizar el ácido glicólico, en caso de aplicación incorrecta, se debe tener a mano en el quirófano suero fisiológico y solución de bicarbonato de sodio. Asimismo, para el peeling con fenol, según Baker, es necesario disponer de aceite mineral. Las complicaciones postoperatorias suelen estar asociadas con infecciones locales y dermatitis de contacto. La mejor manera de contener las infecciones locales es el uso de lociones para eliminar las costras y el material necrótico. Pueden desarrollarse infecciones por estreptococos o estafilococos bajo vendajes oclusivos gruesos. El uso de lociones de ácido acético al 0,25 % y la correcta retirada del ungüento al aplicarlas ralentizará la progresión de la infección. Las infecciones por Staphylococcus, Escherichia coli e incluso Pseudomonas pueden resultar de un cuidado inadecuado de la herida y deben tratarse con un antibiótico oral adecuado.

El diagnóstico temprano de una infección bacteriana requiere visitas frecuentes al médico. Puede manifestarse como retraso en la cicatrización, ulceración, formación de material necrótico en forma de exceso de películas y costras, secreción purulenta y mal olor. El diagnóstico temprano permite tratar la piel y previene la propagación de la infección y la formación de cicatrices.

La infección viral es el resultado de la reactivación del virus del herpes simple en la piel de la cara y especialmente en el área perioral. Un historial de infección por herpes requiere la administración oral profiláctica de un medicamento antiviral. Estos pacientes pueden ser tratados con 400 mg de aciclovir tres veces al día durante 7-14 días, dependiendo de la profundidad del procedimiento, comenzando el día del peeling. El mecanismo de acción del aciclovir es suprimir la replicación viral en células epiteliales inalteradas. Esto significa que el medicamento no tendrá un efecto inhibidor hasta que se produzca la reepitelización de la piel, es decir, hasta el séptimo-décimo día después del peeling medio o profundo. Anteriormente, el medicamento antiviral se suspendía después de 5 días y la infección clínica se manifestaba entre el séptimo y el décimo día.

La infección activa por herpes se trata fácilmente con medicamentos antivirales. Si el tratamiento se inicia a tiempo, no suele dejar cicatrices.

La cicatrización lenta de las heridas y el eritema prolongado son signos de que no se está produciendo una reparación tisular normal tras la exfoliación. Para reconocer una cicatrización inadecuada, el cirujano estético debe conocer la duración normal de cada etapa del proceso de curación. La cicatrización tardía puede acelerarse mediante el desbridamiento de la herida, si existe infección, el uso de corticosteroides y la eliminación de la sustancia que causa la dermatitis y que mantiene las reacciones alérgicas y la irritación, así como la protección con una membrana biosintética como Flexzan o Vigilon. Una vez realizado el diagnóstico, se debe monitorizar al paciente diariamente, cambiando el apósito y observando los cambios en la piel en proceso de cicatrización.

El eritema persistente es un síndrome en el que la piel permanece eritematosa durante más tiempo del normal para un tipo de peeling. Tras un peeling superficial, el eritema desaparece en 15-30 días, tras un peeling de profundidad media, en 60 días, y tras un peeling químico profundo, en 90 días. El eritema o el picor que persisten durante más tiempo se consideran anormales e indican este síndrome. Esto puede deberse a dermatitis de contacto, sensibilización de contacto, exacerbación de una enfermedad cutánea preexistente o predisposición genética al eritema, pero también puede indicar la posible formación de cicatrices. El eritema es el resultado de factores angiogénicos que estimulan la vasodilatación, que también ocurre en la fase de fibroplasia, estimulada durante un largo periodo de tiempo. Por lo tanto, puede provocar engrosamiento de la piel y formación de cicatrices. Esta afección debe tratarse de inmediato con dosis adecuadas de esteroides, tanto locales como sistémicos, y con protección cutánea contra irritantes y alérgenos. Si se observan engrosamiento y cicatrización, la aplicación diaria de láminas de silicona y la terapia con láser de colorante pulsado para tratar los factores vasculares pueden ser útiles. Con una intervención adecuada, la cicatrización suele ser reversible.

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