Maltrato infantil

El maltrato infantil es un comportamiento hacia un niño que se sale de las normas generalmente aceptadas y supone un riesgo significativo de causarle daño físico o emocional. Existen cuatro tipos de maltrato: físico, sexual, emocional (psicológico) y negligencia. Las causas del maltrato infantil varían y no se comprenden del todo. El maltrato y la negligencia infantil suelen provocar lesiones físicas, retraso en el crecimiento y el desarrollo, y problemas de salud mental. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. El tratamiento clínico incluye la identificación, la documentación y el tratamiento de cualquier lesión o emergencia física o mental, la notificación obligatoria a las agencias gubernamentales correspondientes y, en ocasiones, la hospitalización u otras medidas para garantizar la seguridad del niño, como el acogimiento familiar.

En 2002, se denunciaron 1,8 millones de casos de abuso o negligencia infantil en Estados Unidos, y se confirmaron 896.000 casos. Niños de ambos sexos se vieron afectados por igual.

En 2002, aproximadamente 1400 niños murieron en Estados Unidos como consecuencia del maltrato, aproximadamente tres cuartas partes de los cuales eran menores de 4 años. Un tercio de las muertes se debieron a negligencia. Los niños de 0 a 3 años son los más frecuentemente maltratados (16 por cada 1000 niños). Más de la mitad de las denuncias presentadas ante los Servicios de Protección Infantil fueron realizadas por profesionales encargados de identificar y denunciar el maltrato infantil (por ejemplo, maestros, trabajadores sociales, fuerzas del orden, cuidadores infantiles, profesionales médicos y de salud mental, y trabajadores de bienestar infantil).

De los casos confirmados de abuso infantil en Estados Unidos en 2002, el 60,2 % se debió a negligencia (incluida la médica); el 18,6 % a abuso físico; el 9,9 % a abuso sexual; y el 6,5 % a abuso emocional. Además, el 18,9 % de los niños sufrieron otros tipos de abuso, como abandono y abuso de sustancias. Muchos niños sufrieron varios tipos de abuso simultáneamente. En más del 80 % de los casos confirmados de abuso o negligencia infantil, el abuso fue perpetrado por uno de los padres; en el 58 % de los casos, por una mujer.

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Clasificación del maltrato infantil

A menudo coexisten diversas formas que se superponen en gran medida.

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Abuso físico de niños

El maltrato físico consiste en causar daño físico a un niño o fomentar un comportamiento que represente un alto riesgo de daño. Un niño puede ser sacudido, dejado caer, golpeado, mordido o quemado (por ejemplo, con agua hirviendo o un cigarrillo). El castigo corporal severo se incluye en el maltrato físico, pero puede estar determinado por factores de la comunidad. El maltrato es la causa más común de traumatismos craneoencefálicos graves en niños pequeños. Las lesiones abdominales son comunes en niños pequeños.

Los niños en los primeros años de vida son los más vulnerables (probablemente porque no pueden quejarse), luego la frecuencia disminuye en la edad de la escuela primaria y luego aumenta nuevamente en la adolescencia.

Abuso sexual infantil

Cualquier acto con un menor que tenga como objetivo la satisfacción sexual de un adulto o un menor significativamente mayor constituye abuso sexual. Las formas de abuso sexual incluyen la penetración oral, anal o vaginal; el contacto genital sin penetración; y las formas no específicas que no implican contacto físico, como exponer a un menor a material sexual, obligarlo a tener relaciones sexuales con otro menor o participar en la filmación de material pornográfico.

El abuso sexual no incluye el juego sexual, en el que niños de edades similares (generalmente menores de 4 años cada uno) se miran o tocan los genitales externos sin coerción.

Abuso emocional infantil

El abuso emocional consiste en infligir daño emocional mediante palabras o acciones. Los padres pueden regañar a sus hijos con gritos, tratarlos con desprecio, menospreciar sus capacidades y logros, intimidarlos y aterrorizarlos con amenazas, explotarlos o fomentar conductas desafiantes o delictivas. El abuso emocional también puede ocurrir cuando se ignoran o interrumpen las palabras o acciones, lo que se conoce como negligencia emocional (por ejemplo, ignorar o abandonar al niño, o aislarlo de otros niños o adultos).

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Negligencia infantil

La negligencia es la falta de atención de las necesidades físicas, emocionales, educativas y de salud básicas de un niño. La negligencia se diferencia del abuso en que suele ocurrir sin la intención de dañar al niño. La negligencia física implica no proporcionar al niño alimentación, ropa, refugio, supervisión y protección adecuadas contra posibles daños. La negligencia emocional implica no brindarle afecto, amor u otro apoyo emocional. La negligencia educativa implica no matricular al niño en la escuela, supervisar su asistencia o completar las tareas escolares. La negligencia médica implica no garantizar que el niño reciba la atención preventiva adecuada, como las vacunas, o el tratamiento necesario para lesiones o enfermedades físicas o mentales.

Causas del abuso infantil

Violencia. En general, la violencia puede manifestarse como una pérdida de control por parte de los padres u otras personas a cargo del niño. Se identifican varios factores importantes.

Las características y los rasgos de personalidad de los padres pueden influir. Es posible que los propios padres hayan recibido poco afecto y cariño durante su infancia, se hayan encontrado en un entorno poco propicio para una autoestima adecuada o una maduración emocional adecuada, y en la mayoría de los casos hayan sufrido algún tipo de abuso. Estos padres pueden ver a sus hijos como una fuente ilimitada e incondicional de amor y apoyo que nunca recibieron. Como resultado, pueden desarrollar expectativas inapropiadas sobre lo que su hijo puede darles; se desilusionan fácilmente y pierden el control; pueden ser incapaces de darle a su hijo lo que ellos mismos nunca han experimentado. Las drogas o el alcohol pueden desencadenar un comportamiento impulsivo e incontrolable hacia el niño. Los trastornos mentales en los padres pueden aumentar el riesgo; en algunos casos, el abuso infantil ocurre mientras el padre o la madre es psicótico.

Los niños inquietos, exigentes o hiperactivos, así como los niños con discapacidades físicas o mentales, que siempre son más dependientes, pueden provocar arrebatos de irritación e ira en los padres. En ocasiones, no se desarrolla un fuerte vínculo emocional entre los padres y un niño prematuro o enfermo, aislado de sus padres durante los primeros días de vida, así como con niños sin parentesco biológico (por ejemplo, hijos de cónyuges de un matrimonio anterior), lo que aumenta la probabilidad de violencia doméstica.

Las situaciones estresantes pueden aumentar la probabilidad de abuso infantil, especialmente si no se cuenta con apoyo emocional de familiares, amigos, vecinos o compañeros.

El abuso físico, el abuso emocional y la negligencia suelen asociarse con la pobreza y un bajo nivel socioeconómico. Sin embargo, todos los tipos de abuso, incluido el abuso sexual, ocurren en todos los grupos socioeconómicos. El riesgo de abuso sexual es mayor para los niños que están bajo el cuidado de varias personas o de una persona con múltiples parejas sexuales.

Negligencia. La negligencia es frecuente en familias de bajos recursos, donde los padres también padecen trastornos mentales (generalmente depresión o esquizofrenia), adicción a las drogas o al alcohol, o baja inteligencia. La partida de un padre que no puede o no quiere hacerse cargo de la familia puede desencadenar y agravar la negligencia. Los hijos de madres que consumen cocaína corren un riesgo especial de abandono infantil.

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Síntomas de abuso infantil

Los síntomas y signos dependen de la naturaleza y duración del abuso infantil.

Maltrato físico. Las lesiones cutáneas son comunes y pueden incluir huellas dactilares ovaladas o de palmas por bofetadas, agarres bruscos y sacudidas; equimosis largas y acintadas por golpes con cinturones o hematomas estrechos y arqueados por golpes con cuerdas o cordones tensos; múltiples quemaduras pequeñas y circulares de cigarrillo; quemaduras simétricas en las extremidades o los glúteos por inmersión deliberada en agua caliente; marcas de mordeduras; engrosamiento de la piel o ronchas en las comisuras de la boca por arcadas. La alopecia areata puede ser consecuencia de arrancarse el cabello.

Las fracturas comúnmente asociadas con el maltrato físico incluyen fracturas de costillas, columna vertebral, huesos largos y dedos en niños que no pueden caminar de forma independiente, así como fracturas metafisarias. La lesión del SNC puede causar confusión y signos neurológicos focales. Los bebés que han sido sacudidos brusca y vigorosamente pueden estar en coma o estupor debido a la lesión cerebral, aunque es posible que no presenten signos visibles de lesión (las hemorragias retinianas son una excepción frecuente). Las lesiones traumáticas en órganos internos del tórax o el abdomen también pueden ocurrir sin signos visibles.

Los niños que sufren abuso frecuente tienden a ser temerosos e inquietos, y a dormir mal. Pueden parecer deprimidos o ansiosos.

Abuso sexual. La mayoría de los niños no denuncian abiertamente el abuso sexual ni muestran señales físicas o de comportamiento. En algunos casos, pueden ocurrir cambios repentinos o extremos en el comportamiento. Pueden desarrollarse agresividad o retraimiento, así como fobias o trastornos del sueño. Algunos niños que son abusados sexualmente muestran un comportamiento sexual inapropiado para su edad. Las señales físicas de abuso sexual pueden incluir dificultad para caminar o sentarse; moretones, abrasiones o desgarros alrededor de los genitales, el recto o la boca; flujo vaginal o picazón; o enfermedades de transmisión sexual. Si un niño revela el abuso sexual, generalmente es tarde, a veces días o incluso años después. Después de un período de tiempo (de unos pocos días a dos semanas), los genitales pueden volver a la normalidad o puede haber cambios sutiles y cicatrizados en el himen.

Abuso emocional. Durante los primeros meses de vida, el abuso emocional puede adormecer la expresión emocional y reducir el interés en el entorno. El abuso emocional a menudo resulta en desnutrición y suele diagnosticarse erróneamente como retraso mental o enfermedad física. El retraso en el desarrollo de las habilidades sociales y verbales suele ser consecuencia de una estimulación e interacción inadecuadas con los padres. Los niños que sufren abuso emocional pueden ser inseguros, ansiosos, desconfiados, superficiales en las relaciones interpersonales, pasivos y excesivamente preocupados por complacer a los adultos. Los niños que son despreciados y ridiculizados por sus padres suelen tener baja autoestima. Los niños que sufren acoso por parte de sus padres pueden parecer temerosos y retraídos. El impacto emocional en los niños suele hacerse evidente durante la edad escolar, cuando surgen dificultades para establecer relaciones con compañeros y profesores. A menudo, los efectos emocionales solo se aprecian después de que el niño se coloca en un entorno diferente o de que el comportamiento de los padres cambia para ser más apropiado. Los niños que se ven obligados a actuar en su propio beneficio pueden cometer delitos o consumir drogas o alcohol.

Negligencia. La mala nutrición, la debilidad, la falta de higiene o ropa adecuada, y la desnutrición son signos comunes debido a la alimentación, la ropa o el alojamiento inadecuados. Pueden presentarse retraso del crecimiento y muerte por inanición o abandono.

¿Cómo reconocer el maltrato infantil?

La evaluación del trauma y la desnutrición se aborda en otras secciones de esta guía. Identificar el maltrato infantil como causa puede ser difícil y requiere un alto nivel de sospecha. El traumatismo craneoencefálico agudo, infligido por cualquiera de los padres, suele infradiagnosticarse en familias intactas de ingresos medios.

A veces, las preguntas directas pueden dar respuestas. Los niños que han sufrido abuso pueden describir los hechos y a la persona que los cometió, pero algunos, especialmente los que han sufrido abuso sexual, pueden estar presionados a guardar secretos, estar tan asustados o traumatizados que se muestran extremadamente reacios a hablar (e incluso pueden negar el abuso si se les pregunta específicamente). Se debe entrevistar al niño solo, con calma, formulando preguntas abiertas; las preguntas de sí o no (¿Tu papá te hizo esto?, ¿Te tocó aquí?) pueden distorsionar fácilmente la imagen de los hechos en niños pequeños.

El examen incluye la observación de la interacción entre el niño abusado y los posibles responsables, siempre que sea posible. Todos los hallazgos del examen y la historia clínica deben registrarse de la forma más completa y precisa posible, incluyendo citas directas del relato y fotografías de las lesiones.

Maltrato físico. Tanto la historia clínica como la exploración física ofrecen indicios de que un niño podría haber sido maltratado. Entre los signos que sugieren maltrato infantil se incluyen la falta de voluntad o la incapacidad de los padres para explicar el origen de las lesiones del niño; antecedentes incoherentes con la naturaleza de las lesiones (p. ej., hematomas en la parte posterior de las piernas que los padres atribuyen a una caída) o que están claramente en proceso de resolución (es decir, lesiones antiguas que los padres interpretan como recientes); antecedentes que varían según la fuente de información; antecedentes de lesiones incoherentes con la etapa de desarrollo del niño (p. ej., lesiones atribuidas a una caída por las escaleras en un niño demasiado pequeño para gatear); respuesta inapropiada de los padres a la gravedad de la lesión, ya sea por excesiva preocupación o descuido; y demora en la búsqueda de ayuda.

Los principales signos de abuso en el examen son lesiones atípicas y lesiones que son inconsistentes con la historia dada por los padres. Las lesiones en niños resultantes de caídas son generalmente solitarias y localizadas en la frente, el mentón o el área de la boca o en las superficies extensoras de las extremidades, especialmente los codos, las rodillas, los antebrazos y las espinillas. Los moretones en la espalda, las nalgas y la parte posterior de las piernas son consecuencias extremadamente raras de las caídas. Las fracturas, con la excepción de una fractura de la clavícula y una fractura del radio en una ubicación típica (fractura de Colles), son menos comunes en caídas ordinarias durante el juego o de escaleras. No hay fracturas que sean patognomónicas de abuso físico, pero las lesiones metafisarias clásicas, las fracturas costales (especialmente las posteriores y las primeras costillas), las fracturas de cráneo deprimidas o múltiples con traumatismo aparentemente menor, las fracturas de la escápula, las fracturas del esternón y la apófisis espinosa deben levantar sospecha.

Se debe sospechar maltrato físico cuando se detecta una lesión significativa en un niño que aún no camina. Los bebés en los primeros meses de vida con lesiones faciales leves deben ser evaluados con mayor profundidad. Los bebés en los primeros meses de vida pueden parecer perfectamente sanos o dormidos a pesar de una lesión cerebral significativa; cualquier bebé que se muestre letárgico, apático o somnoliento debe considerar un traumatismo craneoencefálico agudo debido a maltrato infantil como parte del diagnóstico diferencial. También es sospechoso la presencia de múltiples lesiones en diversas etapas de curación; cambios en la piel característicos de ciertos tipos de lesiones; y lesiones repetidas que sugieran maltrato o supervisión inadecuada.

Se observan hemorragias retinianas en el 65-95% de los niños que fueron sacudidos bruscamente; son extremadamente raras en casos de traumatismo craneoencefálico accidental. Además, las hemorragias retinianas pueden estar presentes desde el nacimiento y persistir durante cuatro semanas.

Los niños menores de 2 años que han sufrido maltrato físico deben someterse a un examen esquelético para buscar evidencia de lesiones óseas previas [fracturas en diversas etapas de consolidación o crecimientos subperiósticos (protrusiones) de huesos largos]. El examen también se realiza a veces en niños de 2 a 5 años; en niños mayores de 5 años, el examen suele ser ineficaz. El examen estándar incluye radiografías de cráneo y tórax en proyección anteroposterior, de columna y huesos largos en proyección lateral, de pelvis en proyección anteroposterior y de manos en proyecciones anteroposterior y oblicua. Las enfermedades en las que se pueden observar fracturas múltiples incluyen la osteogénesis imperfecta y la sífilis congénita.

Abuso sexual. Cualquier enfermedad de transmisión sexual (ITS) en un niño menor de 12 años debe asumirse como consecuencia de abuso sexual hasta que se demuestre lo contrario. Si un niño ha sido abusado sexualmente, el único indicio inicial de que el incidente ha ocurrido puede ser un cambio en el comportamiento (p. ej., inquietud, miedo, insomnio). Si se sospecha abuso sexual, se deben examinar las áreas perioral y perianal, así como los genitales externos, para detectar signos de lesión. Si se sospecha que el episodio es reciente, se deben tomar muestras de cabello y frotis de fluidos corporales como prueba legal. Se puede utilizar una fuente de luz con aumento y una cámara para registrar las lesiones (p. ej., un colposcopio especialmente equipado) para obtener evidencia legal.

Abuso emocional y negligencia: La evaluación se centra en la apariencia general y el comportamiento del niño para determinar si presenta un desarrollo anormal. Los maestros y trabajadores sociales suelen ser los primeros en identificar la negligencia. Un médico puede notar que un niño no asiste a citas o vacunas programadas recientemente. La negligencia médica en niños con enfermedades crónicas graves y potencialmente mortales, como el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias o la diabetes, puede provocar un aumento posterior de las visitas al médico, ingresos a urgencias e incumplimiento del tratamiento.

Tratamiento del abuso infantil

El tratamiento se centra principalmente en abordar los problemas de salud inmediatos (incluidas las posibles ETS) y garantizar la seguridad del niño. En última instancia, el tratamiento busca normalizar las interacciones interpersonales interrumpidas a largo plazo. Tanto el abuso como la negligencia requieren un enfoque de apoyo familiar, en lugar de punitivo.

Seguridad inmediata del niño. Los médicos y otros profesionales que trabajan con niños (p. ej., enfermeras, maestros, personal de cuidado infantil, policía) están obligados por ley en todos los estados a denunciar el abuso o la sospecha de abuso. Las leyes varían según el estado. También se anima al público en general a denunciar el abuso infantil, pero no está obligado a hacerlo. Cualquier persona que denuncie el abuso y proporcione una explicación razonable y veraz está protegida de responsabilidad penal y civil. Un profesional que está obligado por ley a denunciar el abuso y no lo hace puede estar sujeto a sanciones penales o civiles. El abuso se denuncia a los Servicios de Protección Infantil u otras agencias apropiadas. Los proveedores de atención médica pueden, pero no están obligados a, notificar a los padres que están denunciando legalmente sus sospechas a las autoridades correspondientes y que se contactará a los padres, se los entrevistará y posiblemente se los visitará en el hogar. En algunos casos, el médico puede determinar que informar a los padres antes de que la policía u otros servicios estén disponibles puede representar un alto riesgo de lesión para el niño. En estas circunstancias, informar a los padres o cuidadores puede retrasarse.

Los representantes de protección infantil y los trabajadores sociales pueden ayudar al médico a determinar la probabilidad de que el niño sufra más daños y, por lo tanto, determinar cuál sería la mejor ubicación para él. Las opciones incluyen hospitalización preventiva, internamiento con familiares o alojamiento temporal (a veces, toda la familia se muda del hogar de la pareja que los aterroriza), internamiento temporal con una familia de acogida y el regreso del niño a su hogar con la supervisión adecuada de los servicios sociales. El médico desempeña un papel fundamental en la colaboración con las agencias comunitarias para abogar por la mejor y más segura ubicación para el niño.

Observación. La atención primaria es la base. Sin embargo, las familias de niños maltratados suelen mudarse, lo que dificulta la observación continua del niño. Con frecuencia, los padres no acuden a las citas; pueden ser necesarias visitas domiciliarias de trabajadores sociales, representantes comunitarios o enfermeras para garantizar que todas las citas se completen correctamente.

Es fundamental realizar un examen exhaustivo de los antecedentes familiares, los contactos previos con los servicios sociales y las necesidades de los padres. Un trabajador social puede realizar este examen y asistir en las entrevistas y el trabajo con los familiares. El trabajador social también ofrece asistencia tangible a los padres para obtener asistencia pública e inscribir al niño en una guardería, así como asistencia con las tareas domésticas (lo que puede aliviar el estrés de los padres al darles algunas horas al día para relajarse) y coordina la atención psicológica y psiquiátrica para los padres. Generalmente, es necesario contactar periódicamente o de forma continua con los servicios sociales.

En algunos lugares, existen programas de crianza que emplean a profesionales capacitados para trabajar con padres abusivos. Otros tipos de apoyo parental, como los grupos de apoyo, también son eficaces.

El abuso sexual puede tener efectos duraderos en el desarrollo y la adaptación sexual de un niño, especialmente en niños mayores y adolescentes. La terapia o la psicoterapia para el niño y los adultos involucrados pueden reducir estos efectos.

Retirada de un menor del hogar. Si bien la retirada temporal de un menor del hogar hasta que se complete una investigación completa y se garantice su seguridad no es infrecuente, el objetivo final de los Servicios de Protección Infantil es mantener al menor con su familia en un entorno seguro y saludable. Si las medidas anteriores no lo logran, se debe considerar la retirada permanente del menor del hogar y la posible pérdida de la patria potestad. Esta medida crucial requiere una orden judicial presentada por los funcionarios competentes. El procedimiento para la pérdida de la patria potestad varía según el estado, pero generalmente implica la declaración de un médico ante el tribunal. Si el tribunal decide retirar al menor, debe determinar dónde vivirá. El médico de familia debe participar en la determinación de la ubicación del menor; de lo contrario, se debe obtener su consentimiento. Mientras el menor esté temporalmente retirado del hogar, el médico debe mantenerse en contacto con los padres siempre que sea posible para garantizar que se estén haciendo los esfuerzos adecuados para ayudarlos. En ocasiones, los niños sufren abusos durante su estancia en hogares de acogida. El médico debe estar preparado para tales situaciones. Su opinión es fundamental a la hora de decidir sobre la reunificación familiar. Con la mejora de las condiciones familiares, el niño puede regresar con sus padres. Sin embargo, los episodios recurrentes de violencia familiar son frecuentes.

¿Cómo prevenir el maltrato infantil?

La prevención del maltrato infantil debe abordarse en cada consulta médica, brindando información a los padres o cuidadores y contactando con los servicios apropiados cuando se identifiquen familias con mayor riesgo de maltrato infantil. Los padres que sufrieron maltrato o negligencia en la infancia son más propensos a maltratar a sus hijos en etapas posteriores de la vida. Estos padres suelen expresar preocupación por su propia tendencia al maltrato en la familia y son altamente tratables. Los padres también corren un alto riesgo de maltrato infantil durante la crianza de su primer hijo, en la adolescencia o cuando hay varios niños menores de 5 años en la familia. A menudo, los factores de riesgo de la madre pueden identificarse antes del nacimiento del bebé, como el incumplimiento de las indicaciones médicas, la falta de asistencia a las citas, el tabaquismo, el consumo de drogas o los antecedentes de violencia doméstica. Los problemas médicos durante el embarazo, el parto y el período neonatal temprano que puedan afectar la salud del bebé pueden debilitar el vínculo entre padres e hijos. En estos momentos, es importante explorar los sentimientos de los padres sobre su propia incompetencia y el bienestar del bebé. ¿Qué tan bien pueden relacionarse con un niño con múltiples necesidades o problemas de salud? ¿Se brindan apoyo emocional y físico los padres? ¿Hay familiares o amigos que puedan ayudar si es necesario? Un médico atento a estos aspectos clave y que pueda brindar apoyo en estas circunstancias contribuye enormemente a prevenir eventos trágicos.