Características del parto fisiológico

El parto es un proceso fisiológico complejo durante el cual se expulsa el contenido del útero (el feto, el líquido amniótico, la placenta y las membranas fetales). La evolución clínica de este proceso se caracteriza por un aumento en la frecuencia, fuerza y duración de las contracciones uterinas, el alisamiento y la apertura progresivos del cuello uterino y el movimiento del feto a lo largo del canal de parto. Algunos médicos consideran correcto el siguiente criterio: si el orificio cervical aún es palpable, el parto aún no ha comenzado; las contracciones, incluso si se sienten con bastante intensidad, deben considerarse contracciones del embarazo. El inicio del alisamiento del cuello uterino (del lado de la abertura del orificio cervical) es el primer signo del inicio del parto.

Se considera que el inicio del parto es la actividad laboral regular, cuando las contracciones se repiten cada 10-15 minutos, es decir con la periodicidad correcta, y sin parar, dan lugar al parto.

El ciclo laboral completo suele dividirse en 3 periodos:

1. Periodo de apertura.
2. Periodo de exilio.
3. El período de nacimiento de la placenta.

El canal del parto consta principalmente de dos partes: la trompa de parto blanda y la pelvis ósea.

E. Friedman presentó una representación gráfica del parto (partograma). Estos datos se describen con mayor detalle en su monografía "Parto: evaluación clínica y manejo" (1978). En las recomendaciones metodológicas "Anomalías de la actividad del parto", se considera apropiado distinguir las fases latente y activa en el primer período del parto.

La fase latente es el intervalo (período preparatorio según Friedman) desde el inicio de las contracciones regulares hasta la aparición de cambios estructurales en el cuello uterino y la apertura del orificio uterino de 4 cm. Su duración en primíparas es de aproximadamente 6 h y en multíparas, de 5 h. La duración de la fase latente depende del estado del cuello uterino, la paridad, la influencia de fármacos y no depende del peso fetal.

Después de la fase latente, comienza la fase activa del parto, que se caracteriza por la rápida apertura del orificio cervical (de 4 a 10 cm).

En la fase activa del parto se distinguen: la fase de aceleración inicial, lafasede ascenso rápido (máximo) y la fase de desaceleración.

El ascenso de la curva del partograma indica la efectividad del parto: cuanto más pronunciado sea el ascenso, más efectivo será. La fase de desaceleración se explica por el desplazamiento del cuello uterino detrás de la cabeza al final de la primera etapa del parto.

La velocidad normal de avance de la cabeza fetal con el cuello uterino dilatado a 8-9 cm en mujeres primíparas es de 1 cm/h, y en mujeres multíparas, de 2 cm/h. La velocidad de descenso de la cabeza depende de la eficacia de las fuerzas expulsivas.

Para la evaluación dinámica de la dilatación cervical durante el parto, es aconsejable utilizar un partograma (un método gráfico para evaluar la velocidad de dilatación cervical durante el parto). La velocidad de dilatación cervical en la fase latente es de 0,35 cm/h, en la fase activa, de 1,5 a 2 cm/h en mujeres primíparas y de 2 a 2,5 cm/h en mujeres multíparas. La velocidad de dilatación cervical depende de la contractilidad del miometrio, la resistencia del cuello uterino y una combinación de estos factores. La dilatación del orificio cervical de 8 a 10 cm (fase de desaceleración) ocurre a una velocidad más lenta, de 1 a 1,5 cm/h. El límite inferior de la velocidad normal de dilatación del orificio cervical en la fase activa en mujeres primíparas es de 1,2 cm/h, y en mujeres multíparas, de 1,5 cm/h.

Actualmente, se observa una reducción en la duración del parto en comparación con las cifras anteriores. Esto se debe a diversos factores. La duración promedio del parto en las madres primerizas es de 11 a 12 horas, y en las madres que han dado a luz repetidamente, de 7 a 8 horas.

Es necesario distinguir entre el parto precipitado y el parto rápido, que se clasifican como patológicos y, según V. A. Strukov, como fisiológicos. El parto precipitado es aquel que dura menos de 4 horas en primíparas y menos de 2 horas en multíparas. Se considera parto rápido aquel con una duración total de 6 a 4 horas en primíparas y de 4 a 2 horas en multíparas.

El inicio del trabajo de parto se considera como contracciones regulares y dolorosas que se alternan cada 3-5 minutos y que provocan cambios estructurales en el cuello uterino. Los autores determinaron la duración del trabajo de parto en mujeres primíparas y multíparas (número total de observaciones: 6991 mujeres en trabajo de parto) con y sin analgesia epidural en una amplia muestra clínica. La duración total del trabajo de parto sin anestesia en mujeres primíparas fue de 8,1 ± 4,3 horas (máximo: 16,6 horas) y en mujeres multíparas, de 5,7 ± 3,4 horas (máximo: 12,5 horas). La segunda etapa del trabajo de parto fue de 54 ± 39 minutos (máximo: 132 minutos) y 19 ± 21 minutos (máximo: 61,0 minutos), respectivamente.

Cuando se utilizó analgesia epidural, la duración del parto fue, respectivamente, de 10,2 ± 4,4 horas (máximo - 19,0 horas) y 7,4 ± 3,8 horas (máximo - 14,9 horas) y la segunda etapa - 79 ± 53 minutos (185 minutos) y 45 ± 43 minutos (131 minutos).

En febrero de 1988, el Comité de Obstetricia y Uso de Fórceps Obstétricos, considerando datos cardiotocográficos, recomendó no exceder la duración de la segunda etapa del parto en más de dos horas, la llamada "regla de las dos horas". La investigación de E. Friedman (1978) también demostró que la segunda etapa del parto con una duración de dos horas se observa en el 95% de las mujeres en trabajo de parto. En mujeres multíparas, una duración de la segunda etapa del parto superior a dos horas conlleva un aumento de la mortalidad perinatal. En este sentido, se utilizan fórceps obstétricos o ventosas cuando la segunda etapa del parto supera las dos horas. Los autores no respaldan esta regla cuando no hay progreso en el avance de la cabeza a lo largo del canal del parto ni hay sufrimiento fetal según los datos cardiotocográficos. La analgesia epidural aumenta significativamente la duración total del parto tanto en mujeres primíparas como multíparas. La primera etapa del parto se prolonga en promedio 2 horas y la segunda etapa 20-30 minutos, lo que concuerda con los datos de De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), al estudiar la duración del parto en 9703 mujeres en trabajo de parto, demostró que la duración total del parto en primíparas fue de 8,2 horas (4,0-15,0) y en multíparas, de 5,3 horas (2,5-10,8). La duración del parto inducido fue de 6,3 horas (3,1-12,4) y 3,9 horas (1,8-8,1), respectivamente; es decir, en promedio, disminuyó en 2 y 1,5 horas, respectivamente. Mientras que la duración total del parto normal en primíparas fue 3 horas mayor que en multíparas.

Es importante destacar que la duración del parto tiene una correlación positiva con el peso fetal, la duración del embarazo, el peso de la embarazada durante el embarazo y el peso de la mujer antes del embarazo. Se encontró una correlación negativa con la estatura de la madre. Además, un aumento de peso de 100 g adicionales prolonga el parto en 3 minutos; un aumento de estatura de 10 cm de la madre lo acorta en 36 minutos; cada semana de embarazo lo prolonga en 1 minuto; cada kilogramo de peso corporal lo prolonga en 2 minutos; y cada kilogramo de peso corporal antes del embarazo, en 1 minuto.

La duración del trabajo de parto con presentación occipital anterior en primíparas fue de 8,2 (4,0-15,0 h) y de 5,3 (2,5-10,8 h) en multíparas. Con presentación occipital posterior, las cifras correspondientes fueron de 9,5 (5,1-17,2 h) y de 5,9 (2,9-11,4 h). Diversos factores pueden influir en el paso del feto por el canal del parto (peso fetal y presentación occipital posterior), especialmente en primíparas; en multíparas, tienen poca importancia. Con presentaciones de extensión de la cabeza (cefálica anterior, frontal, facial), la duración del trabajo de parto fue de 10,0 (4,0-16,2 h) y de 5,7 (3,3-12,0 h) en primíparas y multíparas, respectivamente; 10,8 (4,9-19,1 h) y 4,3 (3,0-8,1 h); 10,8 (4,0-19,1 h) y 4,4 (3,0-8,1 h). La presentación de nalgas no prolonga el parto y es de 8,0 (3,8-13,9 h) y 5,8 (2,7-10,8 h), respectivamente.

Una serie de estudios modernos han estudiado la duración de la segunda etapa del parto y los factores que influyen en su duración. Es significativo que estudios anteriores de este problema se hayan corregido significativamente en estudios modernos. Piper et al. (1991) demostraron que la analgesia epidural afecta la duración de la segunda etapa y es de 48,5 min, y sin analgesia - 27,0 min. La paridad también tiene un efecto: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min y 3-13,5 min. La duración de la fase activa del parto también afecta la duración de la segunda etapa - menos de 1,54 horas - 26 min; 1,5-2,9 horas - 33,8 min; 3,0-5,4 horas - 41,7 min; más de 5,4 horas - 49,3 min. El aumento de peso durante el embarazo también tiene un efecto: menos de 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; más de 20 kg - 45,6 min. Peso del recién nacido: menos de 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; más de 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) estudiaron en detalle el efecto de la analgesia epidural en la duración de la segunda etapa en comparación con mujeres en trabajo de parto sin analgesia epidural en una muestra clínica grande (25.069 mujeres en trabajo de parto). Se encontró que en mujeres primíparas sin alivio del dolor, la duración de la segunda etapa fue de 58 (46) min, con alivio del dolor - 97 (68) min. La diferencia fue de 39 min (37-41 min). En mujeres multíparas, las cifras correspondientes fueron 54 (55) y 19 (21) min. La diferencia en la duración de la segunda etapa fue de 35 min (33-37 min). Teniendo en cuenta la paridad, la duración de la segunda etapa fue la siguiente (con analgesia epidural): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3-23 (12-53 min); 4 o más partos - 9-30 min. Sin analgesia epidural, respectivamente: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Un tema importante es también la determinación de los intervalos de tiempo del segundo período y su relación con la morbilidad neonatal y materna. Este tema es el tema de un estudio por autores ingleses basado en un análisis de materiales de 17 clínicas y cubriendo 36.727 nacimientos en la región en 1988. Se realizó un análisis detallado en 25.069 mujeres embarazadas y mujeres en trabajo de parto con un período de embarazo de al menos 37 semanas. Se encontró que la duración del segundo período de trabajo de parto está significativamente asociada con el riesgo de hemorragia obstétrica e infección en la madre, y se observa un riesgo similar en partos instrumentados y con un peso fetal superior a 4000 g. Al mismo tiempo, la fiebre durante el trabajo de parto da más complicaciones infecciosas en el período posparto que la duración del segundo período de trabajo de parto en sí. Es muy importante notar que la duración del segundo período no está asociada con puntajes bajos de Apgar o con el uso de cuidados especiales para recién nacidos. El destacado obstetra del siglo XIX, Dennan (1817), recomendó que la segunda etapa del parto durara 6 horas antes de usar fórceps obstétricos. Harper (1859) recomendó un manejo más activo del parto. De Lee (1920) sugirió la episiotomía profiláctica y el uso de fórceps obstétricos para prevenir daño fetal. Hellman y Prystowsky (1952) fueron de los primeros en señalar el aumento de la mortalidad en recién nacidos, la hemorragia obstétrica y la infección posparto en la madre con una segunda etapa del parto de más de 2 horas de duración. Además, Butler y Bonham (1963) y Pearson y Davies (1974) observaron la aparición de acidosis en el feto con una segunda etapa del parto de más de 2 horas de duración.

En los últimos 10 a 15 años, se han revisado estas disposiciones sobre el riesgo para la madre y el feto de la segunda etapa del parto. Así, Cohen (1977) estudió a más de 4000 mujeres y no encontró un aumento en la mortalidad perinatal ni puntuaciones bajas de Apgar en recién nacidos con una duración de la segunda etapa del parto de hasta 3 horas. La analgesia epidural, a pesar de prolongar la segunda etapa, no tiene efectos adversos sobre el pH fetal. Además, si se evita que la madre se coloque boca arriba durante el parto, se puede prevenir la acidosis fetal.

Los autores llegan a una conclusión importante: la duración del segundo período hasta 3 horas no supone ningún riesgo para el feto.

Así, por un lado, la gestión del parto mediante la reflexión en un gráfico (partograma) permite identificar los límites de la alerta y actuar a tiempo. El análisis gráfico de la actividad del parto, propuesto en 1954 por EA Friedman, refleja la dependencia de la apertura del cuello uterino y el avance de la cabeza fetal con la duración del parto, lo que permite identificar posibles desviaciones de la norma. Estas incluyen:

• prolongación de la fase latente;
• retraso en la fase activa de la dilatación cervical;
• retraso en la bajada de la cabeza;
• prolongación de la fase de dilatación retardada del orificio uterino;
• detener el proceso de apertura del orificio cervical;
• retraso en el avance de la cabeza y su parada;
• dilatación rápida del cuello uterino;
• avance rápido de la cabeza.

Por otro lado, existen opiniones contradictorias sobre el efecto de la posición de la madre durante el parto en la condición del feto. Mizuta estudió el efecto de la posición de la madre durante el parto (sentada o acostada boca arriba) en la condición del feto. La condición del feto, y luego del recién nacido, se evaluó con base en el análisis de la frecuencia cardíaca, la duración del parto, los datos de la puntuación de Apgar, el equilibrio ácido-base de la sangre del cordón umbilical, los niveles de catecolaminas en la sangre del cordón umbilical y la frecuencia cardíaca del recién nacido. Se encontró que las mujeres primíparas tenían un uso significativamente menos frecuente de la extracción fetal al vacío y depresión neonatal en la posición sentada. En las mujeres multíparas, la composición de los gases en sangre de las arterias del cordón umbilical fue significativamente mejor en la posición acostada.

El análisis de los datos presentados muestra que ninguna de las posiciones de la mujer durante el parto puede considerarse más favorable en comparación con otras.

Se han estudiado la evolución clínica y la actividad contráctil del útero durante el parto normal. Uno de los indicadores más importantes del desarrollo del parto es la duración del acto de parto por menstruación y la duración total del mismo. Actualmente se estima que la duración del parto normal es de 12 a 14 horas para las primíparas y de 7 a 8 horas para las multíparas.

Según nuestro estudio, la duración total del parto en mujeres primíparas fue de 10,86 ± 21,4 min. En promedio, en el 37 % de los casos, está precedido por un período premenstrual normal con una duración de 10,45 ± 1,77 min. La duración de la primera etapa del parto es de 10,32 ± 1,77 min, la de la segunda etapa, de 23,8 ± 0,69 min, y la de la tercera etapa, de 8,7 ± 1,09 min.

La duración total del trabajo de parto en mujeres multíparas es de 7 horas 18 minutos ± 28,0 minutos. En el 32 % de los casos, está precedido por un período premenstrual normal de 8,2 ± 1,60 minutos. La duración de la primera etapa del parto es de 6 horas 53 minutos ± 28,2 minutos, la de la segunda etapa, de 16,9 ± 0,78 minutos, y la de la tercera etapa, de 8,1 ± 0,94 minutos.

Otro indicador importante de la evolución clínica del parto es la tasa de dilatación cervical.

En la primera etapa del parto, la velocidad de dilatación cervical se presenta de la siguiente manera: al inicio del parto, hasta que el orificio cervical alcanza los 2,5 cm de apertura, la velocidad de dilatación cervical es de 0,35 ± 0,20 cm/h (fase latente); con una dilatación de 2,5 a 8,5 cm, es de 5,5 ± 0,16 cm/h en mujeres multíparas y de 3,0 ± 0,08 cm/h en mujeres primíparas (fase activa); con una dilatación de 8,5 a 10 cm, se inicia la fase de enlentecimiento del parto.

Actualmente, la dinámica y la velocidad de la dilatación cervical son algo diferentes, debido al uso de diversos medicamentos que regulan el parto (antiespasmódicos, agonistas beta-adrenérgicos, etc.). Así, en mujeres primíparas, la velocidad de dilatación cervical desde el inicio del parto hasta los 4 cm es de 0,78 cm/h; en el período de 4 a 7 cm, de 1,5 cm/h; y en el de 7 a 10 cm, de 2,1 cm/h. En mujeres multíparas, las velocidades son de 0,82 cm/h, 2,7 cm/h y 3,4 cm/h, respectivamente.

La actividad contráctil del útero durante el parto normal presenta las siguientes características. La frecuencia de las contracciones no varía significativamente a lo largo del parto y es de 4,35 ± 1,15 contracciones por 10 min con un cuello uterino acortado, y al final del parto, con una abertura del cuello uterino de 8-10 cm, es de 3,90 ± 0,04 contracciones por 10 min. Los intervalos de confianza se encuentran entre 2,05-4-6,65 y 3,82-4-3,98 contracciones por 10 min.

A medida que progresa el parto se observa el fenómeno del “triple gradiente descendente”, que se mantiene durante el parto normal con una dilatación del cuello uterino de 2 a 10 cm en el 100%, y con un acortamiento del cuello uterino en el 33%.

Los índices temporales de la actividad de contracción uterina (duración de la contracción y relajación uterinas, duración de la contracción, intervalos entre contracciones, ciclo uterino) aumentan a medida que avanza el parto y disminuyen desde el fondo uterino hacia el cuerpo y luego hacia el segmento inferior del útero, con la excepción del intervalo entre contracciones, que aumenta desde el fondo uterino hacia el segmento inferior. La duración de la contracción uterina es menor que la de la relajación.

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