Caracterización de los nacimientos

Para comprender la naturaleza de la alteración de la actividad contráctil del útero en las primeras etapas de su desarrollo, además de estudiar la coordinación, la fuerza y la frecuencia, la duración y el ritmo de las contracciones uterinas, también es necesario tener en cuenta las alteraciones en el tono del útero.

Al estudiar la dinámica de la dilatación cervical durante el parto normal mediante histerografía interna, Lindgren creía que durante el parto la presión era la misma en todo el útero, ya que con una cantidad suficiente de líquido amniótico en la cavidad uterina, tanto durante las contracciones como en las pausas entre ellas, se generaba la misma presión. Además, al utilizar el registrador Malmstroma, se observó la misma presión durante las contracciones, tanto en la cavidad uterina como detrás del polo inferior de la cabeza. Al registrar cuantitativamente la presión entre la cabeza fetal y la pared uterina, Lindgren reveló otras relaciones de presión que no se correspondían con los valores de la presión amniótica.

Como es sabido, el aumento de la frecuencia de cesáreas en muchos países se debe a la distocia durante el parto o a la falta de progreso en la dilatación cervical. Para reducir la frecuencia de cesáreas en estas mujeres, se ofrece el manejo activo del parto con altas dosis de oxitocina, pero muchos obstetras desconfían de estas recomendaciones. Esto se debe al desconocimiento de la fisiología de la dilatación cervical. Se ha demostrado que, con un parto inducido ineficaz, la presión entre la cabeza y el cuello uterino era baja, a pesar de una presión intrauterina adecuada; por lo tanto, para un parto normal, es necesario establecer la relación correcta entre la presión entre la cabeza, el segmento inferior y el cuello uterino. Sin embargo, estas conclusiones de los autores fueron puramente especulativas, sin suficientes datos factuales. La principal dificultad para interpretar trabajos anteriores de varios autores radica en que midieron no tanto la fuerza como la presión entre la cabeza y el cuello uterino. Diversos estudios han demostrado que la presión intrauterina activa fluctuó entre 5 y 121 mmHg. (media 41,75 ± 16,16 mmHg), y la fuerza activa es 0-ISO gwt (media 35 ± 30,59). Este trabajo fue el primer estudio en el que se midieron las fuerzas existentes entre la cabeza fetal y el cérvix durante el parto en varios puntos utilizando un catéter especial. La fuerza activa desarrollada entre la cabeza y el cérvix es independiente de la presión intrauterina. Por lo tanto, el desarrollo de la mayor fuerza entre la cabeza fetal y el cérvix representa una posibilidad real de completar el parto por vía natural, incluso con un nivel adecuado de actividad uterina en diferentes mujeres en trabajo de parto. El proceso de dilatación cervical es el resultado de la acción armoniosa de tres componentes principales:

• modo isométrico de contracción de los elementos musculares lisos de las partes funcionales del útero;
• el volumen de sangre depositado en los reservorios vasculares del miometrio, la decidua y el cuello uterino;
• Valor óptimo de resistencia a la deformación del cuello uterino.

Se han estudiado variantes de la dilatación cervical durante el parto a término y se ha determinado su importancia clínica. En este caso, el movimiento de la presentación fetal a lo largo del canal de parto se produce de forma sincronizada con el proceso de dilatación cervical y, al aumentar la dilatación del orificio cervical, se acelera dicho movimiento. El movimiento progresivo del feto durante el parto se observa después de 3 cm de dilatación del orificio uterino.

El útero está compuesto por una gran cantidad de músculos y, según las leyes generales de la fisiología, la función de los músculos en el organismo animal es realizar trabajo. Por lo tanto, durante el parto, los músculos del útero en todas sus secciones están activos y realizan movimientos peristálticos.

Las investigaciones modernas han demostrado la posibilidad de dos mecanismos de dilatación cervical durante el parto: la contracción longitudinal de las paredes uterinas, que provoca un aumento de la presión intrauterina, y la tensión radial a medida que la cabeza se mueve a lo largo del cuello uterino.

Hasta la fecha, no existía un método para medir por separado la presión intrauterina y la tensión radial. Los autores diseñaron un transductor de voltaje que respondía mínimamente al aumento de la presión intrauterina. Se colocó una sonda con cuatro transductores entre la cabeza fetal y el cuello uterino materno, a lo largo del eje longitudinal del feto. El transductor de presión intrauterina, ubicado en el extremo de la sonda, permitió la medición simultánea de la presión amniótica. Estudios preliminares en 20 mujeres en labor de parto confirmaron la posibilidad de tensión radial en la dilatación del cuello uterino.

Para reconocer las contracciones durante el embarazo, es característico que no haya una compactación general uniforme del útero y que, al mismo tiempo, se produzcan periódicamente. Además, se cumple el siguiente criterio: si el orificio cervical aún es palpable, es decir, si el cuello uterino no ha comenzado a alisarse, el parto aún no ha comenzado. Las contracciones, incluso si se sienten con bastante intensidad, deben considerarse contracciones durante el embarazo. El inicio del alisamiento del cuello uterino (del lado de la abertura del orificio cervical) es el primer signo del inicio del parto.

Entre los criterios clínicos adicionales, se recomienda realizar una ecografía de 45 minutos para distinguir un parto verdadero de uno falso: la presencia de respiración fetal con una puntuación de madurez cervical de Bishop inferior a 9 puntos indica claramente un parto falso. Se cree que el parto falso se observa con mayor frecuencia con una posición más elevada de la cabeza fetal, y aproximadamente el 10 % de las mujeres con una fase latente prolongada pueden atribuirse a un parto falso. La contracción patológica (relajación lenta) del istmo es una causa importante del retraso en la entrada de la cabeza en la cavidad pélvica y del retraso en el alisamiento del cuello uterino.

El parto con posición patológica del anillo de contracción se observa debido a la contracción patológica localizada del esfínter superior o inferior. Es importante tener en cuenta la transición de la fase latente a la fase activa del parto. En el parto sin complicaciones, las mujeres primíparas y multíparas presentan la misma dinámica de apertura del cuello uterino. La apertura del cuello uterino en sí misma caracteriza de forma bastante objetiva el curso del parto. Con una apertura de 5 cm, el 90% de las mujeres en trabajo de parto se encuentran en la fase activa; con una apertura inferior a 4 cm, el 25% de las mujeres en trabajo de parto aún se encuentran en la fase latente. Es recomendable diagnosticar trastornos de la fase activa cuando el cuello uterino se abre 5 cm.

Algunos autores [Johnston, Greer, Kelly, Calder] creen que el parto normal y patológico puede determinarse por el nivel de prostaglandinas de las series F y E y sus metabolitos. El parto espontáneo se asocia con un aumento de los metabolitos de prostaglandinas en el plasma sanguíneo materno, y la PGF₂ _es un importante estimulador de la actividad uterina, y su deficiencia relativa conduce a la disfunción del parto. Actualmente, se ha prestado mayor atención al papel de la cavidad pélvica en el avance de la cabeza fetal al interpretar el parto fisiológico. La presión hidrostática en la cavidad uterina es de particular importancia. Las fuerzas de contracción de los músculos de la pared abdominal y las paredes uterinas afectan la presión hidrostática en la cavidad pélvica, estimulando el avance de la cabeza fetal.

En los últimos años, se han aclarado varias cuestiones sobre la relación entre la función motora del útero y el flujo sanguíneo uterino durante el embarazo. El aumento del flujo sanguíneo uterino reduce la actividad del miometrio, lo que coincide con los estudios de científicos rusos. Según Brotanek, la amniotomía siempre se acompaña de una disminución del flujo sanguíneo, y el aumento del tono uterino comienza solo después de que el flujo sanguíneo se estabiliza a un nivel inferior al anterior a la apertura del saco amniótico. En la fase activa del parto, cada contracción del miometrio está precedida por una disminución del flujo sanguíneo uterino durante 30 segundos. Con el inicio de la contracción, su nivel comienza a estabilizarse, pero vuelve a descender bruscamente en cuanto la fuerza de las contracciones uterinas supera los 30 mmHg, con una disminución máxima del flujo sanguíneo en el punto álgido de la contracción.

Al estudiar la relación entre la actividad contráctil del útero y el flujo sanguíneo, se observa que durante una contracción, el flujo sanguíneo disminuye, y durante la hipertonía uterina, disminuye aún más. Durante una contracción fuerte, el flujo sanguíneo mínimo en el útero se sitúa en la parte descendente de la curva de contracción. Los médicos denominan a esto el "fenómeno de enlentecimiento del flujo sanguíneo uterino". Este último dura entre 20 y 40 segundos. Se destaca la posible conexión de este fenómeno con el desarrollo de desaceleraciones tardías del tipo "profundo 2".

Nuestras observaciones sobre la naturaleza de la actividad contráctil uterina, basadas en datos de histerografía interna de dos canales, muestran que la diástole (la parte descendente de la curva de contracción uterina) no cambia con la apertura del orificio uterino durante un parto débil, lo cual podría ser uno de los momentos de interrupción de la autorregulación uterina y, por lo tanto, provocar una ralentización del flujo sanguíneo uterino precisamente en el momento en que se determina la parte descendente de la curva de contracción. Es posible que esto también se deba a cambios en la forma del propio útero en el momento de la contracción y en la pausa entre contracciones, como se demostró mediante estudios ecográficos. Se reveló que, durante la ecografía transversal, durante la contracción, el útero presenta una forma redonda, y en la pausa entre contracciones, una forma ovoide horizontal. Teóricamente, se puede asumir que el aumento de la presión intrauterina le da al útero una forma esférica, lo cual se confirma con este estudio. Además, la ecografía reveló una hinchazón característica de la pared posterior inferior del útero (cuerpo) hacia el sacro.

Se cree que en el proceso de evolución del sistema hemodinámico del útero humano apareció un mecanismo de deposición de sangre en los reservorios vasculares internos del útero, que finalmente se convirtió en un instrumento para la formación activa del tamaño del volumen extraovular hidrodinámico expulsado de la cavidad del cuerpo del útero hacia la parte cilíndrica de la cavidad del segmento inferior, y el retorno de la mayor parte de este volumen en la parte pasiva de la contracción del parto, lo que determina la biomecánica de la apertura del cuello uterino en la primera etapa del parto en humanos.

Parámetros principales de la función motora del útero durante el parto. Una breve revisión de los datos actuales sobre la actividad contráctil del útero evidencia que los mismos fenómenos (parámetros) de la función motora del útero se interpretan de forma diferente en distintos estudios. Esta diferencia, en la mayoría de los casos, no puede considerarse en el espíritu de la fórmula sacramental: algunos estudios ofrecen una imagen fiel de la naturaleza de la actividad contráctil del útero, mientras que otros la distorsionan. Esto, obviamente, se debe a que los procesos en los mecanismos de autorregulación del útero tienen muchas facetas diferentes, aún desconocidas.

El método más utilizado para evaluar el progreso del parto es la dilatación cervical. La representación gráfica de la dilatación cervical durante el parto fue introducida en 1954 por EA Friedman. Sin embargo, cabe destacar que el uso de este método no siempre proporciona una correlación clara entre la dinámica de la actividad uterina y la dilatación cervical. Esto ha dado motivos a algunos autores para afirmar que la dilatación cervical lenta depende principalmente de una actividad uterina baja, en lugar de una óptima.

Se han desarrollado e implementado programas informáticos especiales para predecir el parto basándose en datos histerográficos y signos clínicos. La principal dificultad reside en determinar los indicadores más informativos que permitan establecer rápidamente un diagnóstico correcto al inicio del parto.

Se realizaron análisis matemáticos de las características más informativas basadas en datos de histerografía externa de cinco canales. Se reveló una importante desigualdad en los indicadores cualitativos y cuantitativos de la actividad contráctil uterina durante el parto, junto con una significativa variabilidad individual en la dinámica y duración de las principales fases del parto, lo que complica significativamente las características partográficas y tocográficas generalizadas del parto en su conjunto. Esto justifica la conveniencia del uso práctico del análisis dinámico de etapas del parto por fases, basado en la monitorización partográfica y tocográfica sistemática, considerando el estado del cuello uterino, y la comparación sistemática de los parámetros de amplitud-tiempo del ciclo uterino con los indicadores típicos de un parto normal sin complicaciones.

En la literatura extranjera, el método más utilizado para medir la presión intrauterina durante el parto es la evaluación de la contractilidad uterina en unidades de Montevideo, donde se multiplica el valor promedio de la presión intrauterina (la amplitud de la contracción por encima de la línea basal) por el múltiplo del número de contracciones uterinas en 10 minutos.

También se utiliza la unidad alejandrina, que incluye, además de la unidad montevideana, la duración media de la contracción por minuto.

También existe una "unidad planimétrica activa" (el área bajo la curva de presión intrauterina continua durante 10 min) y una "unidad planimétrica total" (el área por encima de la curva de presión activa durante 10 min). Sin embargo, estos métodos requieren mucho trabajo y tiempo para analizar los histerogramas.

El área total bajo la curva de presión intrauterina se puede utilizar de forma más racional, ya que, según Miller, el tono uterino y la amplitud de las contracciones pueden indicar con mayor precisión el grado de avance de la dilatación cervical. En este caso, la actividad uterina se mide en Torr-minuto (es decir, en mmHg/min). Este método proporciona una alta dependencia entre los valores de la actividad uterina y la dilatación del cuello uterino, lo cual no se puede lograr con otros métodos.

En trabajos nacionales también hay intentos de análisis cuantitativo de histerogramas.

Se concede gran importancia a la frecuencia de las contracciones, creyendo que cuanto más frecuente sea el ritmo y más cortos los intervalos, más significativamente aumenta el tono del útero entre contracciones, hasta el desarrollo de complejos de sus contracciones descoordinadas. Resultó que el tono cambia muy lentamente durante el parto normal, aumentando aproximadamente 1 mmHg por cada hora de parto. Un aumento en el tono siempre va acompañado de un aumento en la frecuencia de las contracciones. Los médicos sugieren que el tono y la frecuencia de las contracciones son interdependientes, y su naturaleza es la misma y depende del grado de excitabilidad de los músculos uterinos. Cabe destacar que, según la investigación, nunca se ha observado un aumento significativo en el tono del útero sin un aumento correspondiente en la frecuencia de las contracciones. Con base en esto, concluyen que, de todos los indicadores utilizados para evaluar la contractilidad uterina durante el parto, los cambios en el tono son los menos demostrativos en términos cuantitativos según la histerografía interna, sin mencionar la externa, y en menor medida que otros indicadores (coordinación, fuerza, duración, frecuencia y ritmo de las contracciones), que pueden evaluarse directamente. Por lo tanto, los autores dudan de la conveniencia práctica de utilizar los cambios en el tono como indicador principal para determinar diversas anomalías del parto. Por lo tanto, cuestionan la conveniencia de utilizar aquellas clasificaciones de anomalías del parto que se basan en el tono uterino.

El famoso científico alemán H. Jung, en sus estudios clínicos y experimentales, sostiene el punto de vista opuesto. Nuestros estudios también lo confirman. El autor introdujo el concepto del "doble principio tónico-fásico de la contracción uterina". Considerando el sistema tónico-fásico del útero, el autor señala que la contracción es puramente tetánica, y su fuerza está regulada principalmente por la frecuencia de excitación. Estudios realizados con la eliminación de potenciales de una fibra separada muestran que el útero de animales y humanos responde a un aumento de la concentración extracelular de potasio disminuyendo el potencial de membrana con un aumento simultáneo de la frecuencia mecánica y el tono en reposo. Si el potencial disminuye hasta cierto valor, el transportador de sodio se inactiva y el músculo reacciona solo tónicamente con una despolarización adicional. Con base en estos resultados, es imposible explicar simplemente el aumento del tono inducido por la oxitocina por un tiempo de relajación acortado como resultado de un fuerte aumento de la frecuencia.

Como lo han demostrado nuestros estudios, con una actividad de parto débil, hay una profundización de la severidad de la acidosis metabólica, una disminución en el contenido total de ácidos nucleicos, potasio y calcio junto con un aumento en la actividad de la oxitocinasa e inhibición de la creatina fosfoquinasa. La introducción de oxitocina en una solución tampón que contiene tris, KCl, CaCl ₂ en ciertas proporciones normaliza la actividad de parto, como se demostró en los estudios experimentales de H. Jung. Además, el autor, durante un examen crítico de histerogramas, observó que incluso en condiciones clínicas después de la introducción de oxitocina a la mujer en trabajo de parto, el tono no regresa al original incluso cuando el intervalo de tiempo entre contracciones se prolonga accidentalmente al menos una vez. Un aumento en la frecuencia y el tono después de la administración de oxitocina da un cuadro similar al que sigue a la despolarización del potasio. La dependencia se explica por la acción despolarizante de la oxitocina, es decir, la disminución del potencial de membrana, descrita por primera vez por H. Jung en 1957. La frecuencia y el aumento del tono, así como el aumento de la excitabilidad, se asocian con una disminución del umbral causada por la despolarización. Este mecanismo fue confirmado por A. Csapo en 1961 y por otros autores.

Entre los mecanismos bioquímicos importantes de la acción de la oxitocina en el útero se incluyen el aumento del metabolismo de los fosfoinosítidos y la inhibición de la actividad de la adenilato ciclasa. Se ha demostrado que el efecto de la forskolina (un activador de la adenilato ciclasa), así como el de otras sustancias que aumentan el nivel de adenosín monofosfato cíclico en la célula, indica la participación del sistema de la adenilato ciclasa en la contracción del miometrio, especialmente en el mantenimiento del tono.

Así, científicos de la bioquímica uterina moderna confirman observaciones previas que indican que el sistema de la adenilato ciclasa es responsable del componente tónico, y el sistema de los fosfoinosítidos, del componente de fase de la contracción del miometrio humano. Por lo tanto, el control de estos procesos a través de los receptores de oxitocina, así como la influencia en los procesos intracelulares de la implementación de los componentes de fase y tónicos de la contracción, resulta muy prometedor para la regulación del parto. La síntesis de análogos de la oxitocina que bloquean o excitan diferentes subtipos de receptores de oxitocina permitirá activar o reducir selectivamente el componente tónico o de fase de la contracción uterina.

Esto demuestra el principio funcionalmente independiente del tono en el útero y se encontró una relación entre el tono y el potencial de membrana.

Se ha demostrado que el desarrollo de la actividad contráctil dominante en una zona específica del miometrio depende de la intensidad del estímulo, el grado de excitabilidad y la conductividad del miometrio. La existencia de centros que causan la contracción uterina con una ubicación constante es objeto de crítica debido a:

• ausencia de características morfológicas locales;
• una distribución más rica de fibras nerviosas en los segmentos inferiores del útero;
• Se conocen estudios experimentales que indican la posibilidad de aparición de potenciales de acción en cualquier parte del miometrio.

Los llamados “sistemas de contracción fásica (rítmica) y tónica” funcionan de forma funcional por separado, aunque se puede encontrar una estrecha correlación funcional tanto en valores normales como promedio del potencial de membrana.

Sin embargo, el aumento del tono no puede explicarse únicamente por la alta frecuencia secundaria de contracciones. Para respaldar esta postura, Jung cita observaciones clínicas con análisis precisos de numerosas histerogramas con tono y frecuencia de contracciones elevados, con la observación de pausas individuales más prolongadas entre contracciones, y el tono en estos casos no disminuyó aún más.

Estos estudios demuestran que, en términos clínicos, actualmente es prematuro abandonar las clasificaciones que asumen que los cambios en el tono son el principal indicador de diversas anomalías del parto. Existe evidencia considerable de que el parto normal solo puede observarse cuando existe un parto óptimo con una amplitud de 50-70 mmHg y una frecuencia de contracciones de al menos 3 contracciones cada 10 min.

La debilidad de la actividad de parto, según la dinámica de la presión intrauterina, se caracteriza por una amplitud de las contracciones uterinas de 25 a 30 mmHg o una frecuencia anormalmente baja (menos de 3 contracciones cada 10 minutos). Si la actividad uterina es inferior a 100 unidades Montevideo, la progresión del parto será más lenta de lo normal. Asimismo, si las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 50 mmHg y la frecuencia se mantiene entre 4 y 5 contracciones cada 10 minutos, la duración de la primera menstruación será de entre 3 y 6 horas.

Es importante tener en cuenta que los cambios en el equilibrio ácido-base de la sangre fetal comienzan a observarse con contracciones uterinas frecuentes, superiores a 5 en 10 minutos, o con un tono basal (residual) superior a 12 mmHg. Esto conlleva una disminución del pH; es decir, un aumento de la actividad uterina por encima de la actividad contráctil óptima conlleva un aumento de la frecuencia de hipoxia fetal, ya que las contracciones uterinas representan un estrés repetido para el feto durante el parto.

La intensidad de las contracciones aumenta de 30 mmHg al inicio del parto a 50 mmHg al final de la primera etapa del mismo. La frecuencia de las contracciones aumenta de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos y el tono basal uterino de 8 a 12 mmHg. En las primíparas, la intensidad de las contracciones uterinas es mayor que en las multíparas.

Los médicos domiciliarios han observado desde hace tiempo que el parto se intensifica cuando la madre está en posición lateral, correspondiente a la posición del feto.

Caldeyro-Barcia (1960) formuló la "ley de la posición": cuando la parturienta se recuesta de lado (derecho o izquierdo), las contracciones uterinas aumentan y, al mismo tiempo, su frecuencia disminuye en comparación con la posición boca arriba. De esto se desprenden recomendaciones prácticas: en presencia de la llamada taquisistolia (contracciones frecuentes) e hipertonía uterina, así como en presencia de contracciones uterinas descoordinadas durante el parto espontáneo y una pequeña abertura del orificio uterino (de 1 cm), se observa, por un lado, una disminución del tono basal y de la frecuencia de las contracciones, y un aumento de la intensidad de las contracciones uterinas. Por otro lado, las contracciones uterinas laterales se coordinan, pero se desconoce el mecanismo de esta acción. La ley de la posición se observa en el 90 % de las parturientas durante el parto espontáneo y en el 76 % durante el parto inducido con oxitocina. La diferencia en los valores promedio al cambiar de posición es de 7,6 mmHg en la intensidad de las contracciones y de 0,7 contracciones por 10 min en la frecuencia de las contracciones. Curiosamente, no se observaron diferencias en el período prenatal ni en el período de dilatación.

Por lo tanto, ante contracciones frecuentes, combinadas con hipertonía uterina, la parturienta debe ser colocada de lado. Algunos científicos, como Pinto, creen que el concepto mecánico de la relación entre la actividad uterina y la dilatación cervical solo existe al final de la segunda menstruación (el período de expulsión) y en la placenta, pero no en el período de dilatación.

Los principales indicadores de la contractilidad uterina son el tono y la excitabilidad. El tono uterino puede evaluarse mediante palpación de la pared abdominal o con un tonómetro.

Se observa que la característica más importante de la actividad contráctil del útero durante el curso normal del parto es la presencia de contracciones regulares y coordinadas del útero, que, a medida que avanza el parto, aumentan en fuerza y duración y disminuyen desde el fondo hacia el cuerpo y luego al segmento inferior del útero.

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