Diagnóstico de las anomalías del parto

El problema central de la obstetricia moderna es la regulación del parto, ya que el esclarecimiento de la naturaleza de los mecanismos que estimulan la actividad contráctil del útero es un requisito previo necesario para reducir el número de partos patológicos, intervenciones quirúrgicas, hemorragias hipo y atónicas, y la mortalidad perinatal. Actualmente, se han identificado grupos de embarazadas con alto riesgo de desarrollar anomalías del parto.

La introducción de nuevos fármacos y métodos de tratamiento no farmacológicos en la práctica médica ha ampliado significativamente las capacidades de los médicos en ejercicio para el tratamiento de las anomalías del parto. Sin embargo, esto no ha resuelto el problema de la regulación del tono muscular liso, ya que se debe en gran medida a la prevalencia de métodos empíricos en la búsqueda de nuevos fármacos, especialmente en la búsqueda de fármacos miotrópicos, y a la actual falta de un conocimiento suficientemente profundo de los mecanismos que determinan el tono muscular liso durante el embarazo y el parto complicados, así como la actividad contráctil del útero durante el parto.

A lo largo de muchos años de investigación sobre la naturaleza de la contracción muscular, se han logrado avances significativos en la solución de los problemas centrales de la movilidad biológica:

• identificación de la ultraestructura del aparato contráctil;
• estudio de las propiedades fisicoquímicas y mecanismos de interacción de las principales proteínas contráctiles - actina y miosina;
• buscando formas de convertir la energía química del trifosfato de adenosina (ATP) en energía mecánica;
• en un análisis comparativo de las propiedades morfofuncionales de los sistemas contráctiles de varias células musculares.

Las cuestiones de la regulación de la actividad muscular sólo han comenzado a abordarse en la última década, y estos estudios se centran principalmente en identificar los mecanismos desencadenantes del propio acto contráctil.

Actualmente, se acepta generalmente que el trabajo mecánico realizado por los diversos sistemas contráctiles de una célula viva, incluido el trabajo mecánico de un músculo en contracción, se realiza mediante la energía acumulada en ATP y está asociado con el funcionamiento de la actomiosina adenosina trifosfatasa (ATPasa). La conexión entre el proceso de hidrólisis y la contracción es innegable. Además, comprender el mecanismo molecular de la contracción muscular, que también requiere un conocimiento preciso de la naturaleza de la contracción muscular y la interacción estructural entre la actina y la miosina, profundizará nuestro conocimiento de los procesos moleculares asociados con el funcionamiento de la actomiosina ATPasa.

Se analizan los mecanismos bioquímicos que regulan la energía y el aparato contráctil de la célula muscular, y se discute la relación entre estos mecanismos bioquímicos de control de la ATPasa y el fenómeno de la fatiga muscular. Los indicadores de fatiga en un músculo en contracción son la disminución de la fuerza de contracción y la velocidad de su aumento, así como la disminución de la velocidad de relajación. Así, la magnitud de la fuerza desarrollada por el músculo durante una sola contracción o en modo isométrico, así como la velocidad máxima de acortamiento muscular, son proporcionales a la actividad de la actomiosina ATPasa, y la velocidad de relajación se correlaciona con la actividad de la ATPasa del retículo.

En los últimos años, cada vez más investigadores han prestado atención al estudio de las características de la regulación de la contracción del músculo liso. Esto ha llevado al surgimiento de diversos puntos de vista, conceptos e hipótesis, a menudo contradictorios. Los músculos lisos, como cualquier otro, se contraen al ritmo de la interacción de las proteínas: miosina y actina. En los músculos lisos, se ha demostrado un sistema dual de regulación de Ca2 ⁺ de la interacción actina-miosina, y por lo tanto de la contracción. La presencia de varias vías para regular la interacción actina-miosina, aparentemente, tiene un gran significado fisiológico, ya que la fiabilidad de la regulación aumenta con la actividad de dos o más sistemas de control. Esto parece ser extremadamente importante para mantener mecanismos homeostáticos tales como el control de la presión arterial, el parto y otros asociados con el trabajo de los músculos lisos.

Se han establecido una serie de cambios regulares en los parámetros fisiológicos y bioquímicos que caracterizan la relajación de los músculos lisos bajo la influencia de fármacos, especialmente antiespasmódicos: un aumento del potencial de membrana observado simultáneamente con la supresión de la actividad máxima espontánea o evocada, una disminución del consumo de oxígeno por los músculos lisos y del contenido de ATP en ellos, un aumento en la concentración de ácido adenosín difosfórico (ADP), ácido adenosín monofosfórico (AMP) y 3,5-AMP cíclico.

Para comprender la naturaleza de los eventos intracelulares involucrados en el proceso de contracción miometrial y su regulación, se propone el siguiente modelo, que incluye cuatro procesos interrelacionados:

• interacción de una señal (por ejemplo, oxitocina, PGEg) con receptores de membrana de la célula miometrial o con la despolarización eléctrica de la membrana celular;
• translocación estimulada por calcio de fosfatidilinositol dentro de la membrana y liberación de trifosfato de inositol (un potente activador intracelular) y ácido araquidónico;
• síntesis de prostaglandinas (PGEg y PGF2 ₎ en el miometrio, lo que conduce a un aumento de la concentración intracelular de calcio y a la formación de puntos de unión en los espacios intercelulares;
• Fosforilación dependiente de calcio de la cadena ligera de miosina y contracción muscular.

La relajación miometrial se logra mediante procesos dependientes del AMP cíclico y la proteína quinasa C. El ácido araquidónico endógeno liberado durante la contracción muscular puede metabolizarse a PG12 _, que estimula la producción de AMPc por los receptores activados. El AMP cíclico activa la quinasa A, que cataliza la fosforilación de la quinasa de la cadena ligera de miosina y la fosfolipasa C (una fosfodiesterasa involucrada en el metabolismo del fosfatidilinositol), inhibiendo su actividad. El AMP cíclico también estimula la deposición de calcio en el retículo sarcoplásmico y la extrusión de calcio de la célula.

Las prostaglandinas (tanto endógenas como exógenas) tienen una serie de efectos estimulantes sobre el miometrio.

En primer lugar, pueden actuar sobre los receptores de la membrana secretora, estimulando el flujo de fosfatidilinositol dentro de la membrana y eventos posteriores que conducen a la movilización de calcio y la contracción uterina.

En segundo lugar, las prostaglandinas excitatorias (PGE2 _y PGF2 ₎, sintetizadas en el miometrio después de la liberación de ácido araquidónico, pueden movilizar más calcio del retículo sarcoplásmico y aumentar el movimiento transmembrana del calcio actuando como ionóforos.

En tercer lugar, las prostaglandinas aumentan el acoplamiento eléctrico de los circuitos celulares al inducir la formación de puntos de unión en los espacios intercelulares.

En cuarto lugar, las prostaglandinas tienen una alta capacidad de difusión y pueden difundirse a través de las membranas celulares, mejorando así la adhesión celular bioquímicamente.

Se sabe que el miometrio es sensible a la acción de las prostaglandinas exógenas durante el embarazo. La administración de prostaglandinas o su precursor, el ácido araquidónico, permite evitar la supresión local de la biosíntesis de prostaglandinas mediante el efecto inhibidor de la fosfolipasa. Por lo tanto, las prostaglandinas exógenas pueden acceder y estimular una cascada de eventos intracelulares que conducen a la sincronización y el fortalecimiento de las contracciones miometriales.

Estos efectos de las prostaglandinas darán lugar a un aumento de la señal estimulante inicial (ya sea oxitocina fetal o materna, o prostaglandinas del amnios o de la membrana uterina en desprendimiento) y un aumento de la intensidad de las contracciones debido a un aumento tanto del número de células activas como de la potencia de contracción generada por una sola célula.

Los procesos que contribuyen al desarrollo de las contracciones uterinas relacionadas con el parto están interrelacionados, y cada proceso puede tener derivaciones metabólicas adicionales en cualquier nivel, con el resultado de que pueden no lograrse las acciones deseadas de ciertos medicamentos (por ejemplo, tocolíticos).

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