Causas infecciosas de aborto espontáneo

La cuestión del papel etiológico de la infección se debate ampliamente en la literatura. Algunos investigadores creen que la infección es una de las causas más importantes de aborto espontáneo, tanto esporádico como habitual, mientras que otros creen que la infección podría influir en el aborto esporádico, pero no en el habitual.

Existen numerosos estudios sobre el papel de la infección en el nacimiento prematuro, rotura prematura de membranas, demostrando que la infección es la principal causa del nacimiento prematuro.

La infección es uno de los principales factores de aborto espontáneo. Casi el 42 % de las mujeres con abortos espontáneos habituales presentan insuficiencia ístmico-cervical, incluso si la principal causa del aborto espontáneo es el síndrome antifosfolípido (SAF).

Incluso en el caso del SAF, el desarrollo de trastornos autoinmunes se asocia a una infección viral persistente.

Las enfermedades virales durante el embarazo pueden provocar anembrionía, embarazo no desarrollado, abortos espontáneos, muerte fetal prenatal, malformaciones fetales (compatibles e incompatibles con la vida) e infección intrauterina que se manifiesta en el período posnatal. La edad gestacional en la que se produjo la infección intrauterina es de gran importancia en la naturaleza de los trastornos causados por la infección viral. Cuanto menor sea la edad gestacional, mayor será la probabilidad de retraso del desarrollo y malformaciones del desarrollo. La infección fetal en etapas posteriores del desarrollo no suele provocar defectos graves del desarrollo, pero puede alterar los mecanismos funcionales de la diferenciación celular y tisular.

Actualmente se ha establecido que los virus pueden transmitirse al feto de varias maneras, pero la más importante es la vía de infección transplacentaria.

La placenta es una barrera fisiológica que impide que el virus penetre en el feto, pero en las primeras etapas del embarazo, las células del trofoblasto en desarrollo que se dividen rápidamente y tienen un alto nivel de procesos metabólicos, son un excelente entorno para la replicación de partículas virales, que pueden tener un efecto dañino directo sobre la placenta.

Durante el embarazo fisiológico, las células del citotrofoblasto no expresan el antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad y son inmunoindiferentes. Si un virus se expresa en estas células, se convierten en un desencadenante de la activación de las células inmunitarias y en una diana para la agresión inmunitaria, lo que agrava el daño a la placenta y, por consiguiente, altera la función de este órgano.

El paso de virus a través de la placenta se ve facilitado significativamente por diversos tipos de daños, por ejemplo, la amenaza de aborto, trastornos autoinmunes y toxicosis.

La placenta es permeable a casi todos los virus. Estos pueden alcanzar las membranas fetales a través del flujo sanguíneo, ser absorbidos por ellas e infectar el líquido amniótico y, posteriormente, al feto. La infección de las membranas y las aguas también puede ocurrir con una infección ascendente.

De las infecciones virales agudas, la enfermedad más común es la gripe.

El riesgo de enfermedad y mortalidad para una mujer embarazada con influenza es mayor que para las mujeres no embarazadas, y el riesgo de mortalidad durante las epidemias también es mayor. La frecuencia de abortos espontáneos en las infectadas, especialmente en el primer trimestre, es del 25-50%. Sin embargo, la frecuencia de malformaciones fetales no aumenta en comparación con los datos de la población. Cabe destacar que entre las mujeres primíparas sanas que dieron a luz prematuramente, el 30% tuvo infecciones virales respiratorias agudas en el primer trimestre del embarazo. El 35% de ellas tenía anomalías del desarrollo placentario: placenta en forma de barril, inserción marginal del cordón umbilical, placenta lobular, etc. Debido a que existe una vacuna inactivada contra la influenza de los tipos A y B, no hay riesgo de vacunación para el feto. Durante las epidemias, se recomienda la vacunación de las mujeres embarazadas, especialmente las embarazadas con enfermedades extragenitales.

El tratamiento de la gripe durante el embarazo solo se permite con remedios caseros y vitaminas sin medicamentos. El uso de rimantadina y amantadina está contraindicado durante el primer trimestre, ya que puede tener efectos teratogénicos. Se pueden usar Viferon, Wobenzym e inmunoglobulinas.

Rubéola: durante el embarazo, el riesgo de contraer rubéola no aumenta en comparación con las mujeres no embarazadas. Si una mujer se enferma durante el primer trimestre del embarazo, existe un alto riesgo de aborto espontáneo y anomalías congénitas, por lo que se debe interrumpir el embarazo. La vacunación durante el embarazo está contraindicada, ya que se utiliza una vacuna viva atenuada y existe la posibilidad de efectos teratogénicos. Según las recomendaciones de la OMS, las mujeres en edad fértil se someten a pruebas de anticuerpos contra la rubéola durante el embarazo. Si no se detectan anticuerpos, se administra la vacunación.

Sarampión: durante el embarazo, el riesgo de contraer la enfermedad no aumenta en comparación con las mujeres no embarazadas. El riesgo de interrupción del embarazo aumenta si la madre está enferma, como en el caso de la gripe, pero esta infección no causa anomalías en el desarrollo fetal. No se administra vacunación, ya que se utiliza una vacuna viva atenuada. Para prevenir la enfermedad grave por contacto en las primeras 6 horas, se puede utilizar inmunoglobulina (0,25 mg/kg de peso).

Poliomielitis: el riesgo de contraer la enfermedad y su gravedad aumentan durante el embarazo. Hasta un 25% de los fetos de madres enfermas son portadores de poliomielitis en el útero, incluso con parálisis. Sin embargo, este virus no causa anomalías en el desarrollo fetal. Existe una vacuna viva y una vacuna inactivada contra la poliomielitis. La vacunación durante el embarazo con una vacuna inactivada es posible durante una epidemia.

Paperas: el riesgo de contraer la enfermedad no es mayor que fuera del embarazo. Se caracteriza por una baja morbilidad y mortalidad. No se ha confirmado el riesgo de anomalías del desarrollo fetal. No se administra vacunación durante el embarazo, ya que se utiliza una vacuna viva atenuada. Dado que la enfermedad no es grave, no está indicada la inmunización pasiva.

La hepatitis A es un virus ARN que se transmite por vía oral-fecal. Prácticamente no hay complicaciones durante el embarazo, a menos que la enfermedad sea grave. No existen tratamientos específicos. Para prevenir casos graves, se puede utilizar inmunoglobulina (0,25 mg por kg de peso). La vacunación durante el embarazo es posible en zonas endémicas.

La hepatitis B es un virus de ADN, con diversas variantes: HBAg, HBcAg y HBeAg. Las vías de infección son parenteral, perinatal y sexual. Hasta un 10-15% de la población es portadora crónica de la hepatitis B.

Una mujer embarazada infecta al feto durante el parto si la sangre entra en contacto con el niño. Por lo tanto, si una mujer embarazada tiene el antígeno de la hepatitis B, no se recomienda el control de la cabeza fetal durante el parto. Si un niño nace de una madre portadora del virus, es necesario lavarlo para eliminar cualquier contaminación, inyectarle inmunoglobulina (0,5 ml por vía intramuscular) y vacunarlo el primer día de vida y un mes después.

El parvavirus es un virus ADN que atraviesa la placenta durante el embarazo y causa síndrome de edema no inmunitario en el feto. El cuadro clínico en la madre consiste en exantema, artralgia, artrosis y anemia aplásica transitoria. El 50% de las mujeres presentan anticuerpos contra el parvavirus. Si la embarazada no presenta anticuerpos, el mayor riesgo de aborto espontáneo se observa antes de las 20 semanas. No existe un tratamiento específico. El síndrome de edema fetal se debe a insuficiencia cardíaca causada por anemia. Para prevenir complicaciones graves, se recomienda el uso de inmunoglobulina; se recomienda octagam 5 g por vía intravenosa, 2-3 veces al día.

Las infecciones virales agudas contribuyen a los abortos esporádicos. Si existe riesgo de aborto con una infección tan aguda, no es aconsejable continuar el embarazo.

Mucho más complejo y debatible es el problema de la infección viral persistente y el aborto espontáneo habitual. La probabilidad de que se presenten episodios de infección viral aguda simultáneamente en cada embarazo subsiguiente, dando lugar a un aborto espontáneo habitual, es insignificante. En teoría, para que el agente infeccioso sea la causa de abortos repetidos, debe persistir, estar constantemente presente en el tracto genital de la mujer durante un tiempo prolongado y, al mismo tiempo, ser asintomático para evitar su detección.

El análisis de la literatura y la experiencia del departamento de abortos espontáneos nos permiten concluir que la infección persistente, tanto vírica como bacteriana, es uno de los principales factores del aborto espontáneo habitual. Incluso en ausencia de un impacto directo de los agentes infecciosos en el feto, los trastornos del sistema reproductivo causados por su persistencia en el endometrio, con el desarrollo de endometritis crónica, así como las endocrinopatías y trastornos autoinmunes concomitantes, conducen a la interrupción del desarrollo embrionario/fetal y a la interrupción del embarazo.

La frecuencia de un proceso inflamatorio asintomático, morfológicamente verificado, en el endometrio en pacientes con aborto espontáneo habitual es del 64%, independientemente del cuadro clínico de la interrupción del embarazo. La frecuencia de persistencia asintomática de microorganismos oportunistas en el endometrio en mujeres con antecedentes de aborto espontáneo de origen inflamatorio es del 67,7%.

Un rasgo característico de las microcenosis endometriales es la presencia de asociaciones de microorganismos anaerobios obligados. En pacientes con interrupción del embarazo, la endometritis crónica se debe a la persistencia de virus (virus del herpes simple, citomegalovirus, etc.).

¿A qué se debe esta alta frecuencia de persistencia de agentes infecciosos? Por un lado, existe evidencia de que la respuesta inmunitaria a la infección está determinada; por otro, muchos virus tienen un efecto inmunosupresor. De este modo, se crea un círculo vicioso: la activación de la infección provoca un estado de inmunodeficiencia, y la disminución de la inmunidad, a su vez, contribuye a la activación de la infección. Entre las infecciones virales persistentes, las más importantes son:

1. Infecciones por el virus del herpes (citomegalovirus, virus del herpes simple, herpes zóster).
2. Infecciones por enterovirus (Coxsackie A, B).
3. Virus de inmunodeficiencia humana.
4. Hepatitis B, C.
5. Adenovirus.

En el aborto habitual se detectó persistencia de los siguientes virus: Coxsackie A en el 98% de las pacientes (en el control 16,7%), Coxsackie B en el 74,5% (en el control 8,3%), entero-68-71 en el 47,1% (en el control 25%), citomegalovirus en el 60,8% (en el control 25%), virus del herpes simple en el 56,9% (en el control 25%), rubéola en el 43,1% (en el control 12,5%), influenza C en el 43,1% (en el control 16,7%), sarampión en el 60,8% de las pacientes (en el control 16,7%).

Prácticamente no hay pacientes con abortos espontáneos habituales que no presenten la persistencia de varios virus. En estas afecciones, el problema no reside tanto en la persistencia de los virus, sino en las peculiaridades del sistema inmunitario de la paciente. En estos casos, es posible que prevalezca uno de los virus persistentes, como se observa en el herpes simple, y entonces se presente un cuadro clínico de exacerbación de esta infección en particular. Sin embargo, por regla general, no se presentan cuadros clínicos con una infección viral persistente. Los cambios en los parámetros inmunitarios debidos a la persistencia de los virus pueden provocar, de forma secundaria, la activación de la flora bacteriana, el desarrollo de trastornos autoinmunes, etc., y al interrumpir el embarazo, estos factores secundarios se tienen en cuenta y se evalúan como causa de la interrupción.

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