Pruebas clínicas y biofísicas de la coordinación de las contracciones uterinas durante el parto

El reconocimiento de los síntomas iniciales de la disfunción motora uterina durante el parto, la evaluación comparativa de la efectividad del tratamiento de las anomalías del parto basadas únicamente en observaciones clínicas son muy difíciles, por lo tanto, en la actualidad, los métodos de monitoreo durante el embarazo, incluso en el hogar, durante el parto son cada vez más importantes: histerografía externa e interna, cardiotocografía.

En los últimos años, se han generalizado en la práctica obstétrica los métodos de registro de las contracciones uterinas mediante histerografía multicanal externa, así como la histerografía interna (tocografía) mediante el dispositivo de radiotelemetría del sistema Capsule, el método transcervical para registrar la presión intrauterina mediante la técnica de catéter abierto de polietileno y el método transabdominal para estudiar la presión intrauterina. Steer et al. desarrollaron un catéter más avanzado para registrar la presión intrauterina mediante transductor, que carece de las desventajas de un catéter abierto. En 1986, Svenningsen y Jensen desarrollaron un catéter de fibra óptica para medir la presión intrauterina. Actualmente, la empresa Utah Medical Systems ha desarrollado el catéter Intran 2.

La gran atención que se presta a este problema y a su solución se debe a la gran importancia que tiene el estudio de la actividad contráctil del útero para el diagnóstico y pronóstico del parto en casos complicados.

El primero en intentar medir la fuerza de las contracciones uterinas durante el parto fue el científico ruso N. F. Tolochinov (1870), quien propuso un manómetro de resorte montado en un espéculo vaginal cilíndrico. El manómetro se acercaba a la vejiga fetal y medía la fuerza de su presión. Entre 1913 y 1914, el obstetra francés Fabre realizó por primera vez un registro paralelo de las contracciones uterinas mediante histerografía externa e interna, y concluyó que las curvas obtenidas al registrar las contracciones con ambos métodos se correspondían entre sí. En 1872, Schatz empleó la histerografía interna, que aún se utiliza ampliamente en la actualidad.

Es importante destacar que los datos obtenidos durante el registro simultáneo de la presión amniótica con un catéter insertado a través de la pared abdominal y por vía transcervical mostraron una identidad completa de las curvas obtenidas. Según Mosler, el tono basal es de 15 mm Hg, el valor de la presión intrauterina en el primer período del parto es de 60 mm Hg, en el segundo período, de 105 mm Hg. Según Alvarez, Caldeyro-Barcia, estos indicadores fueron de 8 mm, 35-100 mm Hg y 100-180 mm Hg, respectivamente. Según Williams, Stallwoithy, los indicadores de contractilidad uterina fueron de 8 mm Hg, 40-90 mm Hg y 120-180 mm Hg, respectivamente. Williams y Stallworthy señalan que la histerografía interna tiene la ventaja de reflejar la presión en la cavidad hidrostática, de modo que los indicadores basados en cálculos hidrodinámicos reflejan la verdadera actividad de la función contráctil del útero.

Algunos autores utilizan tubos cerrados de polietileno con un sensor y un sensor de presión, ubicado entre la pared uterina y la cabeza fetal, a lo largo de su mayor circunferencia, para medir la presión intrauterina. Sin embargo, existen numerosos ejemplos en la práctica obstétrica que demuestran que a menudo no existe correspondencia entre la evolución clínica del parto y los indicadores histerográficos.

Durante los últimos 50 años, se han estudiado numerosos factores (hormonas) y diversas sustancias farmacológicas que actúan sobre el útero. Los factores mecánicos también tienen una larga historia. Ya en 1872, Schatz demostró que un aumento repentino del volumen uterino provoca contracciones uterinas. En 1936, Reynolds propuso una teoría de la tensión uterina («teoría de la distensión uterina») y, en 1963, Csapo, la teoría del «bloqueo de progesterona», considerada por el autor como un factor mecánico del embarazo.

Al mismo tiempo, las leyes físicas de la hidrodinámica pueden y deben aplicarse sin duda al estudio de la actividad contráctil del útero. En 1913, Sellheim, en su monografía "El parto en el hombre", realizó por primera vez diversos cálculos hidrodinámicos; estos estudios se reflejaron en numerosos libros de texto de obstetras nacionales e internacionales. En la monografía Reynolds (1965), dedicada a la fisiología del útero, se presentan cálculos detallados que muestran el papel de los factores físicos en la actividad uterina, con una justificación hidrodinámica según las leyes de Laplace y Hooke. Refiriéndose a la investigación de Haughton, realizada en 1873, mostró que la proporción del radio de curvatura en el fondo del útero y el segmento inferior del útero es igual a 7:4, es decir, la diferencia en la tensión del útero en sus secciones superior e inferior tiene una relación de 2:1 y, por lo tanto, en el proceso de parto normal hay una clara diferencia en la tensión de las fibras musculares en el área del fondo y el segmento inferior del útero, igualmente esto se aplica al grosor del miometrio en las secciones especificadas, que se relaciona como 2:1. Por lo tanto, la fuerza es proporcional al grosor del tejido uterino según Haughton. Con base en los cálculos e ideas de Haughton y sus propios datos basados en el método de histerografía externa de tres canales desarrollado por Reynolds en 1948, el autor cree que la apertura del cuello uterino se observa solo cuando la actividad rítmica en el fondo del útero predomina sobre sus otras áreas. En este caso, en la zona media del útero (cuerpo) en relación con su fondo uterino, las contracciones son menos intensas y suelen ser de menor duración, y su frecuencia disminuye a medida que avanza el parto. El segmento inferior del útero permanece inactivo durante la primera etapa del parto. Por lo tanto, la apertura del cuello uterino durante el parto se debe a una disminución del gradiente de actividad fisiológica desde el fondo uterino hacia el segmento inferior. Los componentes funcionales de esta actividad son la intensidad y la duración de las contracciones uterinas. En este caso, las contracciones uterinas en la zona del fondo uterino son 30 s más largas que en el cuerpo uterino, es decir, se observa el llamado "triple gradiente descendente". Estas conclusiones fueron confirmadas por los trabajos de Álvarez, Caldeyro-Barcia (1980), quien midió y evaluó la presión intrauterina e intramuscular en el útero en diferentes etapas del embarazo y el parto utilizando un complejo equipo de microbalones. Con este método, se confirmó el concepto del "triple gradiente descendente", característico del desarrollo normal del parto. Además, se demostró que la onda de contracciones se iniciaba en uno de los ángulos tubáricos, lo que confirmó la teoría del papel dominante del fondo uterino y la presencia de un triple gradiente descendente.

En la monografía de Mosier (1968) se ofrecen juicios similares sobre la aplicación de las leyes de la hidrodinámica al estudio de la dinámica uterina. Según el concepto del autor, dos fuerzas opuestas controlan y completan el proceso del parto: la fuerza de tensión y la elasticidad. Sin embargo, el autor enfatiza que es imposible transferir los resultados del estudio de las contracciones uterinas a animales y al útero humano sin reservas, como se indica en el trabajo de Csapo et al. (1964), ya que los animales tienen un útero bicorne y los humanos tienen un útero simple. Por lo tanto, se necesitan tanto estudios en el útero humano como la consideración de algunas discrepancias entre las leyes de la hidrodinámica y las observaciones clínicas. Así, con la tensión máxima de las paredes uterinas, se observa simultáneamente una disminución de la resistencia de las paredes cervicales. En este caso, la actividad contráctil del útero durante el parto no se debe a un aumento de la presión intrauterina, sino a una mayor tensión de las paredes uterinas, que se produce como reacción al aumento del volumen total (diámetro) de la cavidad uterina. Cabe destacar que el aumento del volumen uterino durante el embarazo se produce sin un aumento apreciable de la presión uterina, que varía de 0 a 20 mmHg, y solo se observa un aumento de la presión al final del embarazo. Bengtson (1962) registró valores promedio de presión intrauterina en reposo, durante el embarazo, de 6 a 10 mmHg. La naturaleza de esta "presión en reposo" (presión residual o basal según Mosler) no está del todo clara en detalle, pero obviamente está relacionada causalmente, en parte, con la propia presión intrauterina y la presión intraabdominal, como señaló Sellheim en 1913.

Mosler enfatiza que la medición de la presión intrauterina es una determinación indirecta de la tensión de la pared uterina, causada por las contracciones de los músculos uterinos y que también depende del radio de la cavidad uterina. La tensión de la pared uterina puede describirse mediante la ecuación de Laplace. Al mismo tiempo, es inevitable observar que, al utilizar la tecnología de microbalón (de 1 a 15 mm de volumen), el balón de goma, con un registro a largo plazo, proporciona datos de presión relativamente imprecisos basados en los cambios de elasticidad.

Un punto importante para obtener datos idénticos es, desde nuestro punto de vista, la determinación exacta de la profundidad de inserción del catéter en la cavidad uterina. Esto, lamentablemente, no se tiene en cuenta al realizar la histerografía interna, ya que los autores parten de la idea errónea de que la presión en la cavidad uterina es la misma durante el parto, según la ley de Pascal. Solo en el trabajo de Hartmann, al estudiar la presión intrauterina fuera del embarazo, se indica que todos los catéteres tienen un anillo fijado a una distancia de 5 cm, que indica la profundidad a la que se encuentra el catéter en la cavidad uterina. Sin embargo, como se mostrará más adelante, al determinar los indicadores de presión intrauterina, es necesario tener en cuenta la altura de la columna hidrodinámica (la altura del útero) y su ángulo de inclinación con respecto a la línea horizontal. Dependiendo de este ángulo, la presión en las partes inferiores del útero será mayor que en las superiores (fondo).

El estudio de la actividad contráctil del útero mediante histerografía externa de cinco canales durante el parto normal, incluso con contracciones dolorosas, nos permitió revelar la ausencia de descoordinación del parto. Estas pequeñas diferencias en la duración e intensidad de las contracciones de ambas mitades del útero a un mismo nivel (en un mismo segmento) carecen de importancia, ya que las contracciones se mantienen coordinadas y la amplitud de las contracciones alcanza su punto máximo simultáneamente en todos los segmentos uterinos registrados. Esto nos permitió pasar a la histerografía externa de tres canales, colocando los sensores adecuadamente en la zona del fondo, el cuerpo y el segmento inferior del útero.

El análisis de los datos obtenidos se realizó mediante el procesamiento cuantitativo de histerogramas cada 10 minutos. Se estudiaron los principales parámetros de la actividad contráctil del útero (duración e intensidad de las contracciones, frecuencia y duración de las pausas entre ellas, coordinación de las diferentes partes del útero, etc.). Actualmente, se utilizan integradores electrónicos para este fin, al medir el área de presión activa bajo la curva de presión intrauterina, especialmente al utilizar histerografía interna.

Para racionalizar los cálculos y ahorrar tiempo, hemos propuesto una regla especial para analizar histerogramas.

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