Detención del descenso anterior del feto

Como es sabido, el descenso más significativo de la presentación fetal ocurre al final de la primera y, especialmente, en la segunda etapa del parto. Por lo tanto, la imposibilidad de un mayor avance del feto, así como la interrupción o ralentización del descenso, son trastornos típicos de la segunda etapa del parto. La interrupción del descenso se observa cuando el feto no avanza por el canal del parto durante una hora, lo cual puede determinarse mediante los resultados de tactos vaginales realizados en el intervalo de tiempo adecuado.

Diagnóstico. Para establecer un diagnóstico, es necesario realizar al menos dos tactos vaginales. Determinar la naturaleza del progreso del feto en la pelvis materna se complica debido a que, al final del parto, la forma de la cabeza fetal (configuración) cambia, lo que aumenta la probabilidad de errores. En muchos casos, un tacto vaginal daba la impresión de que se había producido una dinámica positiva, cuando esto solo se debía a la aparición de un tumor al nacer o a la configuración de la cabeza.

Errores de este tipo son tan comunes que E. Friedman recomienda que todas las mujeres en trabajo de parto con sospecha de anormalidades en el descenso fetal determinen la altura de la parte de presentación fetal simultáneamente durante los exámenes obstétricos externos y vaginales.

Para determinar la naturaleza del descenso de la presentación fetal durante una exploración obstétrica externa, se deben realizar la primera y la segunda maniobra de Leopold, y la altura de la presentación fetal debe estimarse en un rango de valores de -5 (cabeza móvil) a +5 (cabeza en posición profunda en la pelvis pequeña). Este método es menos preciso que la evaluación de la posición de la presentación fetal, realizada mediante un tacto vaginal. Al utilizar ambos métodos simultáneamente, se pueden minimizar los errores derivados de la configuración de la cabeza fetal.

Frecuencia: La detención del descenso de la parte presentada del feto ocurre en aproximadamente el 5-6% de los nacimientos.

Causas: Existen tres causas principales de detención del descenso: desajuste entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre, presentación anormal del feto y anestesia regional.

En mujeres primíparas, la discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis materna causa esta complicación en más del 50% de los casos. Esto se observa con mayor frecuencia si la detención del descenso se produce con la presentación fetal elevada o si la parturienta recibe estimulación con oxitocina. E. Friedman et al. (1978) informaron que, tras la administración de anestesia epidural, el 80,6% de las primíparas experimentaron posteriormente una detención del descenso de la presentación fetal. Por lo tanto, la anestesia epidural constituye un factor adicional que contribuye al desarrollo de esta complicación.

De igual manera, se observó una presentación fetal anormal (con el occipucio hacia atrás) en el 75,9 % de las mujeres con cese del descenso fetal. Sin embargo, en casi todas las primíparas con presentación fetal anormal se observaron otros factores que actuaban simultáneamente. En este sentido, resulta difícil identificar el papel independiente de las presentaciones fetales anormales como factor etiológico en el cese del descenso de la parte del feto que se presenta.

En mujeres multíparas con interrupción del avance fetal por el canal de parto, la frecuencia de discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis materna es de tan solo el 29,7 %. La frecuencia de presentación fetal anormal o del uso de anestesia epidural es la misma que en mujeres primíparas.

Pronóstico. En mujeres embarazadas con detención del descenso fetal, el pronóstico debe evaluarse con cautela. Esto se debe principalmente a que, en esta anomalía del parto, un factor etiológico muy común es la discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis materna. E. Friedman et al. (1978) demostraron que el 30,4 % de las mujeres en trabajo de parto con detención del descenso fetal requirieron una cesárea; el 37,6 %, la aplicación de fórceps obstétricos (cavidad); el 12,7 %, rotación de la cabeza con fórceps; en el 5,1 % de las mujeres, el uso de fórceps no tuvo éxito.

A continuación se presentan los signos pronósticos más importantes en mujeres que dan a luz con detención de la presentación del feto:

• el nivel de la posición de la parte de presentación del feto en el momento de la parada (cuanto más alta sea la posición, mayor será la probabilidad de una discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre);
• duración del paro cardíaco (cuanto más larga sea, mayor será la probabilidad de que haya una discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre);
• la naturaleza del descenso de la parte presentada del feto después de detenerse (si la velocidad de su descenso después de detenerse es la misma o mayor que antes, se puede dar un buen pronóstico para un parto normal atraumático).

La interrupción del descenso fetal se asocia con una morbilidad materna y perinatal significativa, independientemente de si se requiere intervención quirúrgica. La complicación más frecuente es la hemorragia posparto (12,5 % de los casos). La amenaza de la condición fetal, a juzgar por las puntuaciones bajas de Apgar, es una complicación frecuente (21,9 %). Las complicaciones del parto en la cintura escapular (distopía de hombros) y la consiguiente mayor morbilidad (parálisis de Erb, fractura de clavícula, traumatismo fetal, etc.) se observan en el 14,1 % de los casos.

Manejo del parto cuando se ha detenido el descenso de la parte presentada del feto

Una vez establecido el diagnóstico de paro cardíaco en presentación fetal, los primeros pasos deben dirigirse a identificar los factores etiológicos. Sin embargo, la presencia de causas obvias como la anestesia epidural o una presentación fetal anormal no debe impedir que el médico evalúe la proporción entre el tamaño de la pelvis fetal y materna. Se debe utilizar la prueba de Gillies-Müller y, si se registra progresión libre de la presentación fetal, excluyendo una discrepancia de tamaño, se pueden buscar otros factores. Si la prueba de Gillies-Müller es negativa, se debe realizar una pelvimetría de inmediato y, si se detecta una discrepancia de tamaño entre el feto y la pelvis materna, se debe realizar una cesárea.

Si los datos clínicos y de pelvimetría excluyen la discrepancia de tamaño fetal-pélvico, el manejo posterior implica la observación de la mujer en trabajo de parto hasta que el efecto de los sedantes desaparezca, anestesia regional (si se utiliza) o estimulación uterina. Ambos enfoques requieren un monitoreo cuidadoso de la madre y el feto (presión intrauterina, pH de la cabeza fetal, electrocardiografía fetal directa). En ausencia de desproporción entre la cabeza fetal y la pelvis materna, se indica la estimulación con oxitocina, comenzando con pequeñas dosis (0,5-1,0 mUI/min) con un aumento gradual a intervalos de al menos 20 minutos. El efecto de la estimulación se observa dentro de las siguientes 1-1,5 horas. Si dicho efecto no se nota dentro de las 2 horas posteriores al inicio del tratamiento, la situación debe reevaluarse seriamente para que no pase desapercibida una posible discrepancia de tamaño fetal-pélvico.

Si se detecta una desproporción entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre, se requiere una cesárea sin más intentos de parto vaginal.

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