Formación y desarrollo de la placenta

La placenta es el órgano de respiración, nutrición y excreción del feto. Produce hormonas que aseguran la actividad vital normal de la madre y lo protegen de la agresión inmunológica materna, previniendo su rechazo e impidiendo el paso de inmunoglobulinas maternas de clase G (IgG).

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Desarrollo de la placenta

Tras la implantación, el trofoblasto comienza a crecer rápidamente. La integridad y profundidad de la implantación dependen de su capacidad lítica e invasiva. Además, ya en estas etapas del embarazo, el trofoblasto comienza a secretar hCG, proteína PP1 y factores de crecimiento. Del trofoblasto primario se aíslan dos tipos de células: el citotrofoblasto (capa interna) y el sinciciotrofoblasto (capa externa en forma de simplasto), denominadas "formas primitivas" o "prevellosas". Según algunos investigadores, la especialización funcional de estas células se revela ya en el período prevelloso. Si el sinciciotrofoblasto se caracteriza por la invasión profunda del endometrio, dañando la pared de los capilares maternos y los sinusoides venosos, el citotrofoblasto primitivo se caracteriza por su actividad proteolítica, con la formación de cavidades en el endometrio, por donde penetran los eritrocitos maternos procedentes de los capilares destruidos.

Así, durante este período, aparecen alrededor del blastocisto hundido numerosas cavidades llenas de eritrocitos maternos y la secreción de las glándulas uterinas destruidas; esto corresponde a la etapa prevellosa o lacunar del desarrollo placentario temprano. En este momento, se produce una reestructuración activa en las células del endodermo y comienza la formación del embrión propiamente dicho y de las formaciones extraembrionarias, así como la formación de las vesículas amnióticas y vitelinas. La proliferación de células citotrofoblásticas primitivas forma columnas celulares o vellosidades primarias recubiertas por una capa de sinciciotrofoblasto. La aparición de las vellosidades primarias coincide con la primera ausencia de menstruación.

Entre el día 12 y el 13 de desarrollo, las vellosidades primarias comienzan a transformarse en secundarias. En la semana 3, comienza la vascularización de las vellosidades, lo que resulta en la transformación de las vellosidades secundarias en terciarias. Las vellosidades están cubiertas por una capa continua de sinciciotrofoblasto y presentan células mesenquimales y capilares en el estroma. Este proceso se desarrolla a lo largo de toda la circunferencia del saco embrionario (corion anular, según la ecografía), pero con mayor intensidad donde las vellosidades entran en contacto con el sitio de implantación. En este momento, la capa de órganos provisionales provoca la protrusión de todo el saco embrionario hacia la luz uterina. Así, al final del primer mes de embarazo, se establece la circulación sanguínea embrionaria, coincidiendo con el inicio del latido cardíaco embrionario. Se producen cambios significativos en el embrión, aparece el rudimento del sistema nervioso central, comienza la circulación sanguínea: se ha formado un único sistema hemodinámico, cuya formación se completa en la quinta semana de embarazo.

Entre la quinta y la sexta semana de embarazo, la placenta se forma intensamente, ya que es necesaria para asegurar el crecimiento y desarrollo del embrión. Para ello, es necesario, en primer lugar, crear la placenta. Por lo tanto, durante este período, la velocidad de desarrollo de la placenta supera la del embrión. En este momento, el sinciciotrofoblasto en desarrollo alcanza las arterias espirales del miometrio. El establecimiento del flujo sanguíneo uteroplacentario y placentario-embrionario constituye la base hemodinámica para una embriogénesis intensiva.

El desarrollo posterior de la placenta está determinado por la formación del espacio intervelloso. El citotrofoblasto sinciciotrofoblasto en proliferación recubre las arterias espirales, que se transforman en las arterias úteroplacentarias típicas. La transición a la circulación placentaria ocurre entre la 7.ª y la 10.ª semana de embarazo y se completa entre la 14.ª y la 16.ª semana.

Así, el primer trimestre del embarazo es un período de diferenciación activa del trofoblasto, de formación y vascularización del corion, de formación de la placenta y de conexión del embrión con el organismo materno.

La placenta está completamente formada hacia el día 70 desde la ovulación. Al final del embarazo, su masa es igual a la V del peso corporal del feto. El flujo sanguíneo en la placenta es de aproximadamente 600 ml/min. Durante el embarazo, la placenta envejece, lo que se acompaña del depósito de calcio en las vellosidades y fibrina en su superficie. El depósito de fibrina en exceso se observa en casos de diabetes mellitus y conflicto Rh, lo que empeora la nutrición del feto.

La placenta es un órgano provisional del feto. En las primeras etapas del desarrollo, sus tejidos se diferencian a un ritmo más rápido que los propios tejidos del embrión. Este desarrollo asincrónico debe considerarse un proceso oportuno. Después de todo, la placenta debe asegurar la separación de los flujos sanguíneos materno y fetal, crear inmunidad inmunológica, asegurar la síntesis de esteroides y otras necesidades metabólicas del feto en desarrollo; el curso posterior del embarazo depende de la fiabilidad de esta etapa. Si la invasión del trofoblasto es insuficiente durante la formación de la placenta, se formará una placenta incompleta, lo que provocará un aborto espontáneo o un retraso en el desarrollo fetal; con una construcción placentaria incompleta, se desarrolla toxicosis de la segunda mitad del embarazo; con una invasión demasiado profunda, es posible la placenta accreta, etc. El período de placentación y organogénesis es el más importante en el desarrollo del embarazo. Su corrección y fiabilidad están garantizadas por un conjunto de cambios en el cuerpo de la madre.

Al final del tercer y cuarto mes de embarazo, junto con el crecimiento intensivo de las vellosidades en la zona de implantación, comienza la degeneración de las vellosidades externas. Al no recibir una nutrición adecuada, se ven sometidas a la presión del saco fetal en crecimiento, pierden epitelio y se esclerosan, lo cual constituye una etapa en la formación de un corion liso. Una característica morfológica de la formación de la placenta durante este período es la aparición de un citotrofoblasto velloso oscuro. Las células oscuras del citotrofoblasto tienen un alto grado de actividad funcional. Otra característica estructural del estroma de las vellosidades es la aproximación de los capilares a la cubierta epitelial, lo que permite una aceleración del metabolismo debido a una reducción en la distancia epitelio-capilar. En la semana 16 de embarazo, la masa de la placenta y el feto se igualan. Posteriormente, el feto supera rápidamente la masa de la placenta, y esta tendencia se mantiene hasta el final del embarazo.

En el quinto mes de embarazo se produce la segunda ola de invasión del citotrofoblasto, que conduce a la expansión de la luz de las arterias espirales y a un aumento del volumen del flujo sanguíneo úteroplacentario.

A los 6-7 meses de gestación se produce un mayor desarrollo hacia un tipo más diferenciado y se mantiene una alta actividad sintética del sinciciotrofoblasto y de los fibroblastos en el estroma de las células alrededor de los capilares de las vellosidades.

En el tercer trimestre del embarazo, la placenta no aumenta significativamente de masa, sufre cambios estructurales complejos que le permiten satisfacer las crecientes necesidades del feto y su significativo aumento de masa.

El mayor aumento de la masa placentaria se observa en el octavo mes de embarazo. Se observa una complicación de la estructura de todos los componentes placentarios y una ramificación significativa de las vellosidades con la formación de catiledones.

En el noveno mes de embarazo, se observa una desaceleración en el crecimiento de la masa placentaria, que se intensifica aún más entre las semanas 37 y 40. Se observa una estructura lobulillar distintiva con un flujo sanguíneo intervelloso muy intenso.

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Hormonas proteicas de la placenta, la decidua y las membranas fetales

Durante el embarazo, la placenta produce importantes hormonas proteicas, cada una de las cuales corresponde a una hormona pituitaria o hipotalámica específica y tiene propiedades biológicas e inmunológicas similares.

Hormonas proteicas del embarazo

Hormonas proteicas producidas por la placenta

Hormonas similares al hipotálamo

• hormona liberadora de gonadotropina
• hormona liberadora de corticotropina
• hormona liberadora de tirotropina
• somatostatina

Hormonas similares a la pituitaria

• gonadotropina coriónica humana
• lactógeno placentario
• corticotropina coriónica humana
• hormona adrenocorticotrópica

Factores de crecimiento

• factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1)
• factor de crecimiento epidérmico (EGF)
• factor de crecimiento derivado de plaquetas (PGF)
• factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
• factor de crecimiento transformante P (TGFP)
• inhibina
• activina

Citocinas

• interleucina-1 (il-1)
• interleucina-6 (il-6)
• factor estimulante de colonias 1 (CSF1)

Proteínas específicas del embarazo

• beta1,-glicoproteína (SP1)
• proteína básica de eosinófilos pMBP
• proteínas solubles PP1-20
• proteínas y enzimas que se unen a la membrana

Hormonas proteicas producidas por la madre

Proteínas deciduales

• prolactina
• relaxina
• proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGFBP-1)
• interleucina 1
• factor estimulante de colonias 1 (CSF-1)
• proteína endometrial asociada a la progesterona

Las hormonas triples hipofisarias corresponden a la gonadotropina coriónica humana (hCG), la somatomamotropina coriónica humana (HS), la tirotropina coriónica humana (HT) y la corticotropina placentaria (PCT). La placenta produce péptidos similares a la ACTH, así como hormonas liberadoras (hormona liberadora de gonadotropina [GnRH], hormona liberadora de corticotropina [CRH], hormona liberadora de tirotropina [TRH] y somatostatina) similares a las hipotalámicas. Se cree que esta importante función de la placenta está controlada por la hCG y numerosos factores de crecimiento.

La gonadotropina coriónica humana (GOH) es una hormona del embarazo, una glicoproteína, similar en su acción a la LH. Como todas las glicoproteínas, consta de dos cadenas, alfa y beta. La subunidad alfa es casi idéntica a todas las glicoproteínas, y la subunidad beta es única para cada hormona. La GOH es producida por el sinciciotrofoblasto. El gen responsable de la síntesis de la subunidad alfa se encuentra en el cromosoma 6; para la subunidad beta de la LH también hay un gen en el cromosoma 19, mientras que para la subunidad beta de la hCG hay 6 genes en el cromosoma 19. Quizás esto explique la singularidad de la subunidad beta de la hCG, ya que su vida útil es de aproximadamente 24 horas, mientras que la de la betaLH no supera las 2 horas.

La gonadotropina coriónica humana (GOH) es el resultado de la interacción de esteroides sexuales, citocinas, hormona liberadora de hormonas, factores de crecimiento, inhibina y activina. La GOH aparece el octavo día después de la ovulación, un día después de la implantación. La GOH tiene numerosas funciones: contribuye al desarrollo y la función del cuerpo lúteo del embarazo hasta la séptima semana, participa en la producción de esteroides en el feto, DHEAS en la zona fetal de las glándulas suprarrenales y testosterona en los testículos del feto masculino, contribuyendo así a la formación del sexo fetal. Se ha detectado la expresión del gen de la GOH en tejidos fetales, como riñones y glándulas suprarrenales, lo que indica su participación en el desarrollo de estos órganos. Se cree que posee propiedades inmunosupresoras y es uno de los principales componentes de las propiedades bloqueantes del suero, previniendo el rechazo del feto a sustancias extrañas al sistema inmunitario de la madre. Los receptores de gonadotropina coriónica humana (GONH) se encuentran en el miometrio y los vasos miometriales, lo que sugiere que esta hormona desempeña un papel en la regulación uterina y la vasodilatación. Además, la glándula tiroides expresa receptores de GONH, lo que explica su actividad estimulante tiroidea.

El nivel máximo de gonadotropina coriónica humana se observa entre las semanas 8 y 10 de embarazo (100 000 UI), luego disminuye lentamente hasta alcanzar entre 10 000 y 20 000 UI/I a las 16 semanas, manteniéndose en este nivel hasta las 34 semanas de embarazo. A las 34 semanas, muchos observan un segundo pico de gonadotropina coriónica humana, cuya significación no está clara.

El lactógeno placentario (a veces llamado somatomamotropina coriónica) presenta similitudes biológicas e inmunológicas con la hormona del crecimiento, sintetizada por el sinciciotrofoblasto. La síntesis de esta hormona comienza en el momento de la implantación y su nivel aumenta en paralelo con la masa placentaria, alcanzando un nivel máximo a las 32 semanas de gestación. La producción diaria de esta hormona al final del embarazo es superior a 1 g.

Según Kaplan S. (1974), el lactógeno placentario es la principal hormona metabólica que proporciona al feto un sustrato nutritivo, cuya necesidad aumenta con la progresión del embarazo. El lactógeno placentario es un antagonista de la insulina. Los cuerpos cetónicos son una fuente importante de energía para el feto. El aumento de la cetogénesis es consecuencia de la disminución de la eficiencia de la insulina bajo la influencia del lactógeno placentario. En este sentido, la utilización de glucosa en la madre disminuye, asegurando así un suministro constante de glucosa al feto. Además, un mayor nivel de insulina en combinación con el lactógeno placentario asegura una mayor síntesis de proteínas y estimula la producción de IGF-I. Hay poco lactógeno placentario en la sangre del feto (1-2% de su cantidad en la madre), pero no se puede descartar que afecte directamente al metabolismo del feto.

La hormona del crecimiento coriónica humana (o variante de la hormona del crecimiento) es producida por el sinciciotrofoblasto, se determina únicamente en la sangre materna durante el segundo trimestre y aumenta hasta la semana 36. Se cree que, al igual que el lactógeno placentario, participa en la regulación de los niveles de IGFI. Su acción biológica es similar a la del lactógeno placentario.

La placenta produce una gran cantidad de hormonas peptídicas muy similares a las hormonas de la hipófisis y el hipotálamo: tirotropina coriónica humana, adrenocorticotropina coriónica humana y hormona liberadora de gonadotropina coriónica humana. La función de estos factores placentarios aún no se comprende completamente; pueden actuar de forma paracrina, con el mismo efecto que sus análogos hipotalámicos e hipofisarios.

En los últimos años, se ha prestado mucha atención en la literatura a la hormona liberadora de corticotropina (CRH) placentaria. Durante el embarazo, la CRH aumenta en plasma en el momento del parto. La CRH en plasma se une a la proteína transportadora de CRH, cuyo nivel permanece constante hasta las últimas semanas de embarazo. Luego, su nivel disminuye bruscamente y, en relación con esto, la CRH aumenta significativamente. Su papel fisiológico no está del todo claro, pero en el feto la CRH estimula el nivel de ACTH y, a través de ella, contribuye a la esteroidogénesis. Se supone que la CRH desempeña un papel en la inducción del parto. Los receptores para la CRH están presentes en el miometrio, pero según el mecanismo de acción, la CRH no debería causar contracciones, sino relajación del miometrio, ya que la CRH aumenta el AMPc (adenosín monofosfato cíclico intracelular). Se cree que la isoforma de los receptores CRH o el fenotipo de la proteína de unión cambia en el miometrio, lo que a través de la estimulación de la fosfolipasa puede aumentar el nivel de calcio intracelular y provocar así la actividad contráctil del miometrio.

Además de las hormonas proteicas, la placenta produce una gran cantidad de factores de crecimiento y citocinas. Estas sustancias son necesarias para el crecimiento y desarrollo del feto y para la relación inmunitaria entre la madre y el feto, lo que garantiza el mantenimiento del embarazo.

La interleucina-1 beta se produce en la decidua, el factor estimulante de colonias 1 (CSF-1) se produce en la decidua y en la placenta. Estos factores participan en la hematopoyesis fetal. La interleucina-6, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina-1 beta se producen en la placenta. La interleucina-6 y el TNF estimulan la producción de gonadotropina coriónica, y los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-I e IGF-II) participan en el desarrollo del embarazo. El estudio del papel de los factores de crecimiento y las citocinas abre una nueva era en el estudio de las relaciones endocrinas e inmunitarias durante el embarazo. Una proteína fundamentalmente importante del embarazo es la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP-1 beta). El IGF-1 es producido por la placenta y regula la transferencia de sustratos nutritivos a través de la placenta al feto y, por lo tanto, asegura su crecimiento y desarrollo. La IGFBP-1 se produce en la decidua y, al unirse al IGF-1, inhibe el desarrollo y el crecimiento fetal. El peso fetal y las tasas de desarrollo se correlacionan directamente con el IGF-1 e inversamente con la IGFBP-1.

El factor de crecimiento epidérmico (EGF) se sintetiza en el trofoblasto e interviene en la diferenciación del citotrofoblasto en sinciciotrofoblasto. Otros factores de crecimiento secretados en la placenta incluyen el factor de crecimiento nervioso, el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento transformante y el factor de crecimiento derivado de plaquetas. La inhibina y la activina se producen en la placenta. La inhibina se sintetiza en el sinciciotrofoblasto y su síntesis es estimulada por las prostaglandinas placentarias E y F2.

La acción de la inhibina y la activina placentarias es similar a la de las ováricas. Participan en la producción de GnRH, hCG y esteroides: la activina estimula su producción y la inhibina la inhibe.

La activina y la inhibina placentarias y deciduales aparecen temprano en el embarazo y parecen estar involucradas en la embriogénesis y las respuestas inmunes locales.

Entre las proteínas del embarazo, la más conocida es la SP1 o beta1-glicoproteína o beta1-glicoproteína específica del trofoblasto (TSBG), que fue descubierta por Yu.S. Tatarinov en 1971. Esta proteína aumenta durante el embarazo como el lactógeno placentario y refleja la actividad funcional del trofoblasto.

Proteína básica eosinofílica pMBP: su función biológica no está clara, pero por analogía con las propiedades de esta proteína en los eosinófilos, se asume que tiene un efecto desintoxicante y antimicrobiano. Se ha sugerido que esta proteína influye en la contractilidad uterina.

Las proteínas placentarias solubles incluyen un grupo de proteínas con diferentes pesos moleculares y composiciones bioquímicas de aminoácidos, pero con propiedades comunes: se encuentran en la placenta y en el torrente sanguíneo placentario-fetal, pero no se secretan a la sangre materna. Actualmente existen 30 proteínas, y su función principal es asegurar el transporte de sustancias al feto. La función biológica de estas proteínas se está estudiando intensamente.

En el sistema madre-placenta-feto, es fundamental garantizar las propiedades reológicas de la sangre. A pesar de la gran superficie de contacto y el flujo sanguíneo lento en el espacio intervelloso, la sangre no se trombosa. Esto se previene mediante un complejo de agentes coagulantes y anticoagulantes. El papel principal lo desempeñan el tromboxano (TXA2, secretado por las plaquetas maternas, un activador de la coagulación sanguínea materna, así como los receptores de trombina en las membranas apicales del sinciciotrofoblasto, que promueven la conversión del fibrinógeno materno en fibrina. A diferencia de los factores coagulantes, existe un sistema anticoagulante, que incluye anexinas V en la superficie de las microvellosidades del sinciciotrofoblasto, en el borde de la sangre materna y el epitelio de las vellosidades; prostaciclina y algunas prostaglandinas (PG12 y PGE2), que además de la vasodilatación tienen un efecto antiplaquetario. También se han identificado otros factores con propiedades antiplaquetarias, cuyo papel aún no se ha estudiado.

Tipos de placentas

Inserción marginal: el cordón umbilical se une a la placenta lateralmente. Inserción vestibular (1%): los vasos umbilicales atraviesan las membranas sinciciocapilares antes de unirse a la placenta. Cuando estos vasos se rompen (como en el caso de los vasos de la placenta previa), se produce una pérdida de sangre del sistema circulatorio fetal. Una placenta accesoria (placenta succenturia) (5%) es un lóbulo adicional ubicado separadamente de la placenta principal. Si un lóbulo adicional se retiene en el útero, puede producirse sangrado o sepsis en el puerperio.

La placenta membranosa (placenta membranosa) (1/3000) es un saco de paredes delgadas que rodea al feto y, por lo tanto, ocupa la mayor parte de la cavidad uterina. Ubicada en el segmento inferior del útero, esta placenta predispone al sangrado durante el período prenatal. Es posible que no se desprenda durante el parto. La placenta accreta es una adhesión anormal de toda o parte de la placenta a la pared uterina.

Placenta previa

La placenta se encuentra en el segmento inferior del útero. La placenta previa se asocia con afecciones como placentas grandes (p. ej., gemelos); anomalías uterinas y fibromas; y lesiones uterinas (partos múltiples, cirugía reciente, incluida una cesárea). A partir de las 18 semanas, la ecografía permite visualizar placentas bajas; la mayoría de estas se normalizan al inicio del parto.

En el tipo I, el borde de la placenta no alcanza el orificio interno; en el tipo II, alcanza pero no cubre el orificio interno desde adentro; en el tipo III, el orificio interno está cubierto desde adentro por la placenta solo cuando el cuello uterino está cerrado, pero no cuando está dilatado. En el tipo IV, el orificio interno está completamente cubierto desde adentro por la placenta. La manifestación clínica de la anomalía de la ubicación placentaria puede ser sangrado en el período prenatal (anteparto). Sobreestiramiento de la placenta, cuando el segmento inferior sobreestirado es la fuente del sangrado, o la incapacidad de la cabeza fetal para insertarse (con una posición alta de la parte presentada). Los principales problemas en tales casos están relacionados con el sangrado y el método de parto, ya que la placenta causa obstrucción del orificio uterino y puede desprenderse durante el parto o acretarse (en el 5% de los casos), especialmente después de una cesárea previa (más del 24% de los casos).

Pruebas para evaluar la función placentaria

La placenta produce progesterona, gonadotropina coriónica humana y lactógeno placentario humano; solo esta última hormona puede proporcionar información sobre la salud de la placenta. Si su concentración es inferior a 4 μg/ml después de las 30 semanas de gestación, esto sugiere una función placentaria alterada. La salud del sistema feto/placenta se controla midiendo la excreción diaria de estrógenos totales o estriol en la orina o determinando el estriol en el plasma sanguíneo, ya que la pregnenolona sintetizada por la placenta es posteriormente metabolizada por las glándulas suprarrenales y el hígado del feto, y luego de nuevo por la placenta para la síntesis de estriol. El contenido de estradiol en la orina y el plasma será bajo si la madre tiene una enfermedad hepática grave o colestasis intrahepática o está tomando antibióticos; si la madre tiene una función renal alterada, el nivel de estradiol en la orina será bajo y en la sangre estará aumentado.