Insuficiencia placentaria y anomalías del trabajo de parto

La patología placentaria, incluida su insuficiencia, representa entre el 20 % y el 28 % de las causas de patología y mortalidad perinatal. La insuficiencia placentaria crónica, junto con un alto grado de inmadurez y la alteración de los mecanismos compensatorios-adaptativos, principalmente vasculares, puede provocar insuficiencia placentaria absoluta y numerosas complicaciones durante el parto. Al mismo tiempo, la literatura disponible no contiene información sobre las funciones específicas de la placenta ni sobre los cambios en su estructura durante embarazos y partos complicados.

Se ha demostrado que, para los profesionales que atienden el parto, las fases más importantes son las de compensación de la insuficiencia placentaria (compensada, subcompensada y descompensada). Se ha establecido que cada fase corresponde a determinados síntomas clínicos (complicaciones del embarazo y el parto, enfermedades extragenitales, duración del proceso patológico) y a diversos tipos de efectos farmacoterapéuticos.

Las fases de compensación se desarrollaron con base en el estudio de las reacciones homeostáticas-adaptativas moleculares, celulares y tisulares de la placenta.

Los nucleótidos cíclicos son reguladores universales de las reacciones adaptativas de la célula. La estructura y la función hormonal de la placenta están estrechamente relacionadas con el metabolismo de proteínas, grasas, carbohidratos y electrolitos. La integración de todas las reacciones estructurales y metabólicas se lleva a cabo en la célula, el eslabón final de los procesos biológicos. Se ha establecido que, a medida que avanza el embarazo, el contenido de nucleótidos cíclicos AMP y GMP aumenta en la placenta. Con un parto débil, el nivel de AMPc disminuye más de tres veces, lo que indica la disminución máxima de los mecanismos adaptativos. El nivel de GMPc, que fue de 15,5 pmol/g de tejido en el grupo control, disminuye con un parto débil casi dos veces (a 7,9 pmol/g de tejido).

De particular interés son no solo la dinámica de los cambios en el contenido de nucleótidos cíclicos, sino también la proporción entre ellos, ya que la mayoría de las reacciones celulares están mediadas por la acción combinada de AMPc y GMPc. La proporción AMPc/GMPc también aumenta a medida que avanza el embarazo. Durante el parto normal, este indicador es de 31,7, y durante el parto débil, de 32,9, lo que indica la preservación de la regulación jerárquica de la reacción homeostática adaptativa.

Se estudiaron los mecanismos moleculares de la biosíntesis de proteínas en la placenta durante la gestación, así como el contenido de ribosomas, el contenido de glucógeno placentario, las enzimas del ciclo de las pentosas fosfato y los lípidos totales. El estudio de las enzimas del ciclo de las pentosas fosfato reveló diferencias significativas en su contenido durante el parto normal y el parto débil.

La actividad de SDH en las placentas del grupo control de mujeres en trabajo de parto es bastante alta debido a la acumulación de formazán azul en la periferia de las vellosidades, aunque existen áreas con predominio de granos de formazán rojo. Las membranas basales están claramente delimitadas. En casos de trabajo de parto débil, se observó una disminución significativa de la actividad de SDH, con su conservación en la periferia de las vellosidades y un predominio de formazán rojo en comparación con el grupo control.

La actividad enzimática se mantuvo en un nivel bajo (por debajo del control), detectándose sólo en la periferia de las vellosidades.

La actividad de NAD en el grupo control fue bastante alta: se observó una actividad específica de formazán azul bien definida en la periferia de las vellosidades, en la zona de los puntos sincitiales. En caso de debilidad en la actividad laboral, se observó una disminución de la actividad de NAD con predominio de formazán rojo en las zonas de localización habitual.

La actividad de NADP en el grupo control se caracterizó por la presencia de formazán azul, que delimitaba claramente las vellosidades debido a su localización periférica. En caso de actividad de parto débil, se observó cierta disminución de la actividad de NADP, reflejada en la localización focal del formazán rojo.

La actividad de G-6-PD en las placentas del grupo control de mujeres en trabajo de parto fue bastante alta; el formazán azul finamente disperso se distribuyó uniformemente a lo largo de la periferia de las vellosidades. Se observó una disminución significativa de la actividad de G-6-PD con un trabajo de parto débil; esta se mantuvo principalmente debido al formazán rojo, presente en grupos separados, alternando con áreas de ausencia casi total.

Los estudios del metabolismo lipídico también revelaron cambios significativos en los niveles totales de lípidos. La disminución de estos niveles indica una desorganización de la bicapa lipídica de las células placentarias.

Los estudios histológicos y morfométricos de las placentas no revelaron cambios característicos de una actividad de parto débil; las placentas de las madres en trabajo de parto eran visualmente indistinguibles de las de los controles. Histológicamente, se identificaron múltiples áreas con trastornos circulatorios, como una plétora irregular de vasos de membranas y vellosidades, hemorragias perivasculares focales y, en algunos vasos, estasis, así como etapas iniciales de formación de trombos.

En caso de actividad de parto débil, hay una ruptura de las reacciones homeostáticas adaptativas moleculares, celulares y tisulares que conducen a un curso descompensado de insuficiencia placentaria. Esta ruptura ocurre en un corto período de tiempo (14-18 horas) y, en ausencia de un tratamiento adecuado, pasa casi inmediatamente a la fase de subcompensación y descompensación. La transición a la fase de descompensación en mujeres sanas ocurre más lentamente que en presencia de insuficiencia placentaria causada por patología obstétrica y/o extragenital. Es por eso que el tratamiento de la insuficiencia placentaria crónica realizado antes del desarrollo de actividad de parto débil, con la adición de dicha patología, debe ser intensivo y continuo y tener en cuenta el efecto negativo de los fármacos tonomotores en la homeostasis placentaria de acuerdo con los principios modernos de la farmacología perinatal.

Existe poca información sobre los cambios en los parámetros bioquímicos del metabolismo placentario bajo la influencia de diversos fármacos utilizados en la práctica obstétrica. Los principales objetivos del tratamiento farmacológico fueron:

• protección de la membrana biológica;
• activación o (más a menudo) mantenimiento de altos niveles de AMPc y GMPc;
• aumentando la actividad de síntesis de proteínas de las células;
• Restablecimiento del equilibrio de las vías metabólicas de la bioenergética (activación de las enzimas de la glucólisis y estimulación de la oxidación microsomal).

Para la corrección específica de trastornos metabólicos en las células causados por daños en las membranas y en el aparato sintetizador de proteínas, se han estudiado varios grupos de medicamentos.

Se utilizaron metilxantinas como modificadores del intercambio de AMPc: trental en una dosis de 7 mg/kg de peso corporal y euphyllin en una dosis de 4 mg/kg de peso corporal, que son inhibidores de la fosfodiesterasa de AMPc.

Para activar la biosíntesis de proteínas se utilizó fenobarbital en una dosis de 40 mg/kg de peso corporal, estimulando la actividad de la ARN polimerasa y aumentando el contenido de ribosomas en las células, y la hormona estrogénica dipropionato de estradiol en una dosis de 50 mcg/kg de peso corporal, que tiene un efecto anabólico y mejora la circulación sanguínea úteroplacentaria.

Para proteger los lípidos de la biomembrana de efectos tóxicos, se utilizaron bioantioxidantes y vitaminas (vitamina E y Essentiale): acetato de alfa-tocoferol en dosis de 50 μg/kg de peso corporal y Essentiale en dosis de 0,5 mg/kg de peso corporal. Para estimular la síntesis de AMPc a través del sistema de receptores beta-adrenérgicos celulares y los efectos estructurales (mejora de la microcirculación) y bioquímicos mediados por ellos, se utilizó Alupent en dosis de 0,01 mg/kg de peso corporal.

Como resultado del tratamiento, la relación cAMP/cGMP se acercó a la normalidad en comparación con el uso de metilxantinas.

Los modificadores de la biosíntesis de proteínas (fenobarbital y estradiol) tienen un efecto normalizador significativo, especialmente pronunciado en el caso del fenobarbital. Aún más prometedor es el uso de un nuevo fármaco, la zixorina (Hungría), con un efecto similar al del fenobarbital sobre la oxidación microsomal, pero sin efecto hipnótico. Es posible que la base molecular de la acción correctora de los activadores de la síntesis de proteínas resida en la normalización del contenido total de ribosomas y la proporción entre polirribosomas libres y unidos a la membrana.

El efecto del alfa-tocoferol sobre el metabolismo placentario es similar al del estradiol.

Los datos presentados corroboran la conveniencia de utilizar medicamentos que afectan no a una, sino a varias vías de regulación metabólica (Essentiale, Alupent, Fenobarbital, Euphyllin, Trental, Alfa-tocoferol) para el tratamiento de la insuficiencia placentaria.

Así, estudios realizados por numerosos autores modernos han demostrado la importancia de los trastornos metabólicos en el miometrio y la placenta en las anomalías del parto. La insuficiencia de los mecanismos humorales de los sistemas que aseguran el parto también provoca anomalías. Simultáneamente, disminuye la actividad de los sistemas colinérgico, simpático-adrenal y quinínico, y se observa una clara disminución de sustancias biológicamente activas: acetilcolina, noradrenalina, adrenalina, serotonina, histamina y quininas.

Las prostaglandinas, las hormonas esteroides, el sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal de la madre y el feto, los electrolitos y microelementos y la oxitocina desempeñan un papel importante en la patogénesis de las anomalías del parto.

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