Métodos invasivos de diagnóstico prenatal

Los métodos invasivos de diagnóstico prenatal se utilizan ampliamente para identificar un gran número de enfermedades fetales, incluidas enfermedades genéticas y anomalías cromosómicas (trisomías de 18 y 21 pares de cromosomas, síndrome del maullido del gato, distrofia muscular de Duchenne, defectos del tubo neural, trastornos metabólicos congénitos, etc.), así como para detectar anomalías fetales.

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Amniocentesis

Recolección de líquido amniótico para estudios bioquímicos, hormonales, inmunológicos, citológicos y genéticos, lo que permite evaluar el estado del feto. Las indicaciones para la amniocentesis son: incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y el feto, hipoxia fetal crónica (embarazo prolongado, OPG-gestosis, enfermedades extragenitales de la madre, etc.), determinación del grado de madurez fetal, diagnóstico prenatal del sexo, examen cardiológico en caso de malformaciones fetales y examen microbiológico.

Según el sitio de punción, se distingue entre amniocentesis transvaginal y transabdominal. La amniocentesis transvaginal se recomienda para embarazos de hasta 16 a 20 semanas, y la transabdominal, después de las 20 semanas. La operación siempre se realiza bajo control ecográfico, eligiendo el sitio de punción más conveniente según la ubicación de la placenta y las partes pequeñas del feto.

En la amniocentesis transabdominal, tras tratar la pared abdominal anterior con una solución antiséptica, se anestesian la piel, el tejido subcutáneo y el espacio subgaleal con una solución de novocaína al 0,5 %. Se requieren al menos 40 ml de líquido amniótico para el examen. El sitio de punción en la pared abdominal anterior se trata con un antiséptico y se aplica una etiqueta aséptica. La amniocentesis transvaginal se realiza a través del fórnix vaginal anterior, el canal cervical o el fórnix vaginal posterior. La elección del sitio de inserción de la aguja de punción depende de la ubicación de la placenta. Tras la higienización vaginal preliminar, se fija el cuello uterino con unas pinzas de bala, desplazándolo hacia arriba o hacia abajo, según el método elegido, y se punciona la pared vaginal en ángulo con respecto a la pared uterina. Cuando la aguja penetra en la cavidad uterina, se libera líquido amniótico por su abertura.

La composición bioquímica del líquido amniótico es relativamente constante. Existen pequeñas fluctuaciones en la concentración de sustancias minerales y orgánicas dependiendo de la edad gestacional y la condición del feto. El pH del líquido amniótico se correlaciona con el de la sangre fetal obtenida del cuero cabelludo. En el embarazo a término, el pH del líquido amniótico es de 6,98-7,23. Los valores más informativos para diagnosticar la hipoxia fetal son el pH (menor de 7,02), la pCO2 (superior a 7,33 kPa), la pO2 (menor a 10,66 kPa), la concentración de potasio (superior a 5,5 mmol/l), la urea (7,5 mmol/l) y los cloruros (superior a 100 mmol/l). Uno de los indicadores importantes del metabolismo en el líquido amniótico es la creatinina, cuya concentración aumenta a medida que progresa el embarazo y al final del mismo es de 0,18-0,28 mmol/l. La creatinina refleja el grado de madurez renal fetal. Se observa un aumento de su concentración en el líquido amniótico en casos de hipotrofia fetal y toxicosis tardía del embarazo. Un aumento del contenido proteico en el líquido amniótico puede indicar enfermedad hemolítica, muerte fetal intrauterina, anencefalia y otras anomalías del desarrollo fetal. Un nivel de glucosa en el líquido amniótico de 15 mg/100 ml o superior indica madurez fetal, mientras que un nivel inferior a 5 mg/100 ml indica inmadurez. En el embarazo prolongado, la concentración de glucosa disminuye un 40 % debido a la disminución del contenido de glucógeno en la placenta, debido a cambios distróficos.

Para diagnosticar la enfermedad hemolítica fetal, se determina la densidad óptica de la bilirrubina (ODB) en el líquido amniótico. El valor de ODB se determina con un espectrofotómetro a una longitud de onda de 450 nm. Si la ODB es inferior a 0,1, la curva espectrofotométrica se considera fisiológica.

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Examen citológico del líquido amniótico

Para diagnosticar el grado de madurez del feto, se realiza un examen citológico del líquido amniótico. La principal fuente de la composición celular del líquido amniótico es la piel y el epitelio del tracto urinario fetal. Este incluye el epitelio del amnios, el cordón umbilical y la cavidad oral. Para obtener y examinar el sedimento, el líquido amniótico se centrifuga a 3000 rpm durante 5 minutos, los frotis se fijan con una mezcla de éter y alcohol y se tiñen con el método de Harras-Shore, el método de Papanicolaou o con una solución al 0,1 % de sulfato de azul de Nilo, que tiñe de naranja las células anucleares que contienen lípidos (producto de las glándulas sebáceas de la piel del feto). El porcentaje de células naranjas en el frotis corresponde a la madurez del feto: hasta las 38 semanas de embarazo, su número no supera el 10%, y después de las 38 semanas, alcanza el 50%. Para evaluar la madurez de los pulmones fetales, se mide la concentración de fosfolípidos en el líquido amniótico, especialmente la relación lecitina/esfingomielina (L/S). La lecitina, una fosfatidilcolina saturada, es el principal principio activo del surfactante. Los valores de la relación L/S se interpretan de la siguiente manera:

• L/S = 2:1 o más: los pulmones están maduros; sólo el 2% de los recién nacidos corren el riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria;
• L/S = 1,5-1,9:1 - la probabilidad de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria es del 50%;
• L/S = menos de 1,5:1 - en el 73% de las observaciones es posible el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria.

En la práctica diaria, se utiliza una evaluación cualitativa de la proporción de lecitina y esfingomielina (prueba de espuma). Para ello, se añaden 3 ml de alcohol etílico a un tubo de ensayo con 1 ml de líquido amniótico y se agita durante 3 minutos. El anillo de espuma resultante indica madurez fetal (prueba positiva), mientras que la ausencia de espuma (prueba negativa) indica inmadurez del tejido pulmonar.

El análisis del líquido amniótico para diagnosticar malformaciones congénitas suele realizarse entre las semanas 14 y 16 de embarazo. Las células fetales contenidas en el líquido amniótico, utilizadas para la investigación genética, se cultivan en tejido. Las indicaciones para la amniocentesis en este caso son:

• la mujer tiene más de 35 años (teniendo en cuenta el alto riesgo de desarrollar trisomía 21 pares de cromosomas);
• presencia de enfermedades cromosómicas en niños nacidos prematuramente;
• Sospecha de enfermedad ligada al cromosoma X en la madre.

Complicaciones de la amniocentesis: rotura prematura de membranas (más frecuente con acceso transcervical), lesión de los vasos fetales, lesión de la vejiga e intestinos maternos, corioamnionitis; menos frecuentes: parto prematuro, desprendimiento de placenta, lesión fetal y lesión del cordón umbilical. Sin embargo, debido al uso generalizado de la monitorización ecográfica, las complicaciones de la amniocentesis son extremadamente raras.

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Muestreo de vellosidades coriónicas

Cirugía destinada a obtener células vellosas del corion para el cariotipo fetal y la determinación de anomalías cromosómicas y genéticas (incluida la determinación de trastornos metabólicos hereditarios). Las muestras se toman por vía transcervical o transabdominal entre las semanas 8 y 12 de gestación, bajo control ecográfico. Las complicaciones de la biopsia de vellosidades coriónicas pueden incluir infección intrauterina, hemorragia, abortos espontáneos y hematomas. Las complicaciones posteriores incluyen parto prematuro, bajo peso al nacer (<2500 g) y malformaciones fetales. La mortalidad perinatal alcanza el 0,2-0,9 %.

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Cordocentesis

La cordocentesis (obtención de muestras de sangre fetal mediante punción de la vena umbilical) se realiza para el cariotipo fetal y estudios inmunológicos. Las contraindicaciones relativas para la cordocentesis son el oligohidramnios, el polihidramnios y la mala posición fetal. Posibles complicaciones (1-2%): corioamnionitis, rotura de membranas, inmunización Rh, hemorragia fetal, hematoma vascular del cordón umbilical y retraso del crecimiento fetal intrauterino.

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Cirugía fetal

Con el perfeccionamiento de la ecografía y los métodos invasivos de diagnóstico prenatal, se ha abierto la oportunidad para el desarrollo de una nueva dirección en perinatología: la cirugía fetal. Algunas patologías fetales pueden corregirse antes del nacimiento, lo que previene el nacimiento de niños en estado grave. La primera cirugía intrauterina, la transfusión sanguínea fetal de reemplazo, se realizó en casos graves de enfermedad hemolítica fetal mediante cordocentesis. Sin embargo, la alta frecuencia de muerte fetal intrauterina impide la amplia aplicación de este método.

Otra área de la cirugía fetal está asociada a la punción y vaciado de acumulaciones patológicas de líquido en las cavidades del feto (hidrotórax, ascitis, hidropericardio), que ocurren en casos de hidropesía fetal inmune y no inmune.

También se han realizado intentos de tratamiento intrauterino para fetos con hidrocefalia, que consistió en implantar una derivación ventriculoamniótica para reducir la presión intracraneal. A pesar de los resultados alentadores de estudios experimentales, el valor de la aplicación clínica del método no se ha establecido definitivamente: la mortalidad perinatal entre los fetos tratados fue del 18 %; el 66 % de los supervivientes presentó discapacidades del desarrollo físico y mental de moderadas a graves.

Las intervenciones quirúrgicas para la perfusión arterial inversa en gemelos (una patología específica de los embarazos múltiples, caracterizada por comunicaciones vasculares entre los fetos, que puede causar la muerte de uno u otro gemelo) son prometedoras. La perfusión arterial inversa solo se presenta en gemelos con placentas fusionadas. En caso de insuficiencia cardíaca congestiva (aparición de derrame pericárdico), se realiza una punción hidropericárdica; en caso de polihidramnios, una amniocentesis terapéutica. Además, es posible realizar la ligadura de los vasos comunicantes del cordón umbilical o su coagulación láser, bajo control endoscópico.

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