El puerperio fisiológico: cambios en el cuerpo de la parturienta

El puerperio o posparto es el período que comienza tras la expulsión de la placenta y dura ocho semanas. Durante este tiempo, se produce la involución de los órganos y sistemas que han sufrido cambios debido al embarazo y el parto. Las excepciones son las glándulas mamarias y el sistema hormonal, cuya función alcanza su máximo desarrollo durante los primeros días del puerperio y continúa durante todo el período de lactancia.

Período posparto temprano y tardío

El puerperio temprano comienza desde el momento del nacimiento de la placenta y dura 24 horas. Este es un período crucial, durante el cual se producen importantes adaptaciones fisiológicas del cuerpo materno a las nuevas condiciones de vida, especialmente las dos primeras horas tras el parto.

En el período posparto temprano, existe un riesgo de sangrado debido a una hemostasia deteriorada en los vasos del sitio placentario, una actividad contráctil deteriorada del útero y un traumatismo en el canal de parto blando.

Las primeras 2 horas después del parto, la madre permanece en la sala de partos. El obstetra monitorea cuidadosamente el estado general de la madre, su pulso, mide la presión arterial y la temperatura corporal, y monitorea constantemente el estado del útero: determina su consistencia, la altura del fondo uterino en relación con el pubis y el ombligo, y monitorea el grado de pérdida de sangre.

Período posparto tardío: comienza 24 horas después del parto y dura 6 semanas.

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Útero

El proceso más pronunciado de desarrollo inverso se observa en el útero. Inmediatamente después del parto, el útero se contrae, adquiere una forma esférica7 y una consistencia densa. Su fondo se encuentra 15-16 cm por encima del pubis. El grosor de las paredes uterinas, mayor en el fondo (4-5 cm), disminuye gradualmente hacia el cuello uterino, donde el grosor de los músculos es de tan solo 0,5 cm. La cavidad uterina contiene una pequeña cantidad de coágulos sanguíneos. El tamaño transversal del útero es de 12-13 cm, la longitud de la cavidad desde el orificio externo hasta el fondo es de 15-18 cm y el peso es de aproximadamente 1000 g. El cuello uterino es fácilmente transitable. Debido a la rápida disminución del volumen del útero, las paredes de la cavidad adquieren un carácter plegado y luego se alisan gradualmente. Los cambios más pronunciados en la pared uterina se observan en la zona de la placenta, en el sitio placentario, que presenta una superficie rugosa y áspera con coágulos de sangre en la zona de los vasos. En otras zonas, se observan partes de la membrana decidual, restos de glándulas a partir de las cuales se restaura posteriormente el endometrio. Se conservan los movimientos contráctiles periódicos de los músculos uterinos, principalmente en la zona del fondo uterino.

Durante la semana siguiente, debido a la involución uterina, su peso disminuye a 500 g, al final de la segunda semana a 350 g y en la tercera a 200-250 g. Al final del posparto, pesa lo mismo que antes del embarazo: 50-60 g.

La masa del útero disminuye durante el posparto debido a la contracción tónica constante de las fibras musculares, lo que provoca una disminución del riego sanguíneo y, como consecuencia, la hipotrofia e incluso la atrofia de fibras individuales. La mayoría de los vasos sanguíneos se obliteran.

Durante los primeros 10 días después del parto, el fondo del útero desciende diariamente aproximadamente un dedo transversal (1,5-2 cm) y el décimo día se sitúa a nivel del pubis.

La involución del cuello uterino presenta algunas peculiaridades y se produce con mayor lentitud que la del cuerpo. Los cambios comienzan en el orificio cervical interno: entre 10 y 12 horas después del parto, este comienza a contraerse, disminuyendo su diámetro hasta alcanzar los 5-6 cm.

El orificio cervical externo permanece prácticamente inalterado gracias a la delgada pared muscular. Por lo tanto, el canal cervical tiene forma de embudo. Tras 24 horas, el canal se estrecha. Para el décimo día, el orificio cervical interno está prácticamente cerrado. El orificio cervical externo se forma más lentamente, por lo que el cuello uterino se forma finalmente al final de la decimotercera semana posparto. La forma inicial del orificio cervical externo no se recupera debido al estiramiento excesivo y a las roturas en las secciones laterales durante el parto. El cuello uterino tiene la apariencia de una hendidura transversal; es cilíndrico, no cónico, como antes del parto.

Simultáneamente con la contracción uterina, la mucosa uterina se restaura gracias al epitelio de la capa basal del endometrio. La superficie de la herida en la zona de la decidua parietal se completa al final del décimo día, con excepción de la zona placentaria, cuya cicatrización ocurre al final de la tercera semana. Los restos de la decidua y los coágulos sanguíneos se disuelven por la acción de enzimas proteolíticas en el período posparto, del cuarto al décimo día.

En las capas profundas de la superficie interna del útero, principalmente en la capa subepitelial, la microscopía revela una infiltración de células pequeñas, que se forma entre el segundo y el cuarto día después del parto en forma de cresta de granulación. Esta barrera protege contra la penetración de microorganismos en la pared; en la cavidad uterina, estos son destruidos por la acción de las enzimas proteolíticas de los macrófagos, sustancias biológicamente activas, etc. Durante la involución uterina, la infiltración de células pequeñas desaparece gradualmente.

El proceso de regeneración endometrial se acompaña de secreción posparto del útero: loquios (de los loquios de trigo sarraceno - parto). Los loquios consisten en mezclas de sangre, leucocitos, suero sanguíneo y restos de la decidua. Por lo tanto, los primeros 1-3 días después del parto son secreción sanguinolenta (loquios rubra), en el 4º-7º día los loquios se vuelven seroso-sanguíneos, tienen un color amarillento-marrón (loquios flava), en el 8º-10º día - sin sangre, pero con una gran mezcla de leucocitos - blanco amarillento (loquios alba), a los que se mezcla gradualmente el moco del canal cervical (a partir de la 3ª semana). Gradualmente, la cantidad de loquios disminuye, adquieren un carácter mucoso (loquios serosos). En la 3ª-5ª semana, la secreción del útero se detiene y se vuelve la misma que antes del embarazo.

La cantidad total de loquios en los primeros 8 días del posparto alcanza los 500-1500 g; presentan una reacción alcalina y un olor característico (a humedad). Si por alguna razón los loquios se retienen en la cavidad uterina, se forman loquiómetras. En caso de infección, puede desarrollarse un proceso inflamatorio: endometritis.

Durante el embarazo y el parto, las trompas de Falopio se engrosan y se alargan debido al aumento de la circulación sanguínea y al edema. En el posparto, la hiperemia y el edema desaparecen gradualmente. Al décimo día del parto, se produce la involución completa de las trompas de Falopio.

En los ovarios, la regresión del cuerpo lúteo finaliza en el posparto y comienza la maduración de los folículos. Debido a la liberación de una gran cantidad de prolactina, la menstruación desaparece en las mujeres lactantes durante varios meses o durante todo el período de lactancia. Tras el cese de la lactancia, generalmente después de un mes y medio o dos meses, la función menstrual se reanuda. En algunas mujeres, la ovulación y el embarazo son posibles durante los primeros meses después del parto, incluso durante la lactancia.

La mayoría de las mujeres que no amamantan reanudarán la menstruación entre 6 y 8 semanas después de dar a luz.

La vagina queda completamente abierta después del parto. Las secciones inferiores de sus paredes sobresalen hacia el espacio genital. Las paredes vaginales están edematosas, de color azul violáceo. Se observan grietas y abrasiones en su superficie. El lumen vaginal en mujeres primíparas, por regla general, no recupera su estado original, sino que permanece más ancho; los pliegues de las paredes vaginales son menos pronunciados. En las primeras semanas del puerperio, el volumen vaginal disminuye. Las abrasiones y desgarros cicatrizan entre el séptimo y el octavo día del puerperio. Quedan papilas (carúnculas mirtiformes) del himen. El espacio genital se cierra, pero no por completo.

El aparato ligamentoso del útero se restaura principalmente hacia el final de la tercera semana después del parto.

Los músculos perineales, si no están lesionados, comienzan a recuperar su función en los primeros días y adquieren un tono normal hacia el día 10-12 del período posparto; los músculos de la pared abdominal anterior recuperan gradualmente su tono hacia la semana 6 del período posparto.

Glándulas mamarias

La función de las glándulas mamarias tras el parto alcanza su máximo desarrollo. Durante el embarazo, los conductos galactóforos se forman bajo la influencia de los estrógenos, el tejido glandular prolifera bajo la influencia de la progesterona, y el flujo sanguíneo a las glándulas mamarias y su congestión se incrementan bajo la influencia de la prolactina, siendo más pronunciada entre el tercer y cuarto día del posparto.

Durante el período posparto, en las glándulas mamarias se producen los siguientes procesos:

• mamogénesis - desarrollo de la glándula mamaria;
• lactogénesis - iniciación de la secreción de leche;
• galactopoyesis - mantenimiento de la secreción de leche;
• galactocinesis: extracción de leche de la glándula,

La secreción de leche se produce como resultado de complejos efectos reflejos y hormonales. La formación de leche está regulada por el sistema nervioso y la prolactina. Las hormonas tiroideas y suprarrenales tienen un efecto estimulante, así como un efecto reflejo durante la succión.

El flujo sanguíneo en la glándula mamaria aumenta significativamente durante el embarazo y posteriormente durante la lactancia. Existe una estrecha correlación entre el flujo sanguíneo y la tasa de secreción láctea. La leche acumulada en los alvéolos no puede fluir pasivamente hacia los conductos. Esto requiere la contracción de las células mioepiteliales que rodean los conductos. Estas contraen los alvéolos e impulsan la leche hacia el sistema ductal, lo que facilita su liberación. Las células mioepiteliales, al igual que las células del miometrio, tienen receptores específicos para la oxitocina.

Una secreción adecuada de leche es un factor importante para una lactancia exitosa. En primer lugar, facilita la disponibilidad de leche alveolar para el bebé y, en segundo lugar, extrae leche de los alvéolos para que la secreción pueda continuar. Por lo tanto, la alimentación y el vaciado frecuentes de la glándula mamaria mejoran la producción de leche.

El aumento de la producción de leche suele lograrse aumentando la frecuencia de las tomas, incluyendo las nocturnas, y en caso de succión insuficiente en el recién nacido, alternando la alimentación de una glándula mamaria a la otra. Tras el cese de la lactancia, la glándula mamaria suele recuperar su tamaño original, aunque el tejido glandular no se deteriora por completo.

Composición de la leche materna

La secreción de las glándulas mamarias, liberada en los primeros 2-3 días después del nacimiento, se llama calostro, la secreción liberada en el 3-4º día de lactancia es leche de transición, que gradualmente se convierte en leche materna madura.

Calostro

Su color depende de los carotenoides presentes en el calostro. La densidad relativa del calostro es de 1,034; las sustancias densas constituyen el 12,8 %. El calostro contiene corpúsculos de calostro, leucocitos y glóbulos lácteos. El calostro es más rico en proteínas, grasas y minerales que la leche materna madura, pero más pobre en carbohidratos. El valor energético del calostro es muy elevado: el primer día de lactancia es de 150 kcal/100 ml, el segundo de 110 kcal/100 ml y el tercero de 80 kcal/100 ml.

La composición de aminoácidos del calostro ocupa una posición intermedia entre la composición de aminoácidos de la leche materna y el plasma sanguíneo.

El contenido total de inmunoglobulinas (que son principalmente anticuerpos) de las clases A, C, M y O en el calostro supera su concentración en la leche materna, por lo que protege activamente el organismo del recién nacido.

El calostro también contiene una gran cantidad de ácidos oleico y linoleico, fosfolípidos, colesterol y triglicéridos, que son elementos estructurales esenciales de las membranas celulares, las fibras nerviosas mielinizadas, etc. Además de la glucosa, los carbohidratos incluyen sacarosa, maltosa y lactosa. En el segundo día de lactancia, se observa la mayor cantidad de beta-lactosa, que estimula el crecimiento de bifidobacterias, previniendo la proliferación de microorganismos patógenos en el intestino. El calostro también contiene una gran cantidad de minerales, vitaminas, enzimas, hormonas y prostaglandinas.

La leche materna es el mejor alimento para un niño durante su primer año de vida. La cantidad y la proporción de sus principales ingredientes proporcionan las condiciones óptimas para su digestión y absorción en el tracto digestivo del niño. La diferencia entre la leche materna y la leche de vaca (la más utilizada para alimentar a un niño en ausencia de leche materna) es bastante significativa.

Las proteínas de la leche materna se consideran ideales, ya que su valor biológico es del 100 %. La leche materna contiene fracciones proteicas idénticas a las del suero sanguíneo. Las proteínas de la leche materna contienen significativamente más albúminas, mientras que la leche de vaca contiene más caseinógeno.

Las glándulas mamarias también forman parte del sistema inmune, específicamente adaptadas para proporcionar protección inmunológica al recién nacido contra infecciones del tracto digestivo y respiratorio.

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Sistema cardiovascular

Después del parto, el BCC disminuye en un 13,1%, el volumen de plasma circulante (VCP) en un 13% y el volumen de eritrocitos circulantes en un 13,6%.

La disminución del BCC en el período posparto temprano es de 2 a 2,5 veces mayor que la cantidad de pérdida de sangre y es causada por la deposición de sangre en los órganos abdominales con una disminución de la presión intraabdominal inmediatamente después del parto.

Posteriormente, el BCC y el BCP aumentan debido a la transición del líquido extracelular al lecho vascular.

El nivel de hemoglobina circulante y el contenido de hemoglobina circulante permanecen reducidos durante todo el período posparto.

La frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y el gasto cardíaco permanecen elevados inmediatamente después del parto y, en algunos casos, se mantienen más altos durante 30 a 60 minutos. Durante la primera semana del puerperio, se determinan los valores iniciales de estos indicadores. Hasta el cuarto día del puerperio, puede observarse un aumento transitorio de la presión sistólica y diastólica de aproximadamente el 5 %.

Sistema urinario

Inmediatamente después del parto, se observa hipotensión vesical y disminución de su capacidad. La hipotonía vesical se agrava con el parto prolongado y el uso de anestesia epidural. La hipotonía vesical causa dificultad e interrupción de la micción. Es posible que la madre no sienta la necesidad de orinar o que le duela.

Órganos digestivos

Debido a cierta atonía de los músculos lisos del tracto digestivo, puede presentarse estreñimiento, que desaparece con una dieta equilibrada y un estilo de vida activo. Las hemorroides (si no están estranguladas), que suelen aparecer después del parto, no molestan mucho a las parturientas.