Pruebas diagnósticas para evaluar la evolución del embarazo

Determinación de la temperatura basal durante las primeras 12 semanas de embarazo. En caso de embarazo favorable, la temperatura basal se eleva a 37,2-37,4 °C. Una temperatura inferior a 37 °C con fluctuaciones indica un embarazo desfavorable. Las posibilidades de esta prueba son muy limitadas, ya que en caso de embarazo no desarrollado o anembrionado, la temperatura permanece elevada mientras el trofoblasto esté vivo.

Actualmente, el examen citológico del flujo vaginal rara vez se considera, ya que entre las mujeres con aborto espontáneo hay muchas infectadas con cervicitis, vaginosis, en las que el estudio no es informativo. En ausencia de infección, se puede utilizar esta prueba. Hasta las 12 semanas de embarazo, el cuadro citológico de un frotis de contenido vaginal corresponde a la fase lútea del ciclo y el índice cariopicnóstico (KPI) no supera el 10%, entre las 13 y 16 semanas, del 3 al 9%. Hasta las 39 semanas, el nivel de KPI se mantiene dentro del 5%. Cuando aparecen signos de amenaza de interrupción, aparecen eritrocitos en los frotis simultáneamente con un aumento del KPI, lo que indica un aumento en el nivel de estrógenos, un desequilibrio en las relaciones progesterona-estrógeno y la aparición de microdesprendimientos del corion o la placenta.

La determinación dinámica del nivel de gonadotropina coriónica tiene un gran valor pronóstico para evaluar la evolución del embarazo durante el primer trimestre. Se determina en orina o sangre en la tercera semana de gestación. Su concentración en orina aumenta de 2500 a 5000 U a las 5 semanas hasta 80 000 U a las 7-9 semanas, disminuye a 10 000 a 20 000 U a las 12-13 semanas y se mantiene en este nivel hasta las 34-35 semanas. Posteriormente, aumenta ligeramente, pero la importancia de este aumento no está clara.

Dado que la gonadotropina coriónica es producida por el trofoblasto, su disfunción, desprendimiento, cambios distróficos y generativos conducen a una disminución en el nivel de excreción de gonadotropina coriónica. Para evaluar la evolución del embarazo, no solo es importante el valor de gonadotropina coriónica, sino también la relación entre el valor máximo de gonadotropina coriónica y la edad gestacional. La aparición prematura del pico de gonadotropina coriónica a las 5-6 semanas, así como la aparición tardía a las 10-12 semanas y, en mayor medida, la ausencia del pico de gonadotropina coriónica, indican una disfunción del trofoblasto y, por lo tanto, del cuerpo lúteo del embarazo, cuya función es apoyada y estimulada por la gonadotropina coriónica.

Cabe señalar que la aparición temprana de gonadotropina coriónica y sus altos niveles pueden ocurrir en embarazos múltiples. En embarazos sin desarrollo, la gonadotropina coriónica a veces permanece en niveles altos, a pesar de la muerte del embrión. Esto se debe a que la parte restante del trofoblasto produce gonadotropina coriónica, a pesar de la muerte del embrión. La interrupción del embarazo en el primer trimestre, en la mayoría de los casos, se debe a la insuficiencia del trofoblasto como glándula endocrina.

Para evaluar el curso del embarazo, se puede utilizar una prueba para evaluar la función del trofoblasto, como la determinación del lactógeno placentario en el plasma sanguíneo. Sin embargo, se utiliza con más frecuencia en estudios científicos para confirmar o descartar la formación de insuficiencia placentaria que en la práctica clínica. El lactógeno placentario se determina a partir de la quinta semana de embarazo y su nivel aumenta constantemente hasta el final del mismo. Con la monitorización dinámica del nivel de lactógeno placentario, la ausencia de aumento o disminución en su producción es un signo desfavorable.

En el primer trimestre del embarazo, la determinación de los niveles de estradiol y estriol tiene un gran valor pronóstico y diagnóstico.

Una disminución del nivel de estradiol en el primer trimestre y de estriol en el segundo y tercer trimestres indica el desarrollo de insuficiencia placentaria. Sin embargo, en los últimos años, esta prueba ha perdido importancia y se utiliza principalmente para evaluar la insuficiencia placentaria mediante ecografía y ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetoplacentario y úteroplacentario, ya que se cree que una disminución del estriol puede deberse a una disminución de los procesos de aromatización en la placenta y no a sufrimiento fetal.

Se observa una disminución en la producción de estriol al tomar glucocorticoides.

En mujeres con hiperandrogenismo, la determinación del contenido de 17KS en la orina diaria desempeña un papel importante en el seguimiento del embarazo y la evaluación de la eficacia del tratamiento con glucocorticoides. Cada laboratorio tiene sus propios estándares para el nivel de 17KS, con los que deben compararse los datos obtenidos. Es necesario recordar a las pacientes las normas para la recolección de orina diaria y la necesidad de una dieta sin colorantes rojo-anaranjados durante los 3 días previos a la recolección. En embarazos sin complicaciones, no se observan fluctuaciones significativas en la excreción de 17KS en función de la edad gestacional. Normalmente, las fluctuaciones oscilan entre 20,0 y 42,0 nmol/l (6-12 mg/día). Simultáneamente con el estudio de 17KS, es aconsejable determinar el contenido de dehidroepiandrosterona. Normalmente, el nivel de DHEA es del 10% de la excreción de 17KS. Durante el embarazo, no se producen fluctuaciones significativas en el nivel de 17KS ni de DHEA. Un aumento en el contenido de 17KS y DHEA en orina, o de 17OP y DHEA-S en sangre, indica hiperandrogenismo y la necesidad de tratamiento con glucocorticoides. En ausencia de un tratamiento adecuado, el desarrollo del embarazo suele verse afectado por un tipo de embarazo no gestacional; en los trimestres II y III, es posible la muerte fetal intrauterina.

Un aspecto fundamental en el trabajo con pacientes con abortos espontáneos habituales es el diagnóstico prenatal. En el primer trimestre, a las 9 semanas, se puede realizar una biopsia coriónica para determinar el cariotipo fetal y descartar una patología cromosómica. En el segundo trimestre, para descartar el síndrome de Down (si el estudio no se realizó en el primer trimestre), se recomienda que todas las embarazadas con antecedentes de abortos espontáneos habituales se sometan a un estudio de los niveles de gonadotropina coriónica humana, estradiol y alfafetoproteína en sangre materna. Los estudios se realizan entre las semanas 17 y 18. Un aumento de la gonadotropina coriónica humana por encima de los parámetros estándar para este período, así como una disminución del estradiol y la alfafetoproteína, son indicios de síndrome de Down fetal. Con estos indicadores, todas las mujeres, incluso después de los 35 años, independientemente de los parámetros obtenidos, deben someterse a una amniocentesis para evaluar el cariotipo fetal. Además de este análisis, en todos los casos de hiperandrogenismo y con una anamnesis extensa con sospecha de síndrome adrenogenital (si los cónyuges presentan HLAB14, B35-B18 en el sistema y son posibles portadores del gen del síndrome adrenogenital en la familia), se realiza un estudio de los niveles de 17-hidroxiprogesterona en sangre. Si este parámetro en sangre aumenta, se realiza una amniocentesis y se determina el nivel de 17-hidroxiprogesterona en el líquido amniótico. Un aumento de los niveles de 17-hidroxiprogesterona en el líquido amniótico indica la presencia de síndrome adrenogenital en el feto.

La prueba más informativa para evaluar el curso del embarazo, el estado del embrión, el feto y la placenta es la ecografía. En la mayoría de los casos, la ecografía permite determinar el embarazo a partir de la tercera semana e indicar su ubicación dentro o fuera del útero. En este momento, el óvulo fecundado es una formación redonda sin ecoestructuras, ubicada en el tercio superior o medio de la cavidad uterina. En la cuarta semana de embarazo, es posible identificar los contornos del embrión. Según los datos de la ecografía, el útero comienza a agrandarse a partir de la quinta semana, y la placenta comienza a formarse entre la sexta y la séptima. Se puede obtener información valiosa sobre la naturaleza del embarazo midiendo el útero, el óvulo fecundado y el embrión. La determinación simultánea del tamaño del útero y del óvulo fecundado permite identificar algunas afecciones patológicas. Con un tamaño normal del óvulo fecundado, se observa una disminución del tamaño del útero con hipoplasia. Se observa un aumento del tamaño del útero en caso de fibromas uterinos. El embarazo múltiple se detecta en las primeras etapas del embarazo. El tamaño y el estado del saco vitelino permiten evaluar la evolución del embarazo en sus etapas iniciales. La ecografía es uno de los métodos más importantes para diagnosticar un embarazo no desarrollado. Revela contornos borrosos y una disminución del tamaño del óvulo, no se visualiza el embrión y no hay actividad cardíaca ni motora.

Sin embargo, no se puede confiar en un solo estudio, especialmente en las primeras etapas del embarazo; es necesario un seguimiento dinámico. Si estudios repetidos confirman estos datos, el diagnóstico de embarazo no desarrollado es fiable.

En una etapa posterior, pueden observarse signos de amenaza de interrupción debido al estado del miometrio.

A menudo, en presencia de flujo sanguinolento, se detectan zonas de desprendimiento de placenta y aparecen espacios econegativos entre la pared uterina y la placenta, lo que indica una acumulación de sangre.

Las malformaciones uterinas se detectan mejor durante el embarazo que fuera de él. La insuficiencia ístmico-cervical se diagnostica si ya existe una alteración en el cuello uterino y prolapso de la vejiga fetal.

Un aspecto fundamental de la ecografía es la detección de malformaciones fetales. Se identifican las características de la placenta, su localización, tamaño, presencia o ausencia de placentitis, anomalías estructurales, edema placentario, infartos, grado de madurez placentaria, etc.

La cantidad de líquido amniótico: el polihidramnios puede presentarse en caso de malformaciones fetales e infecciones; el oligohidramnios es un signo de insuficiencia placentaria. Un aspecto fundamental es la presencia de desprendimiento placentario, hematomas retrocoriales y el fenómeno de la "migración" placentaria.

Un método fundamental para evaluar el estado del feto es la evaluación Doppler del flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario, y su correspondencia con la edad gestacional. Los estudios se realizan entre las semanas 20 y 24 de embarazo, con un intervalo de 2 a 4 semanas, según el estado del feto. Se registran los espectros de las curvas de velocidad del flujo sanguíneo de las arterias uterinas izquierda y derecha, la arteria umbilical y la arteria cerebral media del feto. La evaluación de las curvas de velocidad del flujo sanguíneo se realiza mediante el análisis de la velocidad sistólica máxima (VMS) y la velocidad telediastólica (VTD), con el cálculo de indicadores independientes del ángulo: índice sistólico-diastólico e índice de resistencia (IR) según la fórmula:

IR = MSK - KDSK / MSK

, donde el índice (IR) es un indicador informativo que caracteriza la resistencia periférica del sistema vascular en estudio.

Cardiotocografía: el seguimiento del estado del feto se realiza a partir de la semana 34 de embarazo a intervalos de 1-2 semanas (según esté indicado).

El análisis de la contractilidad uterina se puede realizar en un monitor cardíaco, ya que el registro de CTG se puede realizar simultáneamente con el registro de la contractilidad uterina, y también se puede realizar mediante histerografía y tonometría.

Los histerogramas se registran en un dinamómetro de uno o tres canales. Para la evaluación cuantitativa de los histerogramas, el dispositivo cuenta con un dispositivo de calibración, cuya señal corresponde a 15 g/cm² ^. El registro se realiza con la embarazada en decúbito supino. El sensor del dispositivo se fija a la pared abdominal anterior, en la zona del cuerpo uterino, mediante un cinturón. La duración de cada estudio individual es de 15 a 20 minutos. Los histerogramas se procesan mediante métodos de análisis cualitativos y cuantitativos, teniendo en cuenta la duración, la frecuencia y la amplitud de cada contracción.

Tonometría: se utiliza un tonómetro desarrollado por Khasin AZ et al. (1977). El dispositivo consta de dos cilindros de diferentes diámetros. El cilindro mayor es hueco. El segundo cilindro es menor; la masa de referencia se encuentra dentro del primero y puede moverse con respecto a él. El grado de movimiento del cilindro móvil depende de la compliancia del soporte sobre el que se instala y del área del extremo del cilindro interior. La profundidad de inmersión del cilindro móvil en la base subyacente se anota en la escala de medición del tonómetro y se expresa en unidades convencionales. La medición se realiza con la mujer en decúbito supino. El dispositivo se instala a lo largo de la línea media del abdomen, en la pared abdominal anterior, en la zona de proyección del útero. El tono uterino se mide en unidades convencionales. Si las lecturas del tonómetro son de hasta 7,5 unidades convencionales, el tono uterino se considera normal; si supera las 7,5 unidades convencionales, se considera un aumento del tono basal uterino.

Por supuesto, un médico experimentado puede determinar si el útero está en tono o no al palparlo, pero al determinar la efectividad de diferentes métodos de terapia, al evaluar diferentes grupos de observación, lo que se necesita no son conclusiones clínicas, sino un reflejo digital preciso del proceso, por lo que este método de evaluación es muy conveniente, especialmente en las condiciones de las clínicas prenatales.

Otros métodos de investigación necesarios para evaluar el curso del embarazo: evaluación del hemostasiograma, investigación virológica, bacteriológica, evaluación del estado inmunológico se realizan de la misma manera que en el estudio antes del embarazo.

Monitoreo de la presión arterial las 24 horas. Los trastornos hemodinámicos contribuyen a las complicaciones durante el embarazo. La hipertensión arterial se registra en el 5-10% de las embarazadas. La hipotensión arterial se presenta en el 4,4% al 32,7% de las embarazadas. Una disminución excesiva de la presión arterial provoca hipoperfusión del miocardio, el cerebro y el músculo esquelético, lo que a menudo contribuye a complicaciones como mareos, desmayos, debilidad, fatiga, etc. La hipertensión a largo plazo, así como la hipotensión, afectan negativamente el curso del embarazo. El método de monitoreo de la presión arterial las 24 horas (MAPA) en embarazadas permite una determinación más precisa de los parámetros hemodinámicos que una simple medición de la presión arterial.

El dispositivo MAPA es un sensor portátil que pesa aproximadamente 390 g (incluidas las baterías) y se fija al cinturón del paciente y al brazalete. Antes de iniciar la medición, el dispositivo debe programarse mediante un programa informático (es decir, se deben introducir los intervalos necesarios para la medición de la presión arterial y el tiempo de sueño). El método estándar de MAPA consiste en medir la presión arterial durante 24 horas a intervalos de 15 minutos durante el día y de 30 minutos por la noche. Los pacientes completan un diario de monitoreo en el que anotan la hora y la duración de los períodos de actividad física y mental, así como de descanso, la hora de acostarse y despertarse, los momentos en que comen y toman medicamentos, y el inicio y el cese de diversos cambios en el bienestar. Estos datos son necesarios para la posterior interpretación de los datos de MAPA por parte del médico. Una vez completado el ciclo de medición de 24 horas, los datos se transfieren mediante un cable de interfaz a un ordenador personal para su posterior análisis, la visualización de los resultados obtenidos en la pantalla del monitor o en una impresora y su almacenamiento en una base de datos.

Al realizar la MAPA se analizan los siguientes indicadores cuantitativos:

1. Valores medios aritméticos de presión arterial sistólica, diastólica, media y frecuencia del pulso (mmHg, latidos por minuto).
2. Valores máximos y mínimos de la presión arterial en diferentes momentos del día (mmHg).
3. El índice de hipertensión temporal es el porcentaje de tiempo de monitoreo durante el cual el nivel de presión arterial estuvo por encima de los parámetros especificados (%).
4. Índice de hipotonía temporal: porcentaje del tiempo de monitorización durante el cual la presión arterial estuvo por debajo de los parámetros especificados (%). Normalmente, los índices temporales no deben superar el 25%.
5. El índice diario (cociente entre los valores promedio diarios y los valores promedio nocturnos) o el grado de disminución nocturna de la presión arterial y la frecuencia cardíaca es la diferencia entre los valores promedio diarios y nocturnos, expresada en cifras absolutas (o como porcentaje de los valores promedio diarios). Un ritmo circadiano normal de la presión arterial y la frecuencia cardíaca se caracteriza por una disminución de al menos el 10 % durante el sueño y un índice diario de 1,1. Una disminución de este indicador suele ser característica de la insuficiencia renal crónica, la hipertensión de origen renal y endocrino, la hipertensión durante el embarazo y la preeclampsia. La inversión del índice diario (su valor negativo) se detecta en las variantes clínicas más graves de la patología.

El índice del área de hipotensión es el área limitada por debajo de la gráfica de presión versus tiempo y por encima de la línea de valores umbral de la presión arterial.

Variabilidad de la PAS, la PAD y la frecuencia cardíaca, generalmente evaluada mediante la desviación estándar de la media. Estos indicadores caracterizan el grado de daño a los órganos diana en los trastornos hemodinámicos.

El monitoreo diario de la presión arterial en la clínica obstétrica tiene gran importancia diagnóstica y pronóstica. Con base en los resultados del monitoreo de la presión arterial aplicado en la clínica de abortos espontáneos, se puede concluir lo siguiente:

1. El control diario de la presión arterial en mujeres embarazadas permite una identificación y evaluación de la gravedad de la hipotensión arterial y la hipertensión mucho más informativa que con mediciones episódicas.
2. Casi la mitad de los pacientes con aborto espontáneo (45%) experimentan hipotensión no sólo en las primeras etapas, sino también durante todo el embarazo.
3. A pesar de que el problema de la hipotensión como condición patológica se ha debatido recientemente en la literatura mundial y no existe una opinión definitiva sobre su naturaleza, sus efectos adversos en el curso del embarazo y el estado del feto son evidentes. Hemos identificado una estrecha relación entre la hipotensión y la presencia de insuficiencia placentaria en pacientes con antecedentes de aborto espontáneo, y en presencia de hipotensión grave, se observa un mayor sufrimiento fetal, confirmado mediante métodos objetivos de diagnóstico funcional.
4. Todas las mujeres embarazadas experimentan un “efecto de bata blanca” que enmascara el verdadero nivel de presión arterial, lo que lleva a un diagnóstico erróneo de hipertensión y a un tratamiento hipotensivo injustificado, que empeora aún más la condición de la paciente y del feto.
5. El control diario repetido de la presión arterial durante el embarazo permitirá detectar oportunamente no sólo los signos iniciales de cambios en la presión arterial en los pacientes, sino que también mejorará la calidad del diagnóstico de insuficiencia placentaria y sufrimiento fetal intrauterino.
6. Un estudio más profundo del curso del embarazo, el estado de la paciente y el feto mediante este método permitirá un enfoque más profundo de la patogénesis de la hipertensión arterial, la hipotensión durante el embarazo y la insuficiencia placentaria. El monitoreo diario de la presión arterial durante el embarazo tiene importancia no solo diagnóstica y pronóstica, sino también terapéutica, ya que permite determinar las estrategias de tratamiento individualizadas y su efectividad, reduciendo así la frecuencia de complicaciones del embarazo y mejorando el desenlace del parto para el feto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]