Regulación de la actividad laboral en sus anomalías

Uso de antiespasmódicos

El surgimiento de la ciencia doméstica sobre el uso de antiespasmódicos en la práctica obstétrica tiene setenta años. Ya en 1923, el académico A. P. Nikolaev propuso el uso de un antiespasmódico recomendado por el profesor V. F. Snegirev para la dismenorrea —el cáñamo indio— para aliviar el dolor durante el parto. Un poco más tarde, como señala A. P. Nikolaev (1964), la belladona y la espazmalgina se generalizaron.

Actualmente, existen diversos antiespasmódicos nacionales e internacionales de gran eficacia. Sin embargo, de la infinidad de fármacos estudiados y utilizados en los últimos años, solo se pueden proponer unos pocos que hayan superado la prueba de la práctica generalizada gracias a su eficacia, inocuidad para la madre y el niño, y facilidad de uso. Por ejemplo, el cáñamo indio, mencionado anteriormente, que según los conceptos modernos pertenece al grupo de los tranquilizantes ("fantasías"), carece de importancia terapéutica, pero sí lo es desde el punto de vista toxicológico.

Tras debatir y proponer ampliamente diversos antiespasmódicos para su uso en la práctica obstétrica, los científicos intentaron simultáneamente definir la gama de afecciones obstétricas en las que el uso de antiespasmódicos es más apropiado. Sin embargo, el uso excesivo de antiespasmódicos no puede considerarse justificado. Esto es especialmente cierto en el caso de fármacos que también son analgésicos bastante eficaces (promedol, fármacos del grupo de la morfina, etc.) y que pueden provocar depresión del centro respiratorio en los recién nacidos si se administran menos de una hora antes del nacimiento.

Por lo tanto, se puede considerar que, en muchas mujeres en trabajo de parto, el uso de antiespasmódicos es uno de los métodos para una gestión racional del parto. Diversos narcóticos, analgésicos, antiespasmódicos y sus combinaciones, en relación con su efecto protector sobre la actividad motora uterina, adquieren valor profiláctico en algunos tipos de insuficiencia de
la actividad uterina y previenen un parto prolongado.

Actualmente, existen importantes oportunidades para prevenir el parto prolongado y corregir oportunamente la disfunción contráctil uterina mediante el uso de antiespasmódicos modernos, como el promedol y otras sustancias.

Por primera vez en la literatura obstétrica rusa, la cuestión de la aceleración del parto normal fue planteada por AP Nikolaev, KK Skrobansky, MS Malinovsky y EI Kvater.

KK Skrobansky (1936) reconoció la idea de acelerar el parto como extremadamente valiosa, pero recomendó implementarla sólo mediante métodos suaves y no traumáticos disponibles en la obstetricia moderna.

AP Nikolaev (1959), concedendo gran importancia al uso de antiespasmódicos en la práctica obstétrica, cree que son la base del alivio del dolor inducido por medicamentos durante el parto.

Básicamente la prescripción de antiespasmódicos está indicada:

• Mujeres en trabajo de parto que se han sometido a una preparación psicoprofiláctica completa, pero que presentan signos de debilidad o desequilibrio del sistema nervioso; aquellas con una preparación incompleta o insatisfactoria; y, por último, mujeres en trabajo de parto preparadas con signos de hipoplasia general o desarrollo genital insuficiente, así como mujeres muy jóvenes y ancianas. En estos casos, se utilizan antiespasmódicos al inicio de la fase culminante del período de dilatación para prevenir los dolores de parto y solo eliminarlos parcialmente, es decir, con fines terapéuticos.
• Mujeres en trabajo de parto que no han recibido formación psicoprofiláctica, ya sea como analgésico independiente para el dolor ya desarrollado o como un medicamento que sirve de base para un efecto más eficaz y completo de otros analgésicos. En estos casos, se deben usar antiespasmódicos, por regla general, cuando el cuello uterino esté dilatado 4 cm o más. En ambos casos, estos fármacos tienen un efecto positivo pronunciado y contribuyen en gran medida a un parto menos doloroso, especialmente porque muchos de ellos, como el promedol, además de sus propiedades antiespasmódicas, también poseen propiedades analgésicas y narcóticas más o menos pronunciadas.

Los antiespasmódicos más difundidos en los años 60 fueron los del tipo lidol, que ya no se produce, y en su lugar se sintetizó un fármaco más eficaz, el promedol, que tiene una eficacia mayor (2-5 veces) y no presenta efectos secundarios tóxicos.

En el extranjero, se siguen utilizando análogos del lidol: dolantina, petidina, demerol y dolasal. La petidina se ha generalizado. Las investigaciones demuestran que no existen diferencias significativas en el estado mental de las mujeres que se han sometido a una preparación psicoprofiláctica para el parto y las que no. Esto probablemente se deba, por un lado, a una preparación psicoprofiláctica insuficiente (2-3 conversaciones). Por otro lado, el hecho de que la influencia verbal no siempre sea suficiente para modificar las reacciones emocionales y mentales de las mujeres embarazadas y en trabajo de parto en la dirección deseada puede tener cierta importancia.

Además, hemos identificado una relación entre el estado psicosomático de la mujer embarazada y la mujer en trabajo de parto y la naturaleza de la actividad contráctil del útero. Por ello, es necesario estudiar más a fondo las posibilidades de corregir la función contráctil del útero con anticolinérgicos centrales, como la espasmolitina, que tiene un efecto antiespasmódico y tranquilizante, así como derivados de la serie de las benzodiazepinas (sibazón, fenazepam, nozepam), que pueden ser una medida preventiva contra las anomalías del parto.

Algunos médicos recomiendan usar más medicamentos, como tifen y aprofen. En este caso, el efecto antiespasmódico y analgésico más rápido y completo se logra combinando aprofen (solución al 1% - 1 ml) con promedol (1-2 ml de solución al 2%), inyectándolos directamente en el labio posterior del cuello uterino.

La administración de fármacos en la dosis indicada, cuando el cuello uterino se encuentra a una distancia de 2,5 a 3 dedos (5-6 cm), suele garantizar una dilatación suave, ligeramente dolorosa y bastante rápida (hasta completarse) en un plazo de 1 a 3 horas. La ventaja de administrar fármacos directamente en el espesor del cuello uterino, y específicamente en su labio posterior, reside en su gran cantidad de interorreceptores sensibles. La irritación de los interorreceptores del cuello uterino provoca, de forma refleja, la liberación de oxitocina en la sangre por parte de la hipófisis posterior (fenómeno de Ferposson, 1944). En consecuencia, este método de administración de sustancias antiespasmódicas no solo no debilita la actividad contráctil del útero, sino que incluso la potencia. Además, al administrar fármacos en el labio posterior del cuello uterino, su absorción se produce de forma muy rápida y completa, ya que allí existe una rica red de vasos venosos y las sustancias que entran en él no son destruidas por el hígado, ya que evitan la circulación portal.

En este sentido, es importante considerar los datos sobre la neuroendocrinología periférica del sistema nervioso autónomo cervical. Se discuten los datos sobre la conexión entre el ganglio simpático cervical anterior y el hipotálamo mediobasal, así como nuevos datos experimentales que muestran cómo el sistema nervioso autónomo periférico de la región cervical modula la actividad de los órganos endocrinos. Los autores presentan datos sobre la influencia de la inervación simpática en la secreción de hormonas adenohipofisarias, tiroideas y paratiroideas, y sobre la influencia del sistema nervioso parasimpático en la secreción de hormonas de las glándulas tiroides y paratiroides. Este tipo de regulación aparentemente también se aplica a los nervios autónomos regionales de las glándulas suprarrenales, las gónadas y los islotes pancreáticos. Por lo tanto, los nervios autónomos cervicales forman una vía paralela a través de la cual el cerebro se comunica con el sistema endocrino.

Los antiespasmódicos administrados por vía intramuscular o, como es habitual, por vía subcutánea, proporcionan un alivio suficiente del dolor durante el parto o crean una base excelente para otros medicamentos y medidas, si se requiere su uso.

Según los datos disponibles en la literatura sobre el uso exitoso de la hialuronidasa en obstetricia, se observa un pronunciado efecto antiespasmódico y analgésico de la lipasa. Al mismo tiempo, la combinación de lipasa con novocaína, aprofeno y promedol proporciona, en la mayoría de los casos, un excelente efecto antiespasmódico y analgésico. Este efecto favorable del uso combinado de hialuronidasa (lidasa) con aprofeno y promedol para facilitar y acelerar la apertura del cuello uterino y, al mismo tiempo, para aliviar el dolor durante el parto permite al autor recomendar este método para su uso en la práctica clínica.

Un avance teórico y metodológico fue el uso de la aplicación combinada de promedol, tekodin, vitamina B1 y cardiazol en el parto normal. En este esquema, la vitamina B1 se utiliza para normalizar el metabolismo de los carbohidratos y la síntesis de acetilcolina, necesarios para el desarrollo normal del parto. El resultado de estas propiedades de la vitamina B1 es su capacidad para aumentar la actividad contráctil del útero (cuerpo), lo que, junto con la relajación simultánea de los músculos cervicales bajo la influencia del promedol, acelera el parto. El cardiazol estimula los centros vasomotor y respiratorio del feto y, al mejorar la circulación sanguínea de la parturienta, acelera el flujo sanguíneo en los vasos de la placenta, mejorando así el suministro de sangre y el intercambio de gases fetales. El autor recomienda utilizar este método solo en el parto normal.

Para casos individuales de parto, el uso de supositorios de diversas composiciones no ha perdido su importancia. El papel principal en la composición de los supositorios suele ser desempeñado por agentes antiespasmódicos y analgésicos. En la práctica clínica, en su momento, los supositorios más utilizados fueron los recomendados por el académico K. K. Skrobansky (supositorio n.° 1), que tenían la siguiente composición: extracto de belladona - 0,04 g, antipirina - 0,3 g, pantopón - 0,02 g, manteca de cacao - 1,5 g. Algunos autores reemplazaron la antipirina por amidopirina, que tenía un efecto más potente. La composición de los supositorios está diseñada para un efecto versátil: antiespasmódico (belladona o atropina, promedol), que previene el debilitamiento del parto, o estimulante (proserina, quinina, paquicarpina) y un efecto sedante general.

El uso de los supositorios mencionados ha demostrado su simplicidad y comodidad, rapidez de acción, eficacia para acortar la duración del parto, intensificar la actividad y ser inofensivos para la madre y el feto. Tras 10-15 minutos, y a menudo 5-6 minutos después de la inserción del supositorio en el recto, la parturienta se calma, su comportamiento se vuelve más ordenado, la actividad del parto se regula notablemente y, en ocasiones, se intensifica, y se produce alivio del dolor con una ligera somnolencia entre contracciones. Las ventajas de la administración rectal de medicamentos en comparación con la administración oral son las siguientes:

• Al administrar medicamentos por vía interna, es imposible evitar el cambio y la destrucción de los medicamentos utilizados bajo la influencia del jugo gástrico;
• Las sustancias medicinales introducidas en el recto pueden ejercer su efecto más rápida y potentemente debido a las condiciones particularmente favorables de absorción a través de la mucosa rectal (rica red venosa).

Estas sentencias siguen vigentes hoy en día. Una parte bien conocida de los efectos negativos de los fármacos se asocia con el uso injustificadamente extendido de las vías de administración parenteral, en las que es imposible eliminar por completo las impurezas mecánicas, los haptenos e incluso los antígenos que entran en el organismo. La administración intravenosa es especialmente desfavorable, ya que no se produce la filtración biológica del fármaco.

La administración oral de medicamentos implica su paso por numerosos órganos. Antes de entrar en el torrente sanguíneo, deben pasar por el estómago, el intestino delgado y el hígado. Incluso con la administración oral de soluciones en ayunas, entran en la circulación sistémica en promedio después de 30 minutos y, al pasar por el hígado, se destruyen y absorben en cierta medida, pudiendo dañarlo. Al ingerir polvos y, especialmente, comprimidos, existe una alta probabilidad de que produzcan un efecto irritante local en la mucosa gástrica.

La administración rectal (supositorios o soluciones) para obtener un efecto sistémico se confirma solo para aquellos fármacos que se absorben en la porción inferior del recto a través de las venas hemorroidales inferiores que desembocan en el sistema venoso general. Las sustancias que entran en el torrente sanguíneo sistémico a través de la porción superior del recto pasan por las venas hemorroidales superiores y llegan primero al hígado a través de la vena porta. Es difícil predecir qué vía de absorción se tomará desde el recto, ya que depende de la distribución del fármaco en esta zona. Por lo general, se requieren las mismas dosis de fármacos que para la administración oral, o dosis ligeramente superiores.

Las ventajas son que si el medicamento irrita la mucosa gástrica, se puede utilizar en supositorios, por ejemplo, euphyllin, indometacina.

Las desventajas residen principalmente en el impacto psicológico en el paciente, ya que esta vía de administración puede resultar desagradable o excesivamente atractiva. Con la administración repetida del fármaco, la mucosa intestinal puede irritarse o incluso inflamarse. La absorción puede ser insuficiente, especialmente si hay materia fecal en el recto.

Se considera bastante racional utilizar el método de aceleración del parto, basado en acortar la duración de la primera etapa del parto mediante la prescripción de medicamentos que aceleran y facilitan los procesos de dilatación cervical. Además, es recomendable procurar el uso simultáneo de analgésicos. Al elegir el método que un obstetra debe elegir para facilitar y acelerar los procesos de dilatación cervical, los médicos recomiendan utilizar la opción de reducir el tono del sistema nervioso parasimpático con diversos fármacos (belladona, promedol, etc.). En su opinión, esto conlleva inevitablemente un curso acelerado y facilitado de la dilatación cervical y, sin duda, requiere una menor actividad contráctil del útero. Se considera más apropiado el uso combinado de agentes que aseguren la mayor distensibilidad posible del cuello uterino con fármacos que aumenten la actividad contráctil de los músculos uterinos.

Para acortar la duración del parto normal, algunos médicos recomiendan utilizar el siguiente esquema para acelerar el parto:

• A la parturienta se le administran 60 ml de aceite de ricino y, tras dos horas, se le aplica un enema de limpieza. Una hora antes del enema, se administra quinina a dosis de 0,2 g cada 30 minutos, 5 veces en total (es decir, 1 g en total).
• Después de la deposición entre las dos últimas dosis de quinina, a la mujer en trabajo de parto se le administran 50 ml de una solución de glucosa al 40% y 10 ml de una solución de cloruro de calcio al 10% (según Khmelevsky) por vía intravenosa;
• Tras la última administración de quinina en polvo, se administran a la parturienta 100 mg de vitamina B1 por vía intramuscular y, si es necesario, otros 60 mg al cabo de una hora (según Shub). La acción de la vitamina B1 se basa, aparentemente, en su capacidad para normalizar el metabolismo de los carbohidratos y eliminar la fatiga muscular causada por la acumulación de ácidos láctico y pirúvico. Además, la vitamina B1 inhibe la colinesterasa y promueve la sensibilización a la síntesis de acetilcolina.

El segundo esquema para acelerar el parto normal consiste en el uso de foliculina, pituitrina, carbacol y quinina. Consiste en lo siguiente:

• A la mujer que está de parto se le administran 10.000 UI de foliculina por vía intramuscular;
• después de 30 minutos, se administra por vía oral 0,001 g de carbacol (un derivado estable de la acetilcolina) con azúcar;
• Quince minutos después se administra 0,15 ml de pituitrina por vía intramuscular y 0,15 g de hidrocloruro de quinina por vía oral;
• Una hora después del inicio de la estimulación, se administran por vía oral simultáneamente 0,001 g de carbacolina y 0,15 g de quinina;
• Quince minutos después se administra carbacolina y quinina en la misma dosis y después de otros 15 minutos se administra por segunda vez por vía intramuscular 0,15 ml de pituitrina.

De acuerdo con el concepto de inervación predominante del cuello uterino por el sistema nervioso parasimpático, se ha expresado repetidamente la posibilidad de relajarlo mediante el uso de atropina durante el parto, acortando así su duración. Sin embargo, estas ideas son meramente esquemáticas. Estudios clínicos posteriores han demostrado que la atropina no tiene efecto antiespasmódico durante el parto.

En caso de un período premenstrual prolongado y un parto prolongado, para normalizar los centros vegetativos superiores, se empleó un conjunto de medidas terapéuticas y profilácticas, que incluían, junto con la creación de un régimen terapéutico y protector, la administración de anticolinérgicos centrales en combinación con ATP, ácido ascórbico, orotato de potasio y estrógenos, con el fin de normalizar la actividad del sistema simpático-suprarrenal. Esto, en opinión de los autores, contribuye al desarrollo independiente del parto en este grupo de mujeres embarazadas y parturientas.

Al prescribir medicamentos estimulantes, de los cuales la oxitocina es uno de los más efectivos, es necesario combinarlos con la prescripción de antiespasmódicos en el trabajo de parto establecido. Esto también aplica al trabajo de parto descoordinado, que se manifiesta principalmente por contracciones asincrónicas del útero (cuerpo), hipertonía de su segmento inferior y otros síntomas, en cuyo caso es necesario un uso más amplio de antiespasmódicos, teniendo en cuenta los efectos específicos de los fármacos en el feto. Sin duda, el uso de antiespasmódicos, sujeto a estrictas indicaciones para su prescripción durante el embarazo y el parto en mujeres con trabajo de parto anormal, es muy recomendable.

La búsqueda de sustancias que tengan efectos tanto gangliolíticos como antiespasmódicos es importante, ya que el trabajo de varios autores ha demostrado la falta de eficacia en el parto de los antiespasmódicos del grupo M-anticolinérgicos (atropina, platifilina, escopolamina), que todavía utilizan algunos obstetras hasta el día de hoy.

Las investigaciones han demostrado de forma convincente que la atropina no atenúa en absoluto algunos efectos de los nervios parasimpáticos, como el efecto del nervio pélvico sobre el útero y otros órganos. En opinión del autor, esto se explica por el hecho de que las terminaciones nerviosas liberan acetilcolina dentro de la célula inervada o, en cualquier caso, tan cerca del receptor colinérgico que la atropina no puede penetrar en el sitio de acción y competir con la acetilcolina por el receptor (teoría de la proximidad). Estos datos experimentales se confirmaron con el uso de atropina durante el parto, donde, según la histerografía interna, tras la administración de atropina, no se observaron cambios en la frecuencia, intensidad ni tono de las contracciones uterinas, ni se detectó coordinación entre ellas. Por lo tanto, se necesitan nuevos fármacos con efecto antiespasmódico para la obstetricia científica y práctica, es decir, capaces de eliminar los efectos de los nervios parasimpáticos que no atenúa la atropina. Es importante prestar atención a otra circunstancia: algunas sustancias que tienen un efecto antiespasmódico en un experimento, a menudo son ineficaces en la clínica.

El valor de los antiespasmódicos reside en que ayudan a reducir la tensión principal del músculo uterino durante la pausa entre contracciones, lo que permite que la actividad contráctil del útero se realice de forma más eficiente y productiva. Además, es recomendable usar una combinación de antiespasmódicos durante el parto, pero con diferentes puntos de acción.

Los métodos más extendidos en obstetricia doméstica son la combinación de antiespasmódicos del grupo de bloqueantes ganglionares (aprofeno, diprofeno, gangleron, kvateron, pentamina, etc.) con oxitóticos (oxitocina, prostaglandinas, pituitrina, quinina, etc.), tanto antes como después de la administración de uterótropos. La mayoría de los estudios clínicos y experimentales han demostrado la conveniencia de dicha administración de oxitóticos y antiespasmódicos. En ocasiones, es recomendable administrar antiespasmódicos por vía intravenosa, simultáneamente con una ligera dilatación digital del orificio uterino, especialmente aquellos con acción miotrópica (no-shpa, papaverina, halidor, baralgin), para obtener un efecto antiespasmódico pronunciado.

Al utilizar antiespasmódicos se han observado una serie de efectos positivos:

• acortando la duración total del parto;
• reducción de la incidencia del parto prolongado;
• eliminación en un gran número de casos de parto descoordinado, distopía cervical y parto excesivo;
• reducción de la frecuencia de partos operatorios, asfixia fetal y neonatal;
• reducción de la frecuencia de sangrado en el posparto y en los primeros períodos posparto.

En presencia de actividad de parto débil en mujeres en trabajo de parto con agitación psicomotora pronunciada, utilizamos una combinación de dinesina en una dosis de 100 mg por vía oral, kvateron - 30 mg por vía oral y promedol - 20 mg por vía subcutánea. La combinación de estos fármacos se utiliza cuando se establece una actividad de parto regular y el orificio uterino está dilatado de 3 a 4 cm. Cabe destacar que no hubo relación entre la duración promedio del trabajo de parto antes y después de la introducción de la combinación de dinesina, kvateron y promedol en las dosis que utilizamos y el grado de dilatación del orificio uterino al inicio de la introducción de antiespasmódicos. Más significativa es la presencia de actividad de parto regular, y no el grado de dilatación del orificio uterino. En la mitad de las parturientas, la combinación de estos fármacos se realizó en el contexto de una terapia estimulante del parto, y en el % de las parturientas, estos fármacos, que tienen un efecto anticolinérgico central y periférico, se utilizaron inmediatamente después de finalizar la introducción de los fármacos estimulantes del parto.

El análisis clínico realizado mostró que, a pesar de la administración de estas sustancias, la estimulación del parto fue eficaz en todos los casos. Tampoco se observó debilitamiento del parto en los casos en que la administración de dinesina, kvateron y promedol fue precedida por la estimulación farmacológica. Estas observaciones clínicas se confirman mediante estudios histerográficos. Es fundamental que, tras la administración de antiespasmódicos, se observe un claro predominio del fondo uterino sobre las secciones subyacentes, sin que se vea afectada su actividad contráctil. Asimismo, se observó una característica: una hora después de la administración de estos agentes, las contracciones uterinas en el segmento inferior adquieren un carácter más regular, es decir, se observa un tipo de contracciones uterinas más coordinadas. No se observó ningún efecto negativo de esta combinación de sustancias sobre el estado del feto ni del recién nacido. No se observaron anomalías en el estado ni en el comportamiento de los recién nacidos, tanto al momento del nacimiento como en los días posteriores. La cardiotocografía tampoco reveló anomalías en el estado del feto.

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