Hemorragia en el puerperio

Sangrado en el período posparto temprano

Estas incluyen la pérdida de más de 500 ml de sangre en las primeras 24 horas después del parto. Esta complicación se observa en el 5% de los nacimientos.

La causa más frecuente es la atonía uterina, así como un traumatismo tisular o una diátesis hemorrágica.

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Factores que predisponen a una mala contracción uterina

• Historia de atonía uterina con sangrado en el postparto.
• Retraso en la expulsión de la placenta o de su lobulillo.
• Alguna forma de anestesia, incluido el uso de fluorotano.
• Sitio placentario ancho (gemelos, conflicto Rh severo, feto grande), ubicación baja del sitio placentario, útero sobreestirado (polihidramnios, embarazo múltiple).
• Extravasación de sangre al miometrio (con posterior rotura).
• Neoplasias uterinas o fibromas.
• Trabajo de parto prolongado.
• Mala contracción del útero en la segunda etapa del parto (por ejemplo, en mujeres maduras que han tenido partos múltiples).
• Traumatismo en el útero, cuello uterino, vagina o perineo.

Nota: los trastornos de la coagulación pueden desarrollarse durante el embarazo o ser una complicación de un desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, una embolia de líquido amniótico o una muerte fetal intrauterina ocurrida hace mucho tiempo.

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Tácticas de manejo del sangrado en el período posparto

Administre 0,5 mg de ergometrina por vía intravenosa. Si se produce sangrado fuera del hospital, se debe llamar a un equipo de atención obstétrica móvil. Es necesario establecer un sistema de infusiones intravenosas. Si se presenta shock hemorrágico, se administra Haemaccel o sangre fresca del grupo 1 (0), Rh negativo (en ausencia de grupo sanguíneo y factor Rh compatibles). La infusión debe realizarse rápidamente hasta que la presión arterial sistólica supere los 100 mmHg. La cantidad mínima de sangre transfundida debe ser de 2 viales (bolsas). Cateterice la vejiga para vaciarla. Determine si la placenta se ha desprendido. Si se ha desprendido, verifique si se ha separado completamente; si no es así, examine el útero. Si la placenta se ha separado completamente, se coloca a la parturienta en posición de litotomía y se examina bajo condiciones de analgesia adecuada y buena iluminación para asegurar un examen de control completo y una buena cicatrización de las áreas lesionadas del canal del parto. Si la placenta no se ha separado completamente, pero sí se ha separado, se intenta separarla manualmente, mientras se acaricia el útero desde afuera con suaves movimientos digitales para estimular sus contracciones. Si estas manipulaciones no dan resultado, se recurre a la ayuda de un obstetra experimentado para separar la placenta bajo anestesia general (o con anestesia epidural ya efectiva). Se debe tener cuidado con la posible disfunción renal (insuficiencia renal aguda, su forma prerrenal, causada por las consecuencias hemodinámicas del shock).

Si el sangrado en el período posparto continúa a pesar de todas las manipulaciones anteriores, se administran 10 U de oxitocina en 500 ml de solución salina dextrosa a una velocidad de 15 gotas/min. La presión bimanual sobre el útero puede reducir la pérdida inmediata de sangre. Se analiza la coagulación de la sangre (la sangre - 5 ml - debe coagularse en un tubo de ensayo de vidrio estándar de 10 ml con fondo redondeado en 6 minutos; pruebas formales generalmente aceptadas: recuento de plaquetas, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de coagulación de caolín-cefalina, determinación de productos de degradación de fibrina). Se examina el útero para detectar una posible ruptura. Si la causa del sangrado es atonía uterina y todas las medidas anteriores no son exitosas, se administran 250 mcg de Carboprost (15-metilprostaglandina F2a), por ejemplo, en forma de Hemabate - 1 ml, profundamente en el músculo. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre (con menos frecuencia: asma, hipertensión arterial, edema pulmonar). Las inyecciones del fármaco pueden repetirse después de 15 minutos, hasta un total de 48 dosis. Este tratamiento permite controlar el sangrado en aproximadamente el 88 % de los casos. En raras ocasiones, se requiere la ligadura de la arteria ilíaca interna o una histerectomía para detener el sangrado.

Sangrado en el período posparto tardío

Se trata de una pérdida excesiva de sangre del tracto genital que se produce no antes de 24 horas después del parto. Este sangrado suele ocurrir entre el quinto y el duodécimo día del puerperio. Se debe a un retraso en la expulsión de fragmentos de la placenta o a un coágulo sanguíneo. Con frecuencia se desarrolla una infección secundaria. La involución uterina posparto puede ser incompleta. Si el sangrado es insignificante y no hay signos de infección, el tratamiento puede ser conservador. Si la pérdida de sangre es mayor, una ecografía muestra sospechas de un retraso en la expulsión de fragmentos de placenta del útero o si el útero presenta dolor con un orificio dilatado, se requieren estudios y manipulaciones adicionales. Si hay signos de infección, se prescriben antibióticos (por ejemplo, ampicilina 500 mg cada 6 horas por vía intravenosa, metronidazol 1 g cada 12 horas por vía rectal). Se realiza un legrado cuidadoso de la cavidad uterina (es fácil de perforar en el puerperio).

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