Síntomas del embarazo ectópico

Los síntomas del embarazo ectópico están determinados por signos de la enfermedad subyacente y complicaciones en desarrollo, que incluyen las siguientes condiciones: embarazo, irregularidades menstruales, síndrome de dolor, sangrado intraabdominal.

En ginecología de urgencia, el médico general se encuentra con mayor frecuencia con un embarazo tubárico interrumpido (rotura de trompa o aborto tubárico), que presenta una variedad de manifestaciones clínicas: desde síntomas leves hasta signos claros de hemorragia interna.

El embarazo interrumpido por una rotura tubárica no suele presentar dificultades diagnósticas. La principal exigencia de la vida para los médicos en ejercicio no es tanto la capacidad de realizar un diagnóstico correcto, sino la de brindar atención de emergencia adecuada con rapidez y precisión.

En la gran mayoría de los casos, un médico de cualquier especialidad, y no solo un ginecólogo, puede determinar con éxito la naturaleza de la enfermedad basándose en los siguientes datos: inicio agudo con un estado general de bienestar, que en algunas mujeres (¡no en todas!) se ve precedido por un retraso en la menstruación de un día a varias semanas. Dolores agudos y repentinos en el bajo vientre, a la derecha o a la izquierda, que se irradian al ano, a la región subclavicular y supraclavicular, al hombro o a la escápula, y al hipocondrio. El dolor se acompaña de náuseas o vómitos, mareos e incluso pérdida del conocimiento, y en ocasiones heces blandas. El estado general de la paciente empeora progresivamente hasta llegar a un shock hemorrágico grave. En algunas pacientes, esto puede durar varias horas, en otras, entre 20 y 30 minutos, dependiendo de la frecuencia del sangrado y del estado inicial de la mujer.

Un examen objetivo suele proporcionar todas las bases para confirmar una hemorragia interna. El paciente suele estar inhibido y, con menos frecuencia, muestra signos de ansiedad. La piel y las mucosas visibles están pálidas, las extremidades están frías y la respiración es rápida y superficial. Presenta taquicardia, pulso débil y presión arterial baja. La lengua está húmeda, sin saburra. El abdomen puede estar ligeramente distendido; no hay tensión en los músculos de la pared abdominal anterior. La palpación revela dolor en la parte baja del abdomen, especialmente en el lado afectado. También se observan síntomas de irritación peritoneal. La percusión suele revelar matidez en las partes bajas del abdomen.

Al realizar una exploración ginecológica interna, no se esfuerce demasiado por determinar la forma, el tamaño y la consistencia del útero y sus anexos. Esto no es posible debido al dolor intenso, y el sufrimiento innecesario no es indiferente para la paciente, ya que puede contribuir al aumento del sangrado y al shock. Una exploración minuciosa proporciona suficiente base para confirmar el diagnóstico correcto. Al examinar con espejos, se pueden detectar diversos grados de cianosis o palidez en la mucosa vaginal y el exocérvix. No se observa secreción sanguinolenta del canal cervical; su aparición, asociada con el desprendimiento de la membrana decidual, suele detectarse más tarde, en el postoperatorio. Una exploración bimanual minuciosa revela aplanamiento o protrusión del fondo de saco posterior y uno de los laterales. El útero se desplaza con facilidad, como si flotara en líquido.

En algunos casos, si el médico aún tiene dudas sobre la exactitud del diagnóstico y el estado de la paciente se mantiene relativamente satisfactorio, es posible recurrir a una punción del fondo de saco rectouterino a través del fórnix vaginal posterior. El uso de esta manipulación en estas situaciones está plenamente justificado por su disponibilidad, simplicidad, rapidez de ejecución y alto contenido informativo.

La interrupción de un embarazo ectópico por rotura interna del receptáculo fetal o aborto tubárico, a diferencia de la rotura de la trompa, presenta importantes dificultades diagnósticas. Este tipo de interrupción del embarazo se caracteriza por una evolución lenta, que puede durar desde varios días hasta varias semanas. La reanudación periódica del desprendimiento parcial del óvulo del receptáculo fetal se acompaña de una hemorragia leve (20-30 ml) o moderada (100-200 ml) en la luz de la trompa y en la cavidad abdominal, que no afecta significativamente el estado general de la paciente. Sin embargo, en cualquier momento, la hemorragia puede volverse significativa o profusa, lo que, por supuesto, aclara el cuadro clínico, pero empeora significativamente el estado de la paciente. La interrupción del embarazo iniciada por una rotura interna del receptáculo fetal siempre conlleva el riesgo de una ruptura externa, acompañada de un aumento de la hemorragia. Todo lo anterior hace que el médico agilice las medidas diagnósticas, que sólo pueden llevarse a cabo en un medio hospitalario que tenga todas las condiciones para una operación de urgencia.

Cabe destacar que una anamnesis cuidadosamente recopilada es de gran ayuda para el diagnóstico del aborto tubárico. Solo con base en ella se pueden interpretar correctamente los datos de un estudio objetivo y definir el volumen necesario de métodos diagnósticos adicionales de laboratorio y de equipo.

¿A qué se debe prestar especial atención al recopilar información de pacientes con sospecha de rotura interna del receptáculo fetal? En primer lugar, a la historia clínica de la paciente: presencia de un embarazo ectópico previo, procesos inflamatorios de los órganos genitales internos, abortos, infertilidad, apendicectomía, uso de anticonceptivos e inductores de la ovulación. En segundo lugar, a la información sobre el inicio y las características de la evolución de la enfermedad.

Se sabe que los principales síntomas del embarazo interrumpido por rotura interna del receptáculo fetal se presentan en la siguiente tríada: retraso menstrual, dolor abdominal y flujo vaginal sanguinolento. Sin embargo, la práctica clínica muestra que la combinación de estos tres signos se observa en solo la mitad de las pacientes. En las 226 mujeres con aborto tubárico que observamos, esta combinación se encontró en solo el 46% de los casos. Desafortunadamente, esta tríada, y más aún el síntoma presentado por separado, no es patognomónico del aborto tubárico. Todos ellos se presentan en muchas otras enfermedades ginecológicas y extragenitales, lo que complica significativamente el diagnóstico y obliga al médico a considerar los más mínimos matices de la manifestación de la enfermedad.

El síntoma principal del aborto tubárico es el dolor. Se presenta en casi todas las pacientes. Las causas del dolor durante el aborto tubárico, y por lo tanto su naturaleza, son variadas. El dolor puede aparecer como resultado de una hemorragia en la luz de la trompa, lo que provoca su sobreestiramiento y contracciones antiperistálticas. La sangre puede fluir hacia la cavidad abdominal, acumularse en la cavidad rectouterina o extenderse por el canal lateral del lado correspondiente a la cavidad abdominal superior, irritando ciertas áreas del peritoneo. El sangrado puede detenerse y luego reanudarse con una intensidad y frecuencia impredecibles.

El dolor durante un aborto tubárico suele presentarse de forma paroxística sin causa aparente, con un malestar general presente, y se localiza en la parte baja del abdomen. En ocasiones, su intensidad es más pronunciada en el lado de la trompa afectada. Algunas mujeres asocian el inicio del dolor con la defecación. El dolor dura desde varios minutos hasta varias horas, a veces adquiere un carácter cólico y puede no irradiarse o irradiarse al ano, el hombro, la escápula y la clavícula. En ocasiones, las mujeres se quejan de dolor en el hipocondrio, tanto espontáneo como con la respiración forzada.

Los ataques pueden ir acompañados de debilidad, mareos, oscurecimiento de los ojos, sudor frío, náuseas, con menor frecuencia vómitos y, a veces, heces blandas.

El dolor no suele ir acompañado de un aumento de la temperatura corporal. Sin embargo, algunas mujeres pueden experimentar fiebre subfebril, lo cual se debe a la absorción de la sangre derramada. Posteriormente, puede aparecer un aumento significativo de la temperatura debido a la adición de una infección.

En casos de sangrado intraabdominal persistente, la intensidad del dolor aumenta, el estado general de la paciente empeora y el médico descubre características clínicas de la enfermedad similares a los síntomas de una trompa de Falopio. Sin embargo, esto no siempre ocurre. Con mayor frecuencia, los episodios de dolor desaparecen por completo. La mujer se siente completamente sana y, por lo tanto, es posible que no busque atención médica hasta el siguiente episodio. En algunos casos, con un estado general satisfactorio, persiste una sensación de pesadez en el bajo vientre o de un cuerpo extraño presionando el ano.

El segundo síntoma más común del aborto tubárico es la secreción sanguinolenta del tracto genital. Generalmente, la secreción sanguinolenta vaginal aparece varias horas después de un episodio de dolor, causada por el rechazo de la membrana decidual como resultado de una disminución en el nivel de hormonas sexuales. La principal característica distintiva de la secreción sanguinolenta durante un aborto tubárico es su naturaleza persistente, que no responde a ningún tratamiento médico; el sangrado no se detiene ni siquiera después de raspar la membrana mucosa del útero. La cantidad de sangre perdida es insignificante, a menudo escasa; el color es oscuro, puede ser casi negro o marrón. En casos raros, se desprenden restos de tejido decidual junto con la sangre.

El tercer síntoma de aborto tubárico que una mujer puede presentar es un retraso en la menstruación. En caso de retraso en la siguiente menstruación, la mujer puede considerarse embarazada, lo que simplifica considerablemente el diagnóstico. Sin embargo, este síntoma no es determinante, ya que el flujo sanguinolento debido a la interrupción del embarazo puede comenzar a tiempo o al día siguiente de la menstruación prevista y enmascarar su ausencia. Además, la interrupción del embarazo puede ocurrir en las primeras etapas, incluso antes del posible inicio de la siguiente menstruación.

Los datos objetivos del examen dependen en gran medida del momento en que se realiza. Si se examina a la paciente durante o inmediatamente después de un ataque de dolor, el cuadro clínico se expresará con mayor claridad. Si han transcurrido varios días desde el ataque, los datos objetivos pueden ser inconclusos. Cada ataque repetido aumenta el número de signos objetivos característicos, pero no mejora la salud de la mujer, por lo que no es razonable esperar demasiado.

Durante el ataque, el paciente presenta palidez en la piel y las mucosas, con taquicardia moderada en un contexto de presión arterial normal o ligeramente reducida. El abdomen está blando, no distendido, y es doloroso a la palpación en las secciones inferiores y en el lado de la trompa de Falopio afectada. También se detectan síntomas más o menos pronunciados de irritación peritoneal en el contexto de la ausencia de tensión en los músculos de la pared abdominal. La matidez del tono de percusión no se detecta con frecuencia.

Si ha transcurrido algún tiempo desde el ataque, la paciente puede sentirse bastante sana, con la piel y las mucosas de color normal. No se observan cambios en el sistema cardiovascular. El abdomen es blando e indoloro a la palpación en todas las zonas. No hay signos de irritación peritoneal. Al examinar la vagina y el cuello uterino con espejos, se puede detectar aflojamiento y cianosis de la mucosa, así como la secreción sanguinolenta característica del canal cervical. Durante un examen bimanual, se palpa el orificio cervical externo cerrado; el útero presenta un agrandamiento acorde o menor al período de gestación esperado. En caso de una interrupción precoz del embarazo, el útero puede tener un tamaño normal. Los datos que indican un cambio en los apéndices son ambiguos. La interrupción del embarazo tubárico provoca un agrandamiento unilateral de los apéndices. Sin embargo, durante un examen interno, a menudo se encuentran apéndices agrandados en ambos lados, lo que se explica por la presencia de un proceso inflamatorio previo. La forma del apéndice palpado puede variar: en forma de salchicha o de retorta, con contornos definidos debido a la formación del hematosálpinx, o de forma indefinida sin contornos definidos en el caso de la formación de un hematoma peritubárico. Si se trata de un hematoma subuterino organizado, el apéndice se palpa en un único conglomerado con el útero. Independientemente de la forma y el tamaño de la formación, su movilidad es bastante limitada y la palpación siempre es dolorosa. Cuanto más cerca del momento del ataque se realice la exploración, más dolorosa será. En caso de aborto tubárico, acompañado de sangrado moderado, los fondos de saco vaginales pueden permanecer elevados. El aumento de la pérdida de sangre provoca el aplanamiento del fondo de saco lateral o posterior. Al finalizar la exploración interna, es necesario desplazar el útero con cuidado, pero con persistencia, hacia el pubis: incluso ante una pequeña cantidad de sangre en el espacio rectouterino, la tensión de los ligamentos uterosacros provoca un dolor agudo.

Por lo tanto, los datos objetivos del examen son tan diversos que su correcta interpretación es extremadamente difícil, incluso en comparación con una anamnesis completa. Por supuesto, si la paciente presenta una combinación de las tres quejas típicas del aborto tubárico (retraso menstrual, dolor con la irradiación correspondiente, flujo vaginal con manchas oscuras) con la presencia de dolor y síntomas de irritación peritoneal en el abdomen inferior con temperatura corporal normal, con un aumento unilateral de los apéndices, entonces el diagnóstico de aborto tubárico se vuelve obvio. Sin embargo, este cuadro de la enfermedad no siempre se observa. Un número significativo de pacientes no presenta la sintomatología completa del aborto tubárico, y los síntomas que se presentan a menudo carecen de los signos típicos. En este caso, el aborto tubárico se camufla con otras enfermedades ginecológicas y extragenitales: aborto uterino espontáneo temprano, apoplejía ovárica. Inflamación aguda de los apéndices, peritonitis pélvica, alteración de la nutrición de los ganglios subserosos de los miomas uterinos, torsión del pedículo tumoral ovárico, apendicitis.

El diagnóstico diferencial del aborto tubárico se basa en las características del curso clínico de las enfermedades enumeradas y en el uso de métodos de investigación adicionales.

Los síntomas del inicio de un aborto uterino consisten en quejas de cólicos o dolor persistente en la parte baja del abdomen, flujo vaginal con sangre brillante tras un retraso menstrual; ausencia de signos de hemorragia interna; el orificio cervical externo está ligeramente dilatado; el útero corresponde al período de retraso menstrual. El grado de anemia es comparable al de una hemorragia externa.

Los síntomas de la apoplejía ovárica y del aborto tubárico tienen muchas características comunes y su diagnóstico diferencial es bastante complejo.

El síntoma principal de la inflamación aguda de los apéndices uterinos, así como de un embarazo ectópico interrumpido, es el dolor, pero sus características varían. Durante el proceso inflamatorio, el dolor aumenta gradualmente, acompañado de un aumento de la temperatura corporal; no hay signos de sangrado interno. Las irregularidades menstruales, observadas a menudo durante el proceso inflamatorio, pueden simular el síntoma de flujo sanguinolento durante un aborto tubárico, pero el color de la sangre durante la inflamación suele ser brillante. Durante un examen vaginal, se determina que el útero tiene un tamaño normal; los apéndices suelen estar agrandados a ambos lados y las bóvedas son altas.

La alteración de la nutrición del mioma uterino subseroso se acompaña de un síntoma doloroso que se presenta de forma bastante aguda, pero sin signos de hemorragia interna. Es necesario diferenciar el mioma uterino de un hematoma retrouterino en caso de interrupción del embarazo tubárico. Un hematoma uterino, junto con la trompa y el útero, puede constituir un único conglomerado con cierta similitud con el mioma uterino. Sin embargo, el mioma presenta límites más definidos y su movilidad suele estar preservada.

La torsión del tallo tumoral ovárico se caracteriza por un inicio agudo: dolor en la región ilíaca derecha o izquierda, náuseas y vómitos. No hay signos de hemorragia interna. Pueden presentarse síntomas de irritación peritoneal. Los datos de la exploración interna son bastante específicos: tamaño uterino normal, una formación elástica y dolorosa en los apéndices, cúpulas vaginales altas y flujo vaginal normal.

En la apendicitis, el dolor se presenta en la región epigástrica, que luego desciende a la región ilíaca derecha, acompañado de vómitos y aumento de la temperatura corporal. No hay síntomas de hemorragia interna. No hay sangrado vaginal. Se observa dolor, tensión en los músculos de la pared abdominal y síntomas de irritación peritoneal en la región ilíaca derecha. Durante la exploración interna, el útero y los apéndices no presentan cambios. El cuadro leucocítico es bastante característico: leucocitosis, neutrofilia con una desviación de la fórmula hacia la izquierda.

El embarazo ectópico tubárico, interrumpido por una ruptura interna del receptáculo fetal, puede presentarse bajo la apariencia de no solo las enfermedades mencionadas. En ocasiones, las mujeres reciben tratamiento infructuoso por colecistitis, terminan en un hospital de enfermedades infecciosas con colitis o en un servicio de urología con litiasis urinaria, lo que confirma la reputación del aborto tubárico como una de las enfermedades más insidiosas.

Signos de embarazo:

• retraso de la menstruación de 1 a 4 semanas;
• congestión de las glándulas mamarias;
• cambios en el gusto, el olfato y otras sensaciones características del embarazo;
• síntomas de gestosis temprana (náuseas, vómitos);
• Reacciones inmunológicas positivas al embarazo.

Trastornos del ciclo menstrual:

• detección de flujo sanguinolento del tracto genital: después de un período faltante, con el inicio del siguiente período, antes del inicio del siguiente período.

Síndrome de dolor:

• calambres unilaterales o dolor constante en la parte inferior del abdomen;
• dolor repentino e intenso en la parte inferior del abdomen;
• síntomas peritoneales en el abdomen inferior de diversa gravedad;
• Irradiación del dolor al recto, perineo y espalda baja.

Signos de sangrado intraabdominal:

• taquicardia, disminución de la presión arterial;
• Matidez del sonido de percusión en las partes inclinadas del abdomen;
• signo de Kulenkampf positivo (presencia de signos de irritación peritoneal en ausencia de tensión muscular local en el abdomen inferior);
• Síntoma del "juguete-tumbler" (en posición horizontal el paciente tiene un "síntoma frénico" bilateral positivo, en posición vertical - mareos, pérdida de conciencia);
• Disminución de los niveles de hemoglobina, glóbulos rojos y hematocrito.

Signos de un trastorno general de salud:

• debilidad, mareos, pérdida de conciencia a corto plazo;
• náuseas, vómitos reflejos únicos;
• flatulencia, heces blandas únicas.

Datos del examen ginecológico

1. Coloración cianótica de la mucosa de la vagina y del cuello uterino.
2. El tamaño del útero es menor que la edad gestacional esperada.
3. Agrandamiento unilateral y dolor de los apéndices uterinos.
4. Bóvedas vaginales salientes.
5. El "llanto de Douglas" es un dolor agudo al mover el cuello uterino.
6. Signo de Promptov positivo (dolor al mover el cuello uterino en combinación con examen digital indoloro del recto).

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