Tratamiento de la fase lútea incompleta fuera del embarazo

Las pruebas diagnósticas funcionales revelaron una fase lútea incompleta.

Se descarta la infección como causa de endometritis crónica, que puede acompañarse de una fase lútea incompleta. No existen adherencias intrauterinas, pero puede haber hipoplasia uterina, infantilismo genital y malformaciones uterinas sin insuficiencia ístmico-cervical. Las características del cariotipo pueden estar presentes o no. No existe compatibilidad según el sistema HLA. No existen trastornos autoinmunes (anticoagulante lúpico, anti-CG, etc.). Simultáneamente con la fase lútea incompleta, el contenido de progesterona en la mitad de la fase lútea del ciclo disminuye.

La terapia hormonal cíclica puede utilizarse para prepararse para el embarazo. Prescribir solo gestágenos en la segunda fase del ciclo no será suficiente, ya que la reducción de los niveles de progesterona suele deberse a los bajos niveles de estrógenos en la primera fase del ciclo, debido a la formación de un folículo defectuoso. Actualmente, se recomienda el uso de Femoston para la terapia hormonal cíclica. Femoston es un fármaco bifásico combinado que contiene 17β-estradiol micronizado (2 mg) como componente estrogénico y didrogesterona (Duphaston) 10 mg como componente gestágeno. La didrogesterona (Duphaston) no tiene efecto androgénico ni anabólico, asegura la plena actividad secretora del endometrio, ayuda a mantener el efecto beneficioso de los estrógenos en el perfil lipídico sanguíneo y no tiene efectos negativos en el metabolismo de los carbohidratos. Femoston se prescribe 1 comprimido de forma continua durante 28 días del ciclo. El medicamento está contraindicado durante el embarazo debido a su componente estrogénico, pero si se produce el embarazo, no hay nada de qué preocuparse, ya que una dosis de Duphaston 10 mg no altera el proceso de ovulación y este medicamento puede usarse durante el embarazo.

A diferencia de muchos medicamentos hormonales, Femoston no afecta la hemostasia y no causa complicaciones trombofílicas.

En ausencia de Femoston o por su elevado coste se puede utilizar terapia hormonal combinada con microfolina y progesterona.

Duphaston se usa como monofármaco para la FNL (activo por vía oral, puede usarse hasta la semana 20 de embarazo). Es seguro y bien tolerado, ya que es un isómero espacial de la progesterona natural.

Microfollin (etinilestradiol) es un estrógeno sintético (los comprimidos contienen 50 mcg) que se prescribe a partir del quinto día del ciclo en una dosis de 50 mcg al día. Del día 15 al 18 del ciclo, se añade progesterona a un comprimido de microfollin de 10 mg por vía intramuscular (progesterona oleosa sol. 0,5% - 2,0), y del día 18 al 26 del ciclo, solo progesterona a 10 mg al día. En lugar de progesterona inyectable, puede usar Duphaston de 10 mg dos veces al día en los mismos días o Utrogestan de 100 mg dos veces al día.

Utrozhestan es un fármaco completamente idéntico a la progesterona natural. Su forma micronizada proporciona la máxima biodisponibilidad tanto por vía oral como intravaginal. Durante el embarazo, la forma vaginal es la más utilizada (1 cápsula 2-3 veces al día) debido a su alta absorción, su paso primario por el endometrio, su alta eficacia y su facilidad de uso. Utrozhestan, al igual que la progesterona endógena, tiene la capacidad de regular los niveles de andrógenos, lo cual es fundamental para la diferenciación sexual del feto.

Utrozhestan no posee actividad antigonadotrópica, no afecta el perfil lipídico, la presión arterial ni el metabolismo de los carbohidratos; gracias a su pronunciado efecto antialdosterónico, no causa retención de líquidos. Los principales metabolitos de Utrozhestan son indistinguibles de los metabolitos de la progesterona endógena.

Actualmente no se aconseja utilizar Norcolut con fines de preparación para el embarazo, es menos activo en términos de transformación secretora, afecta a la hemostasia, provocando hipercoagulación y tendencia a la trombosis, y tiene un efecto adverso sobre el embrión si se produce la concepción durante el ciclo de tratamiento.

Se prescribe terapia cíclica durante 2-3 ciclos, bajo control de la temperatura rectal. Además de los medicamentos hormonales, se recetan vitaminas para embarazadas y ácido fólico, de modo que la dosis total de ácido fólico sea de 400 mcg.

En caso de manifestaciones leves de FNL y alternancia de ciclos con FNL y ciclos normales, la preparación para el embarazo puede realizarse con estrógenos y progestágenos, según el esquema anticonceptivo habitual. El tratamiento se realiza durante dos ciclos. Durante el tratamiento, se inhibe la ovulación y, al suspender el fármaco, se observa un efecto ribosoma, con ovulación completa y desarrollo completo del cuerpo lúteo, lo que asegura la transformación secretora del endometrio y su preparación para la implantación del embrión.

Si no es posible normalizar la segunda fase del ciclo con los métodos mencionados, en los últimos años se ha utilizado con éxito la estimulación de la ovulación con clostilbegid o citrato de clomifeno para preparar el embarazo.

La base racional para tratar la deficiencia de la fase II es asegurar la ovulación completa, ya que en la mayoría de las mujeres, la deficiencia de la fase lútea es una consecuencia de una maduración folicular insuficiente.

El mecanismo de estimulación de la ovulación por citrato de clomifeno puede representarse esquemáticamente de la siguiente manera: el citrato de clomifeno compite con el 17β-estradiol, bloqueando los receptores dependientes de rutestrógenos en el hipotálamo, que pierde la capacidad de responder a los estrógenos endógenos. De acuerdo con el mecanismo de retroalimentación negativa, se mejora la síntesis y liberación de gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH) en el torrente sanguíneo, lo que estimula la maduración folicular y los estrógenos. Después de alcanzar un nivel crítico de estrógenos en la sangre, de acuerdo con el mecanismo de retroalimentación positiva, se da una señal para comenzar el pico ovulatorio cíclico de LH. En este momento, el efecto de bloqueo del citrato de clomifeno sobre los receptores de estrógenos en el hipotálamo finaliza, y nuevamente responde a la señal esteroide endógena.

En pacientes con aborto espontáneo con NLF, la estimulación de la ovulación debe abordarse con precaución, ya que la mayoría de ellas presentan su propia ovulación. Este tipo de terapia debe utilizarse cuando la anovulación se alterna con NLF. El tratamiento se prescribe en una dosis de 50 mg a partir del quinto día del ciclo, una vez al día durante 5 días. Los efectos secundarios del citrato de clomifeno son poco frecuentes y se presentan principalmente al administrar dosis altas. La complicación más común es el agrandamiento de los ovarios y la formación de quistes. En raras ocasiones, pueden presentarse molestias como dolor en la parte baja del abdomen, molestias mamarias, náuseas y cefalea. Tras suspender el medicamento, todos los síntomas suelen remitir rápidamente.

Para evaluar correctamente la eficacia del tratamiento, determinar el momento de la ovulación y, posteriormente, el embarazo, es recomendable controlar la temperatura basal. Para diagnosticar la complicación más grave tras la estimulación de la ovulación (hiperestimulación ovárica), es recomendable realizar una ecografía y determinar los niveles de estrógenos.

El tratamiento con citrato de clomifeno no debe durar más de tres ciclos consecutivos, y aumentar la dosis no es adecuado. En ausencia de un pico ovulatorio (según la tabla de temperatura rectal) en el día 14-15 del ciclo, algunos autores recomiendan, con un buen nivel de estrógenos, prescribir la administración de gonadotropina coriónica humana (GOH) en una dosis de 5-10 mil unidades. En ausencia de ovulación, se repite la administración de GOH a la misma dosis después de uno o dos días. En estos casos, la GOH complementa o reemplaza el pico de LH.

En caso de FNL, pero con niveles hormonales normales (progesterona y estrógenos) en la fase II del ciclo, la FNL suele deberse a un daño en el aparato receptor del endometrio. El tratamiento de la FNL con fármacos hormonales en esta situación es ineficaz. Según nuestras observaciones, se obtuvieron muy buenos resultados con el tratamiento con electroforesis de Ca, a partir del quinto día del ciclo (15 procedimientos). Este método puede utilizarse durante dos ciclos consecutivos.

Se obtuvieron buenos resultados utilizando un campo electromagnético con una potencia de 0,1 mW/cm² y una frecuencia de 57 GHz, con una exposición de 30 minutos durante 10 días de la primera fase del ciclo menstrual. Se observó un aumento de los niveles de progesterona, la normalización de la actividad antioxidante plasmática y la aparición de la transformación secretora del endometrio.

Se han obtenido buenos resultados utilizando la acupuntura.