Tácticas de preparación para el embarazo en pacientes con hiperandrogenismo

En caso de sospecha de hiperandrogenismo, si los datos clínicos son inciertos, es necesario realizar una prueba con ACTH (Synacthen-depot). Un aumento insuficiente de cortisol, DHEA y 17OP indica una forma latente no clásica de síndrome adrenogenital.

Hiperandrogenismo suprarrenal

Según pruebas diagnósticas funcionales:

• NLF alternando con anovulación;
• Se excluye la infección como causa de aborto y de NLF;
• Sin adherencias intrauterinas;
• Las características del cariotipo pueden estar presentes o no;
• No hay compatibilidad HLA;
• Sin trastornos autoinmunes;
• Según los datos ecográficos, los ovarios no presentan cambios;
• Hay una estructura corporal tipo androide, hombros anchos, caderas estrechas, hay hirsutismo;
• Los parámetros hormonales revelan un aumento en el nivel de 17KS (a veces solo en la segunda fase del ciclo), DHEA-S, 17OP están elevados o estos indicadores están en el límite superior de la norma;
• Historia de embarazos no viables.

En tal situación, es necesario determinar el origen del hiperandrogenismo. Realice una prueba de dexametasona: una disminución del 80-90 % en los niveles de 17KS, 17-OP y DHEA-S indica que el origen de los andrógenos son las glándulas suprarrenales.

Al diagnosticar hiperandrogenismo suprarrenal, la preparación para el embarazo consiste en recetar dexametasona en dosis de 0,125 mg a 0,5 mg, bajo control de 17KS en orina o 170P y DHEA-S en sangre. En la mayoría de las pacientes, tras iniciar el tratamiento con dexametasona, el ciclo menstrual se normaliza y se observa una ovulación y un embarazo normales (a menudo en el contexto de una prueba de dexametasona). Simultáneamente con la dexametasona, se recetan complejos de terapia metabólica o vitaminas para embarazadas, junto con un comprimido adicional de ácido fólico.

Si no se produce el embarazo en 2-3 ciclos, se puede estimular la ovulación con clostilbegid o clomifeno a una dosis de 50 mg desde el día 5 al día 9 del ciclo mientras se toma dexametasona.

Un método alternativo para prepararse para el embarazo puede ser administrar un anticonceptivo con efecto antiandrogénico (Diana-35) durante dos o tres ciclos. Y, en el ciclo en que se planea el embarazo, dexametasona desde el primer día.

Según datos de investigación, el 55 % de las pacientes con hiperandrogenismo suprarrenal se embarazaron únicamente mientras recibían tratamiento con dexametasona. La duración promedio de la terapia de rehabilitación fue de 2,4 ciclos. Durante el embarazo, todas las pacientes con hiperandrogenismo suprarrenal deben continuar tomando dexametasona en una dosis individualizada, que, por regla general, no supera los 0,5 mg (normalmente 1/2 o 1/4 de comprimido).

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Preparación para el embarazo en pacientes con hiperandrogenismo ovárico

• Antecedentes: menarquia tardía, trastornos del ciclo menstrual como oligomenorrea primaria o secundaria, y a menudo amenorrea secundaria. Los embarazos son poco frecuentes y se interrumpen por embarazos no viables, con largos periodos de infertilidad entre embarazos.
• Según pruebas diagnósticas funcionales, principalmente anovulación y muy raramente ciclos ovulatorios con NLF;
• Se observan hirsutismo, acné, estrías, características de pigmentación, timbre de voz, características morfométricas y alto índice de masa corporal;
• Las pruebas hormonales revelan niveles elevados de testosterona, a menudo niveles elevados de LH y FSH, la relación LH/FSH es mayor de 3; el nivel de 17KS está elevado;
• La ecografía revela ovarios poliquísticos;
• Se descarta o cura la infección. Considerando que dos tercios de las pacientes con hiperandrogenismo presentan insuficiencia ístmico-cervical durante el embarazo, el problema de la infección endometrial es de suma importancia para ellas.
• Sin trastornos autoinmunes;
• Sin compatibilidad HLA;
• Las características del cariotipo pueden estar presentes o no.

Para aclarar la génesis del hiperandrogenismo, es recomendable realizar una prueba funcional combinada con dexametasona y hCG. Esta prueba se basa en la estimulación directa de la función ovárica mediante la gonadotropina coriónica, que produce andrógenos, con el efecto simultáneo de la dexametasona sobre el sistema pituitario-suprarrenal. La dexametasona se prescribe a dosis de 0,5 mg 4 veces al día durante 3 días a partir del sexto día del ciclo menstrual. Posteriormente, en los 3 días siguientes, se administra gonadotropina coriónica por vía intramuscular a una dosis de 1500-3000 UI simultáneamente con dexametasona en la misma dosis. Los niveles de andrógenos se determinan el quinto día del ciclo (valor basal), el octavo día después de la administración de dexametasona y el undécimo día del ciclo después de la administración de gonadotropina coriónica. En la forma ovárica del hiperandrogenismo, se observa un aumento de los niveles de andrógenos después de la administración de gonadotropina coriónica.

La preparación para el embarazo comienza con la administración de gestágenos en la segunda fase del ciclo. Dado que Duphaston y Utrozhestan no suprimen su propia ovulación, su uso es preferible a otros gestágenos. Según investigaciones, los gestágenos, al suprimir la LH, reducen el nivel de andrógenos. Hunter M. et al. (2000) opinan que los gestágenos no reducen el nivel de andrógenos, sino que promueven la transformación secretora del endometrio.

Se prescriben Duphaston a una dosis de 10 mg 2 veces al día y Utrozhestan a 100 mg 2 veces al día a partir del día 16 del ciclo durante 10 días, 2-3 ciclos consecutivos, bajo el control de la temperatura basal. Posteriormente, se prescribe dexametasona a una dosis de 0,5 mg hasta que se normalice el nivel de 17 KS. Cabe destacar que el nivel de testosterona no cambia cuando se prescribe dexametasona. La dexametasona reduce el nivel de andrógenos suprarrenales, reduciendo su efecto total. En el siguiente ciclo (si no se ha producido el embarazo), se estimula la ovulación con clostilbegid a una dosis de 50 mg del día 5 al 9 del ciclo. En el siguiente ciclo, si no se ha producido el embarazo, se puede aumentar la dosis a 100 mg y repetir la estimulación durante 2 ciclos más. En este caso, se prescriben de nuevo derivados de progesterona en la fase II del ciclo. Durante el tratamiento con clostilbegid se debe monitorizar la foliculogénesis:

• durante la ecografía del día 13-15 del ciclo, se observa un folículo dominante: no menos de 18 mm, el grosor del endometrio no es menos de 10 mm;
• según el cuadro de temperatura rectal, un ciclo de dos fases y la segunda fase dura al menos entre 12 y 14 días;
• El nivel de progesterona a mediados de la segunda fase es superior a 15 ng/ml.

Preparación de pacientes con hiperandrogenismo mixto para el embarazo

La forma mixta de hiperandrogenismo es extremadamente similar a la forma ovárica de hiperandrogenismo, pero durante la prueba hormonal se determina lo siguiente:

• niveles elevados de DHEA;
• hiperprolactinemia moderada;
• no hay un aumento confiable en 17OP;
• el nivel de 17KS estaba aumentado sólo en el 51,3% de los pacientes;
• aumento del nivel de LH, disminución del nivel de FSH;
• El examen ecográfico reveló un cuadro típico de ovarios poliquísticos en el 46,1% y cambios microquísticos en el 69,2%;
• con un nivel elevado de 17KS, se observa hirsutismo y exceso de peso corporal (IMC - 26,5+07);
• En la prueba de dexametasona con hCG, se observa una fuente mixta de hiperandrogenismo, una tendencia hacia un aumento de 17KS, un aumento confiable de testosterona y 17OP después de la estimulación con hCG en el contexto de supresión con dexametasona.

Los pacientes con hiperandrogenismo mixto presentan antecedentes de situaciones estresantes, traumatismos craneoencefálicos y, a menudo, los encefalogramas revelan cambios en la actividad bioeléctrica cerebral. Estos pacientes se caracterizan por hiperinsulinemia, trastornos del metabolismo lipídico y aumento de la presión arterial.

La hiperinsulinemia a menudo conduce al desarrollo de diabetes tipo II (diabetes mellitus).

La preparación para el embarazo en mujeres con hiperandrogenismo de génesis mixta comienza con la pérdida de peso, la normalización del metabolismo de lípidos y carbohidratos, la dieta, días de ayuno, ejercicio físico y sedantes (peritol, difenina, rudotel). Las sesiones de acupuntura son útiles. Durante esta etapa de preparación para el embarazo, es recomendable recetar anticonceptivos orales como Diana-35 y tratar el hirsutismo.

Con niveles normales de glucosa, insulina y lípidos, se recomienda prescribir gestágenos en la segunda fase del ciclo, junto con 0,5 mg de dexametasona, y posteriormente estimular la ovulación con clostilbegid. Con niveles elevados de prolactina, se incluye parlodel en el esquema de estimulación de la ovulación del día 10 al 14 del ciclo, a una dosis de 2,5 mg dos veces al día. Si el tratamiento no produce ningún efecto, en caso de no lograr la concepción, se realiza un tratamiento similar durante un máximo de tres ciclos, y posteriormente se puede recomendar el tratamiento quirúrgico de los ovarios poliquísticos.

Durante la preparación para el embarazo, independientemente del tipo de hiperandrogenismo, se recomienda prescribir complejos de terapia metabólica. Esto es necesario debido a que los glucocorticoides, incluso en pequeñas dosis, tienen un efecto inmunosupresor, y la mayoría de las pacientes con abortos espontáneos habituales, independientemente de su génesis, son portadoras del virus. Para prevenir la exacerbación de una infección viral durante el tratamiento con dexametasona, se recomienda utilizar complejos de terapia metabólica que, al aliviar la hipoxia tisular, previenen la replicación del virus. Según nuestros datos, como resultado de la preparación, el 54,3% de las pacientes se embarazó. La duración promedio de la preparación fue de 6,7 ciclos.