Tratamiento de las embarazadas con parto prematuro

Hasta la fecha, no existe una única estrategia para el manejo de las mujeres embarazadas con contracciones prematuras. Muchos obstetras locales creen que, durante el período prematuras, están indicados los tranquilizantes, analgésicos, antiespasmódicos y estrógenos. F. Arias (1989) demostró que, en una mujer embarazada con contracciones regulares, pero sin cambios estructurales en el cuello uterino, el parto cesa tras la administración de 0,015 g de morfina o 0,2 g de secobarbital, y en este caso se puede hablar de un falso parto. Probablemente, como demuestran datos experimentales y clínicos modernos, los opioides inhiben la liberación de oxitocina durante el embarazo y el parto.

En los últimos años se han desarrollado métodos de influencia física: la acupuntura.

Se ha desarrollado un método para tratar las contracciones prematuras prolongadas con electroanalgesia. La electroanalgesia permite que, en algunas embarazadas, las contracciones cesen por completo y se restablezca la actividad laboral normal entre 3 y 7 días, culminando en un parto espontáneo. Los autores creen que esto se debe a la normalización de los procesos de autorregulación del sistema nervioso central y al equilibrio vegetativo. La electroanalgesia en presencia de contracciones y ausencia de cambios estructurales en el cuello uterino permite comparar el diagnóstico del período prematuramente y la debilidad primaria del parto, para determinar el interés del sistema nervioso central en la aparición de anomalías del parto. En estas observaciones, el cese de las contracciones prematuras y la transición de la fase latente a la activa indican la creación de condiciones óptimas para el parto espontáneo.

Para seleccionar el manejo más racional de la gestante, se estudiaron cuatro grupos de gestantes con contracciones preliminares:

1. grupo control - no se realizaron intervenciones;
2. creación de un fondo hormonal-vitamínico-glucosa-calcio;
3. inducción del parto con oxitocina;
4. Regulación central de la actividad motora uterina con diazepam (seduxen, sibazon).

Un análisis comparativo de la duración del parto, considerando la duración del período premenstrual en los grupos mencionados, mostró lo siguiente: la duración del parto aumentó en todos los grupos excepto en el último. En el segundo grupo, la inducción del parto fue ineficaz en el 34% de las embarazadas, es decir, no propició el inicio del parto normal. Al mismo tiempo, la frecuencia de desarrollo de debilidad del parto fue la más alta (38,5%). En este grupo, al igual que en el grupo de embarazadas que utilizaron el método de inducción del sueño-descanso farmacológico, se observó la mayor frecuencia de rotura prematura de membranas.

Los resultados más favorables se obtuvieron en los grupos de embarazadas que recibieron diazepam, agonistas beta-adrenérgicos, el inhibidor de bradicinina parmidina e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

Método de regulación central con diazepam. Al administrar diazepam (seduxen) en dosis de 10 a 40 mg por vía intramuscular o intravenosa, no se observaron efectos adversos en el organismo de la embarazada, el estado del feto y del recién nacido, ni en la hemodinámica uteroplacentaria. Es importante destacar que el fármaco tiene un pronunciado efecto relajante sobre el miometrio.

Método de administración de diazepam. Se recomienda el uso de diazepam (seduxen) en una dosis de 10-20 mg de solución estándar (1 ampolla contiene 2 ml o 10 mg de diazepam). Es preferible administrarlo por vía intravenosa en una solución isotónica de cloruro de sodio en una cantidad de 20 ml, sin mezclar con otros fármacos, lentamente, a un ritmo de 1 ml (5 mg) durante 1 minuto para evitar la posible diplopía o el mareo leve que se produce con la administración rápida de diazepam. La dosis total diaria del fármaco en mujeres embarazadas no debe superar los 40 mg. Si no se observa ningún efecto, se prescribe la readministración no antes de 3 horas después de la primera inyección.

Este método mostró la duración más corta del parto en comparación con otros grupos: 12,8 horas para las madres primerizas y 7,5 horas para las madres que habían tenido hijos repetidamente, respectivamente, frente a 15,7 y 10,3 horas.

Se observó debilidad de la actividad laboral en mujeres embarazadas en el 31% de los casos en el grupo control frente al 3,4% en el grupo de diazepam.

Es importante destacar que en este grupo, en el 63% de los casos, la transición de contracciones prematuras a trabajo de parto normal ocurrió dentro de las 6 horas posteriores a la administración del fármaco. En el 8% de las embarazadas, las contracciones prematuras cesaron y reaparecieron 1 o 2 días después, con un trabajo de parto normal. Según la histerografía, el trabajo de parto espontáneo se estableció en promedio 8 horas después de la administración del fármaco, y culminó en trabajo de parto espontáneo con una duración total de 10 horas.

Todos los niños nacieron con un puntaje de Apgar de 8-10 puntos y posteriormente, hasta el alta hospitalaria, se desarrollaron sin ninguna característica especial.

Según los datos de la histerografía externa multicanal, tras la administración de diazepam, las contracciones uterinas se redujeron durante 20-30 minutos en 3 horas (1-2 contracciones cada 10 minutos); se observó un trabajo de parto más coordinado; aparecieron contracciones en el fondo y el cuerpo uterino, y no se registraron contracciones en el segmento inferior. La intensidad de las contracciones uterinas aumentó significativamente, a pesar de que las pausas entre ellas se prolongaron. Se observó una disminución de 3-6 mm en el tono basal uterino.

Un posible mecanismo de acción del diazepam es, aparentemente, la reducción del estrés mental y el miedo debido a la normalización de las estructuras centrales ubicadas en la región límbica, la cual se sabe que se ve afectada por el diazepam y que regula la actividad contráctil del útero. En el curso patológico del período premenstrual, se observan alteraciones difusas en la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral, es decir, alteraciones en las formaciones reticulares del tronco subcortical. La principal indicación para el uso de diazepam durante las contracciones premenstruales son las alteraciones del estado neuropsíquico de la embarazada.

Se observaron cambios en la excitabilidad miometrial antes y cada 30 minutos después de la administración de diazepam (datos de la prueba de oxitocina). La excitabilidad miometrial aumentó, volviéndose claramente positiva, según los datos de la prueba de oxitocina, entre el minuto 1 y el 2, y entre el minuto 3 y el 4 después de la administración del fármaco. En mujeres embarazadas con alta excitabilidad miometrial, el diazepam no alteró las propiedades funcionales del miometrio. Estos datos permitieron suponer que existe otro mecanismo de acción del diazepam, debido a un aumento de la sensibilidad de las zonas de oxitocina presentes en la región límbica, que a su vez modifican la reactividad del miometrio.

Estudios clínicos y fisiológicos complejos en combinación con la determinación de la saturación de estrógenos del cuerpo mediante microscopía de fluorescencia permitieron desarrollar el siguiente método de tratamiento del período preliminar patológico con diazepam en mujeres embarazadas con desviaciones en el estado psicosomático.

Cuando a las mujeres embarazadas con un curso patológico del período premenstrual se les diagnostica una falta de disponibilidad de estrógenos y un cuello uterino inmaduro o en maduración, se les administra lo siguiente: foliculina 10,000 UI por vía intramuscular con éter 2 veces al día con un intervalo de 12 horas; antiespasmódicos: solución de ganglerona al 1.5%, 2 ml por vía intramuscular o intravenosa en 40 ml de solución de glucosa al 40%; diazepam en una dosis de 10-20 mg de una solución estándar según el método descrito anteriormente, teniendo en cuenta el peso corporal de la mujer embarazada. Si no hay efecto, se prescribe la administración repetida del medicamento en una dosis de 10-20 mg no antes de 3 horas después de la primera inyección.

Es importante destacar que este tratamiento también es importante para la protección prenatal e intranatal del feto y del recién nacido, ya que al aumentar la duración del período prenatal (especialmente 13 horas o más), el número de estados hipóxicos fetales aumenta considerablemente como resultado de la actividad contráctil patológica del útero, lo que provoca la interrupción de la circulación uteroplacentaria. La frecuencia de asfixia aumenta hasta el 18 %. Se ha observado un claro aumento en el número de niños con una puntuación baja en la escala de Apgar con el aumento de la duración del período prenatal.

Uso del inhibidor de bradicinina parmidina en el tratamiento del período preliminar.

El sistema calicreína-quinina (KKS) participa en la regulación del sistema reproductivo. La bradicinina es la quinina más importante. La bradicinina puede ser importante durante el parto. Algunos autores señalan una fuerte caída en los niveles de quininógeno con el inicio del parto, alcanzando un máximo en la segunda etapa. Algunos médicos creen que el efecto de las quininas en el útero de animales y en los músculos del útero humano durante el embarazo es pequeño, y estos datos son contradictorios. Se cree que la síntesis de quininas aumenta durante el embarazo y aumenta especialmente vigorosamente durante el parto (con parto normal). Por lo tanto, se puede asumir que las quininas participan activamente en la dinámica del parto fisiológico. Se observa una disminución en la actividad del sistema de quininas con un parto débil (falta de suficiente actividad muscular del útero).

La actividad del KKS es uno de los factores importantes en la aparición de la actividad contráctil del útero durante el parto. En algunas complicaciones del embarazo, se observa una alta actividad de quininogénesis. Esta circunstancia condujo a la búsqueda de un agente farmacológico con propiedades antihipóxicas y antiquininicas.

La parmidina pertenece al grupo de los antagonistas de las quininas y actualmente es prácticamente el único fármaco con acción antibradicinina, reduciendo o eliminando por completo los efectos principales de las quininas endógenas o exógenas. La parmidina actúa selectivamente sobre las mitocondrias celulares durante la hipoxia, estabilizando su membrana, protegiéndolas del efecto dañino de las reacciones de peróxido y, por lo tanto, mejorando los procesos de producción de energía. Estos datos permiten evaluar su papel protector en la hipoxia hipóxica celular.

La presencia de antibradicinina y acción antihipóxica le permite a este fármaco interferir con el metabolismo cerebral regulando el flujo sanguíneo y la permeabilidad de los microvasos cerebrales, además de aumentar la tolerancia a la falta de oxígeno. Las propiedades mencionadas de la parmidina pueden asegurar la restauración de la hemodinámica cerebral y los procesos metabólicos, así como el establecimiento de un anabolismo estable de los neurocitos afectados por la hipoxia.

Al ser un antioxidante activo, el fármaco reduce la necesidad de oxígeno del organismo, inhibe la peroxidación lipídica, reduce la cantidad de radicales libres y la isquemia de órganos y tejidos.

Como angioprotector, la parmidina reduce la permeabilidad de la pared vascular, mejora la microcirculación vascular, incluyendo el cerebro y los pulmones, ayuda a normalizar la elasticidad y el tono vascular cerebral, reduce la trombosis y previene la hemorragia. Al influir en la fosforilación oxidativa, la parmidina estabiliza la pared alveolar y reduce la producción de cininas.

Lo anterior es la base para incluir en el complejo de medidas terapéuticas la corrección farmacológica de la actividad de este sistema con la ayuda de agentes cinina-negativos.

Sin embargo, las cuestiones de justificación experimental del uso de fármacos que inhiben el sistema calicreína-cinina en la práctica obstétrica han sido extremadamente insuficientemente desarrolladas.

Método de tratamiento con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

Justificación del uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas intervienen en el inicio y la progresión del parto, y los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden regular directamente la frecuencia y la amplitud de las contracciones uterinas al inhibir la síntesis de prostaglandinas.

Se recomienda utilizar la indometacina, una de las drogas más eficaces y ampliamente utilizadas en la práctica obstétrica, especialmente indicada para el aumento de las concentraciones de prostaglandinas endógenas, que clínicamente se manifiesta con mayor frecuencia en contracciones uterinas de alta amplitud y frecuencia. La indometacina suprime completamente las contracciones uterinas durante 1 a 8 horas.

Método de uso de la indometacina. Si la mujer no está en condiciones biológicas para el parto, se administra inicialmente una solución de 200 mg de sigetin por vía intravenosa durante 2-2,5 horas. Posteriormente, se administra una dosis de 125 mg de indometacina, inicialmente con una cápsula (25 mg) por vía oral, y la segunda dosis se administra por vía rectal en supositorio (50-100 mg). Si no se observa ningún efecto, después de 2 horas se recomienda recetar nuevamente 100 mg de indometacina. La dosis diaria total debe ser de 200-250 mg.

La indometacina es un tratamiento eficaz para el período premenstrual patológico, bien tolerado por las mujeres embarazadas. No se han observado efectos negativos del fármaco en el desarrollo posterior del parto ni en el estado del feto ni del recién nacido. La duración del tratamiento es de 3 a 5 días.

El segundo fármaco eficaz es el ibuprofeno. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. Su absorción es más completa y rápida en el intestino delgado. Tras una dosis única de 200 mg, la concentración máxima del fármaco en el plasma sanguíneo humano es de 15-30 μg/ml al 1% h. El ibuprofeno se une intensamente (hasta un 99%) a las proteínas plasmáticas. Se elimina rápidamente: 24 horas después de su administración, no se detectan ni el fármaco ni sus metabolitos en la sangre. El ibuprofeno se prescribe por vía oral en comprimidos de 0,2 g, 3-4 veces al día, según los resultados de la histerografía. El tratamiento puede durar hasta 3 días.

Las reacciones adversas más conocidas se producen en el tracto gastrointestinal. El desarrollo de gastropatía puede ir acompañado de hemorragias y úlceras. También se observan otros efectos secundarios, como alteraciones en la función renal, hepática y del sistema nervioso central, trastornos de la hematopoyesis, aparición de síndromes cutáneos y desarrollo de reacciones alérgicas.

Método de tratamiento con agonistas betaadrenérgicos. Existen informes aislados en la literatura sobre el uso del agonista betaadrenérgico Partusisten en forma de supositorios rectales durante el período premenstrual patológico. Se cree que la inhibición de la contractilidad uterina en mujeres embarazadas se lleva a cabo por un mecanismo inhibidor del receptor betaadrenérgico, es decir, debido a la interacción del agonista betaadrenérgico endógeno con los receptores betaadrenérgicos del miometrio, por lo que existe la necesidad de diagnosticar su condición. Se han propuesto la prueba Partusisten, que refleja el grado de inhibición de la contractilidad uterina por un agonista betaadrenérgico exógeno, y la prueba Obzidan, que probablemente puede utilizarse para detectar niveles excesivos de agonistas betaadrenérgicos endógenos y para diagnosticar una hiperreacción del cuerpo de la madre a un agonista betaadrenérgico endógeno.

Hemos desarrollado un método para el tratamiento del período preliminar patológico con agonistas beta-adrenérgicos: partusisten, brikanil (terbutalina) y alupent (sulfato de orciprenalina).

Método de aplicación de Partusisten. Se disuelven 10 ml del preparado con 0,5 mg de Partusisten en 500 ml de solución de glucosa al 5 % o solución isotónica de cloruro de sodio. Partusisten se administra por vía intravenosa mediante goteo a una velocidad de 15-20-30 gotas por minuto. La duración de la administración es de 4-5 horas en promedio. Inmediatamente después de suspender la infusión intravenosa, se prescribe en comprimidos de 5 mg 6 veces al día. Para reducir la taquicardia, las mujeres embarazadas recibieron 40 mg de finoptina 2-3 veces al día.

Se empleó un método similar para preparar a 180 mujeres embarazadas con premenstruación. De ellas, 129 eran primíparas (71,7%) y 51, multíparas (28,3%).

Se utilizaron Bricanil y Alupent en 208 mujeres embarazadas de entre 18 y 39 años, entre las semanas 39 y 41 de gestación. Bricanil se administra por vía oral a dosis de 5 mg y Alupent a dosis de 0,5 mg por vía intramuscular. Bricanil provoca una disminución de las contracciones uterinas y de su amplitud después de 30-40 minutos, y su cese completo después de 2-3 horas. Los cambios en el sistema cardiovascular son insignificantes. El pulso se acelera de 15 a 20 latidos por minuto, pero no más de 20 minutos. La presión arterial sistólica no se modifica y la presión diastólica disminuye 10 mmHg.

El trabajo de parto regular se presenta después de 17,8 ± 1,58 horas, y la duración promedio del trabajo de parto en mujeres primíparas es de 11,24 ± 0,8 horas, frente a 13,9 ± 0,8 horas en el grupo control sin el uso de fármacos. La diferencia es estadísticamente significativa. En mujeres multíparas, la duración del trabajo de parto es de 6,1 ± 0,6 horas, frente a 9,08 ± 0,93 horas en el grupo control. El trabajo de parto se complicó por debilidad en el 12,8 ± 4,9% de los casos, y en el grupo control, en el 33,0 ± 4,7%.

Al estudiar el estado del feto y del recién nacido, se observó que el uso de brikanil redujo el número de niños nacidos por asfixia (10,6%), mientras que en el grupo control esta cifra fue significativa (36%). La puntuación media de los recién nacidos en la escala de Angar fue de 8,51 ± 0,095.

Alupent se administró por vía intramuscular en una dosis de 0,5 mg. Tras la administración del fármaco, las contracciones uterinas cesaron tras 40-60 minutos, pero tras 2-3 horas, la mayoría de las embarazadas volvieron a experimentar contracciones débiles, cortas e irregulares. Los cambios en el sistema cardiovascular fueron los mismos que con el uso de Brikanil.

El parto espontáneo regular se produjo 10,16 ± 1,12 horas después de la administración de Alupent. La duración del parto en las primíparas fue de 11,3 ± 0,77 horas, frente a 13,9 ± 0,8 horas en el grupo control. Se observó parto débil en el 18 ± 4,9 % de las mujeres, frente al 33 ± 4,7 % del grupo control.

Al utilizar betaadrenomiméticos para el tratamiento del período premenstrual, se observó una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de toxicosis tardía durante el parto. Con la administración de Alupent, se observó toxicosis tardía en el 16,4 ± 4,7 %. Esto probablemente se explica, por un lado, por cambios en la hemodinámica, especialmente una disminución de la presión arterial diastólica, que se correlaciona estrechamente con el flujo sanguíneo en el espacio intervelloso, y una mejora en los procesos de oxidación-reducción en el miometrio y la placenta. Se encontró una relación entre la insuficiencia placentaria y las fuerzas de parto anormales. Por otro lado, existe una estrecha relación entre el sistema adrenérgico y las prostaglandinas endógenas, que, bajo la influencia de los betaadrenomiméticos, pueden mejorar la síntesis de prostaglandinas en la placenta (especialmente las de tipo prostaciclina) y, por lo tanto, ayudar a prevenir la aparición de toxicosis tardía durante el parto.

Contraindicaciones para el uso de agonistas beta-adrenérgicos: hipertensión en el embarazo, hipertensión con presión arterial de 150/90 mm Hg y superior, defectos cardíacos, diabetes mellitus insulinodependiente, hipertiroidismo, malformaciones fetales, muerte fetal, corioamnionitis.

Sueño y descanso medicinal durante el período premenstrual. Por la noche, si tras la administración de los fármacos mencionados (ciazepam, agonistas beta-adrenérgicos, parmidina, etc.) las contracciones no cesan, se pueden administrar 20 mg de diazepam junto con 50 mg de pipolfen y 40 mg de solución de promedol. Si la embarazada no se duerme en la siguiente hora, se le prescribe Viadril "G", un esteroide en solución al 2,5% por vía intravenosa, en una dosis rápida de 1000 mg por 20 ml de solución de glucosa al 40%. Para prevenir la posible irritación de la vena perforada, se administran 5 ml de solución de novocaína al 0,5% antes de la inyección de Viadril.

Después de usar la dosis indicada de Viadril, la mujer rápidamente, literalmente en los primeros 3-5 minutos y sin la etapa de excitación, se queda dormida, lo que continúa en el contexto de la administración preliminar de diazepam, pipolfen y promedol.

Viadril (predion inyectable) relaja bien los músculos, no tiene un efecto significativo sobre la respiración y el sistema cardiovascular y, debido a su débil efecto sobre el metabolismo de los carbohidratos, se puede utilizar en la diabetes mellitus.

En lugar de Viadryl, se puede administrar oxibutirato de sodio por vía intravenosa en una dosis de 10-20 ml de una solución al 20 %. El fármaco suele ser bien tolerado; no afecta significativamente el sistema cardiovascular, la respiración, el hígado ni los riñones. Con la administración intravenosa rápida, es posible que se produzca excitación motora y espasmos convulsivos en las extremidades y la lengua.

Antagonistas del calcio. El reconocimiento de la importancia de los iones de calcio en las contracciones miometriales ha permitido su uso en la preparación de las mujeres embarazadas y el tratamiento del período premenstrual patológico.

Se utilizó nifedipino según el siguiente método: se administraron 3 comprimidos de nifedipino de 10 mg cada uno, alternados a intervalos de 15 minutos (dosis total de 30 mg). Se examinaron 160 mujeres embarazadas. La duración del período premenstrual fue superior a 12 horas.

En el grupo de primíparas, el porcentaje general de enfermedades somáticas fue del 27%, con complicaciones en el embarazo en el 65,5%. En el grupo de multíparas, se detectaron enfermedades somáticas en el 34,2% y complicaciones en el embarazo en el 31,5%.

En el 63,7% de las mujeres, se logró un efecto tocolítico persistente tras el uso de nifedipino. La duración media del parto en primíparas fue de 15,4 ± 0,8 horas, y en multíparas, de 11,3 ± 0,77 horas. El parto se complicó por debilidad en el 10,6% de los casos. Se observó parto rápido y precipitado en el 4,3 ± 0,85%. No se observaron efectos negativos del nifedipino en la madre, el feto ni el recién nacido.

Las principales indicaciones clínicas para el uso de antagonistas del calcio en el tratamiento de la mujer embarazada en el período preliminar son:

• la presencia de contracciones uterinas frecuentes con síntomas de malestar, alteraciones del sueño y del descanso;
• una combinación de contracciones uterinas con síntomas de disfunción fetal causados por un período preliminar largo;
• la presencia de aumento del tono uterino y síntomas de alteración de la actividad vital fetal;
• contraindicaciones para el uso de otros fármacos (agonistas beta-adrenérgicos, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, etc.);
• la presencia de patología cardiovascular en mujeres embarazadas.

Tratamiento combinado con antagonistas del calcio, agonistas beta-adrenérgicos y glucocorticoides. En mujeres embarazadas con alto riesgo de presentar debilidad durante el parto y mala tolerancia a los agonistas beta-adrenérgicos, se ha desarrollado un esquema de uso combinado del antagonista del calcio (nifedipino), el agonista beta-adrenérgico (Partusisten) y el glucocorticoides (dexametasona) en dosis medias.

La tocólisis combinada con antagonistas del calcio y agonistas beta-adrenérgicos permite el uso de dosis significativamente menores de estos fármacos; menos cambios en el ECG de la madre y en la frecuencia cardíaca del feto; la frecuencia de efectos secundarios graves es mayor cuando se utiliza Partusisten solo.

Los glucocorticoides (cexametasona a dosis de 12 mg/día) inhiben la síntesis de prostaciclina durante 2 días, reducen el grado de hipoxia posnatal al aumentar el surfactante pulmonar, lo que mejora la transferencia de oxígeno a través de las membranas alveolares, aumentan la síntesis de PG renal y ácido araquidónico y en condiciones clínicas conducen a un acortamiento de la duración del parto y del inicio del mismo.

Por lo tanto, al desarrollar estrategias para el manejo de mujeres embarazadas con un período premenstrual patológico, es necesario partir de varias consideraciones. En primer lugar, diversos factores psicógenos son de gran importancia en la patogénesis de esta complicación, especialmente en mujeres con signos de subdesarrollo del sistema reproductivo y una preparación insuficiente para el parto. En segundo lugar, es obvio que una mujer embarazada que experimenta contracciones uterinas inusualmente dolorosas, así como dolor constante en la parte baja del abdomen y el sacro, necesita un descanso adecuado y el cese del dolor debilitante. Por lo tanto, en la terapia compleja del período premenstrual patológico, se deben utilizar más ampliamente antiespasmódicos, analgésicos antiespasmódicos y agentes adrenérgicos (brikanil, utopar, ritodrina, partusisten, ginepral, alupent, brikanil, etc.). Estas sustancias permiten una reducción muy eficaz de las contracciones uterinas improductivas, la creación de un descanso completo, la prevención de disfunciones fetales, la relajación del útero y la mejora de la circulación úteroplacentaria, lo que en última instancia conduce a una reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal.