Manejo del embarazo con génesis infecciosa de aborto espontáneo

Cuando se produce un embarazo en mujeres con génesis infecciosa del aborto, es necesario controlar la activación de infecciones bacterianas y virales.

Se evalúa el curso clínico del embarazo, se realiza un examen de ultrasonido, durante el cual es necesario prestar atención a los contornos del óvulo fertilizado, la presencia de latidos del corazón, la ubicación de la formación del corion ramificado y el estado del saco vitelino.

Se realizan exámenes bacteriológicos y virológicos cada dos semanas debido a los frecuentes cambios en la microflora; se determina la microcenosis vaginal. Es necesario controlar la hemostasiografía; se observan cambios en la hipercoagulabilidad durante la exacerbación de la infección; a menudo se observa un anticoagulante lúpico débilmente positivo como consecuencia del proceso infeccioso.

Es necesario descartar anemia e hipotensión, características típicas de pacientes con aborto espontáneo. Las medidas terapéuticas durante el primer trimestre son limitadas debido al riesgo de usar algunos medicamentos durante la embriogénesis. Sin embargo, se recomienda administrar inmunoglobulina intravenosa por goteo a una dosis de 25 ml cada dos días (n.° 3). Si existe un riesgo grave de exacerbación de una infección viral, se aconseja administrar 2,5 g de octagam por vía intravenosa cada dos días (n.° 2-3). Esta medida terapéutica y profiláctica debe realizarse entre las semanas 7 y 8 del embarazo. El tratamiento con inmunoglobulina es fundamental para las mujeres que reciben glucocorticoides debido a hiperandrogenismo o trastornos autoinmunes. Es recomendable continuar con los complejos de terapia metabólica. Si se observan cambios en el hemostasiograma, es necesario corregirlo; se pueden prescribir antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

Desde las primeras semanas de embarazo, es necesario tomar medidas terapéuticas y profilácticas para prevenir la insuficiencia placentaria, especialmente en mujeres con baja localización o presentación del corion ramificado, o con desprendimiento parcial del corion. Se puede recomendar la linfocitoterapia con linfocitos del esposo, el uso de Actovegin en tabletas de 1 tableta 3 veces al día o por vía intravenosa, 5 ml en 200 ml de solución fisiológica n.° 5, en días alternos.

Para un embarazo más exitoso, se recomienda el uso de Magne-Vb. Este medicamento es inocuo para el embrión, tiene un buen efecto sedante, mejora el sueño, tiene efecto antiespasmódico, alivia la tensión uterina y tiene un efecto laxante, importante también para las embarazadas.

Dado que muchas mujeres embarazadas tienen antecedentes de procesos inflamatorios en los apéndices uterinos, el dolor en el primer trimestre a menudo es causado por la presencia de adherencias, tomar antiespasmódicos puede ser útil, además, todos los antiespasmódicos son agentes antiplaquetarios, y esto también debe tenerse en cuenta.

Si el útero se encuentra retrasado respecto al término del embarazo, el corion ramificado se encuentra bajo, se puede prescribir una terapia con gonadotropina coriónica humana, se puede tomar Duphaston, Utrozhestan, dexametasona según las indicaciones.

En el primer trimestre, no se recomienda el tratamiento con antibióticos; por lo tanto, si se detecta clamidia, micoplasma, ureaplasma o estreptococo del grupo B en el cuello uterino, se administran eubióticos por vía vaginal y se espera hasta las 13-14 semanas, cuando se puede iniciar la terapia etiotrópica. Si se detecta vaginosis en el primer trimestre, se puede tratar la vagina con miramistina y plivosept. En caso de candidiasis, se utiliza boroglicerina y se trata la vagina con verde brillante.

Durante el segundo trimestre del embarazo, se continúa con el monitoreo microbiológico y virológico, así como con la baciloscopia. Una característica distintiva del segundo trimestre es el monitoreo del estado del cuello uterino, ya que es posible la insuficiencia ístmico-cervical. Según nuestros datos, la monitorización ecográfica del cuello uterino no es suficiente. Según la ecografía, se puede observar acortamiento y dilatación del cuello uterino si la paciente es examinada por el mismo médico y si el equipo es adecuado. Sin embargo, la insuficiencia ístmico-cervical funcional no es visible con la ecografía. El cuello uterino se ablanda, y solo entonces comienzan los cambios de longitud y anchura. Por lo tanto, cada dos semanas (y si existe sospecha, después de una semana), al tomar frotis, se realiza un examen minucioso del cuello uterino con un guante estéril. Si el cuello uterino está blando, es necesaria la corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical.

Si se sospecha insuficiencia ístmico-cervical es aconsejable realizar un estudio sobre la presencia de citocinas proinflamatorias (N-6 o fibronectina) en el moco cervical o en la sangre periférica (TNFalfa, il-1), ya que son marcadores convincentes de infección intrauterina.

Los niveles de IL-b en el contenido del canal cervical son un indicador de la eficacia del tratamiento para las complicaciones infecciosas. En las observaciones donde el nivel de IL-b se mantuvo elevado después del tratamiento, se produjeron partos prematuros y el nacimiento de un niño con neumonía intrauterina posteriormente.

En el tercer trimestre del embarazo, ante la amenaza de parto prematuro y la ausencia de efecto de la terapia bacteriana en las manifestaciones clínicas de la corioamnionitis, se interrumpió el embarazo. En estas observaciones, el nivel de IL-6 se mantuvo elevado. Se encontró una correlación directa entre el alto nivel de IL-6 en el moco del canal cervical y el indicador estructural de coagulación, el índice de potencial tromboembólico (r = 0,92).

El desarrollo del proceso infeccioso suele ir acompañado del desarrollo de hipercoagulación no correspondiente a la edad gestacional y del desarrollo de diarrea crónica.

Si es necesario el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia ístmico-cervical, realizamos adicionalmente diagnósticos por PCR (determinación de virus del herpes simple, citomegalovirus, clamidia, micoplasma, ureaplasma) en el moco cervical. En ausencia de infección en el moco cervical y con frotis favorable, no realizamos tratamiento antibiótico. Examinamos y tratamos el cuello uterino diariamente durante 3-5 días y posteriormente prescribimos eubióticos. Si se sospecha un proceso infeccioso, prescribimos antibióticos teniendo en cuenta la flora identificada. Immunofan 1 ml intramuscular al día, con un total de 5-10 inyecciones.

Independientemente de la presencia de insuficiencia ístmico-cervical y de la presencia o exacerbación de la infección, realizamos un segundo ciclo para prevenir la activación de la infección viral. Inmunoglobulina: 25 ml por goteo intravenoso en días alternos (3 goteros) u octagam: 2,5 g, 2-3 veces por goteo intravenoso. Supositorios rectales con viferon: 2 supositorios al día durante 10 días. En el segundo trimestre, monitorizamos el estado del feto mediante ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetoplacentario y úteroplacentario. Simultáneamente, realizamos un ciclo para prevenir la insuficiencia placentaria: prescribimos actovegin 5 ml en 200 ml de solución salina por goteo intravenoso, alternando con instenon 2 ml en 200 ml de solución salina (administrar muy lentamente, ya que puede producir cefalea intensa) (5 goteros). Si no es posible realizar tratamientos profilácticos mediante transfusiones intravenosas, se puede recomendar la administración de comprimidos de Actovegin y troxevasina durante un mes. Durante el segundo trimestre, también es necesario controlar la hemostasia y la anemia, y corregir los trastornos detectados.

En el tercer trimestre del embarazo se realizan evaluación clínica del curso del embarazo, control de la hemostasia, seguimiento bacteriológico y virológico, frotis, evaluación del estado del feto mediante ecografía, ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetoplacentario y úteroplacentario y cardiotocografía.

Al igual que en los trimestres anteriores del embarazo, recomendamos tratamientos de terapia metabólica para prevenir la insuficiencia placentaria. Antes del parto, se recomienda un tercer ciclo de inmunoglobulina n.° 3 (25 ml por vía intravenosa), preferiblemente Viferon o Kipferon. Esta terapia permite fortalecer el sistema inmunitario antes del parto para prevenir complicaciones inflamatorias purulentas posparto y complicaciones del período neonatal.