Tratamiento de la insuficiencia ístmico-cervical en el embarazo

En los últimos años, la ecografía transvaginal se ha utilizado para monitorizar el estado del cuello uterino. En este caso, para evaluar el estado de la porción ístmica del cuello uterino y con fines pronósticos, según los datos bibliográficos resumidos por AD Lipman et al. (1996), se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

• Una longitud cervical de 3 cm es crítica para el riesgo de aborto en mujeres primíparas y en mujeres con embarazos múltiples de menos de 20 semanas y requiere un seguimiento intensivo de la mujer, incluyéndola en un grupo de riesgo.
• En mujeres con embarazos múltiples hasta 28 semanas, el límite inferior de la norma es la longitud del cuello uterino, igual a 3,7 cm para primigestas, 4,5 cm para multigestas (con ecografía transvaginal).
• En mujeres con varios hijos, la longitud normal del cuello uterino a las 13-14 semanas es de 3,6-3,7 cm, sin diferencias estadísticamente significativas entre mujeres sanas y pacientes con insuficiencia ístmico-cervical. La insuficiencia ístmico-cervical se manifiesta por un acortamiento del cuello uterino a 2,9 cm entre las 17-20 semanas.
• Una longitud cervical de 2 cm es un signo absoluto de aborto y requiere una corrección quirúrgica adecuada.
• Al evaluar el valor informativo de la longitud del cuello uterino, es necesario tener en cuenta el método de su medición, ya que los resultados del examen de ultrasonido transabdominal difieren significativamente de los resultados del examen de ultrasonido transvaginal y los superan en un promedio de 0,5 cm.
• El ancho del cuello uterino a nivel del orificio interno normalmente aumenta gradualmente desde la semana 10 a la 36 de 2,58 a 4,02 cm.
• Un signo pronóstico de la amenaza de interrupción del embarazo es la disminución de la relación entre la longitud del cuello uterino y su diámetro a nivel del orificio interno a 1,16 + 0,04, siendo la norma igual a 1,53 + 0,03.

La baja ubicación de la placenta y el tono del útero influyen significativamente en los cambios en los parámetros del cuello uterino comentados anteriormente.

No basta con diagnosticar la insuficiencia ístmico-cervical basándose únicamente en datos ecográficos. Solo se puede obtener información más precisa examinando el cuello uterino en espejos y mediante tacto vaginal, identificando un cuello uterino blando y corto.

Tratamiento de la embarazada con insuficiencia ístmico-cervical

Los métodos y modificaciones del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia ístmico-cervical durante el embarazo se pueden dividir en tres grupos:

1. estrechamiento mecánico del orificio interno funcionalmente defectuoso del cuello uterino;
2. sutura del orificio externo del cuello uterino;
3. estrechamiento del cuello uterino mediante la creación de una duplicación muscular a lo largo de las paredes laterales del cuello uterino.

El método de estrechamiento del canal cervical mediante la creación de una duplicación muscular a lo largo de sus paredes laterales es el más justificado desde el punto de vista patogénico. Sin embargo, no se ha extendido debido a su complejidad y a que es inaceptable en casos de acortamiento pronunciado del cuello uterino, cambios cicatriciales y roturas antiguas.

El método de estrechamiento del orificio cervical interno se utiliza con mayor frecuencia en todas las variantes de insuficiencia ístmico-cervical. Además, los métodos de estrechamiento del orificio cervical interno son más favorables, ya que en estas operaciones se deja un orificio de drenaje. Al suturar el orificio cervical externo, se forma un espacio cerrado en la cavidad uterina, lo cual es desfavorable si existe una infección latente en el útero. Entre las operaciones que corrigen la inferioridad del orificio cervical interno, las más utilizadas son las modificaciones del método de Shirodkar: el método de MacDonald, la sutura circular según el método de Lyubimova y las suturas en forma de U según los métodos de Lyubimova y Mamedalieva. Para suturar el orificio cervical externo, se utiliza con mayor frecuencia el método de Czendi, y para estrechar el canal cervical, una modificación del método de Teryan.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia ístmico-cervical son las siguientes:

• antecedentes de abortos espontáneos y partos prematuros (en el segundo y tercer trimestre del embarazo);
• Insuficiencia progresiva, según el examen clínico, del cuello uterino: cambio de consistencia, aparición de flacidez, acortamiento, aumento gradual de la “abertura” del orificio externo y de todo el canal cervical y apertura del orificio interno.

Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia ístmico-cervical son:

• enfermedades y estados patológicos que contraindican el mantenimiento del embarazo (formas graves de enfermedades cardiovasculares, hepáticas, renales, infecciosas, mentales y genéticas);
• aumento de la excitabilidad del útero, que no desaparece bajo la influencia de medicamentos;
• embarazo complicado por sangrado;
• malformaciones fetales, presencia de un embarazo no desarrollado según datos de exámenes objetivos (ecografía, resultados de pruebas genéticas);
• Grado III-IV de pureza de la flora vaginal y presencia de flora patógena en el flujo cervical. Cabe destacar que la erosión cervical no contraindica la corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical si no se libera la microflora patógena. En este caso, se recomienda utilizar métodos de estrechamiento del orificio cervical interno. El método Czendi está contraindicado.

La corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical suele realizarse entre las semanas 13 y 27 de embarazo. El momento de la operación debe determinarse individualmente según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia ístmico-cervical. Los resultados de estudios microbiológicos muestran que, con la corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical después de las 20 semanas, así como con el prolapso de la vejiga fetal en cualquier etapa del embarazo, la proliferación de patógenos oportunistas en el canal cervical es significativamente mayor en comparación con los operados entre las semanas 13 y 17 de embarazo.

Para prevenir la infección intrauterina, se recomienda realizar la operación entre las semanas 13 y 17, cuando no se observa un acortamiento ni una dilatación significativos del cuello uterino. A medida que avanza el embarazo, la insuficiencia de la función de bloqueo del istmo provoca el descenso mecánico y el prolapso de la vejiga fetal. Esto propicia la infección del polo inferior por vía ascendente, desde las partes inferiores del tracto genital, en un contexto de violación de la función antimicrobiana de barrera del contenido del canal cervical. Además, la vejiga fetal, al penetrar en el canal cervical, contribuye a su mayor expansión. En este sentido, la intervención quirúrgica en etapas posteriores del embarazo, con manifestaciones clínicas pronunciadas de insuficiencia ístmico-cervical, es menos efectiva.

Se proponen los siguientes métodos de corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical:

Método de sutura circular en bolsa de tabaco de MacDonald para el cierre cervical

En condiciones asépticas, se expone el cuello uterino mediante espéculos vaginales. Se sujetan los labios anterior y posterior del cuello uterino con pinzas Muso y se tira de ellos hacia adelante y hacia abajo. Se aplica una sutura en bolsa de tabaco en el borde de la transición de la mucosa del fondo de saco vaginal anterior al cuello uterino; los extremos de los hilos se anudan en el fondo de saco vaginal anterior. Se puede utilizar catgut cromado de Lavsan, seda. Para evitar cortes en el tejido al apretar la sutura en bolsa de tabaco, se recomienda insertar un dilatador Hegar n.° 5 en el canal cervical.

En lugar de la sutura en bolsa de tabaco según el método MacDonald, se utiliza una modificación de Lysenko VK et al. (1973). Se introduce un hilo de nailon o lavsan en la capa submucosa de la parte vaginal del cuello uterino, a la altura de los fondos de saco, con una punción en los fondos de saco anterior y posterior. Los extremos de las ligaduras se anudan en el fondo de saco anterior. La disposición circular submucosa del hilo garantiza una recolección uniforme del cuello uterino en toda su circunferencia y evita el deslizamiento de los hilos.

Costura circular según el método de Lyubimova AI

La esencia de este método consiste en estrechar la porción ístmica del cérvix en la zona del orificio cervical interno mediante un hilo de cobre en una vaina de polietileno, sin cortar ni perforar repetidamente el cérvix. En condiciones asépticas, el cérvix se expone en espejos y se sujeta con pinzas Muso. El hilo de cobre en la vaina de polietileno se fija con cuatro suturas de lavsan o seda en las paredes anterior, posterior y lateral del cérvix, más cerca del orificio cervical interno. El hilo se retuerce gradualmente con una pinza. Para no apretar demasiado el hilo ni interrumpir la nutrición de los tejidos cervicales, se coloca un dilatador Hegar n.° 5 en el canal. La sutura circular se coloca sobre la superficie de la mucosa. Su relajación se elimina simplemente retorciendo el hilo con una pinza suave. La sutura circular se aplica cuando el cérvix tiene la longitud suficiente y no hay deformación significativa.

Suturas en forma de U en el cuello uterino según el método de Lyubimova AI y Mamedalieva NM

En condiciones asépticas, se expone el cuello uterino utilizando espéculos vaginales. Se sujetan los labios anterior y posterior del cuello uterino con pinzas de Musot y se tiran hacia adelante y hacia abajo. En el borde de la transición de la membrana mucosa de la capa anterior de la vagina al cuello uterino, a 0,5 cm de la línea media a la derecha, se perfora el cuello uterino con una aguja con un hilo de lavsan a través de todo el espesor, haciendo una punción en el fórnix posterior. Luego, el extremo del hilo se transfiere al fórnix lateral a la izquierda, la membrana mucosa y parte del espesor del cuello uterino se perforan con una aguja con una punción en el fórnix anterior a nivel de la primera punción. Los extremos del hilo se toman con una pinza. El segundo hilo de lavsan también se pasa a través de todo el espesor del cuello uterino, haciendo una punción a 0,5 cm a la izquierda de la línea media. El extremo del segundo hilo de lavsan se transfiere al fórnix lateral derecho. A continuación, se perfora la mucosa y parte del espesor del cuello uterino mediante una punción en el fórnix anterior. Los extremos del hilo se tensan y se atan con tres nudos en el fórnix anterior. Se inserta un tampón en la vagina durante 2-3 horas.

Modificación por el método Orekhov LG y Karakhanova GV Teryan

Estrechamiento del canal cervical mediante la creación de una duplicación muscular a lo largo de las paredes laterales del cérvix. Tras el tratamiento adecuado, se expone el cérvix en espejos, se sujetan los labios anterior y posterior con pinzas Muso y se retrae el cérvix hacia adelante y hacia abajo. A las 3 y las 9 en punto, se diseca la mucosa de la porción vaginal del cérvix mediante una incisión longitudinal hasta los fondos de saco (de 2 cm) y se separa a los lados 0,5 cm. Se crea una duplicación a partir del tejido muscular en ambos lados mediante la aplicación de 3-4 suturas de catgut (sin escisión de tejido). Para ello, se inserta la aguja más cerca del borde de la mucosa separada, capturando una porción suficiente de la capa muscular lateral y profunda. Se realiza una punción ligera con la aguja antes de llegar a la línea media. Se utilizan la misma aguja e hilo para capturar de forma similar el tejido muscular en la otra mitad desde la línea media. Al anudar el hilo, el tejido muscular capturado en la profundidad sobresale, creando una duplicación que contribuye al estrechamiento de la luz del canal cervical. La mucosa se sutura con suturas de catgut separadas. Para evaluar la eficacia de la duplicación, se inserta un dilatador Hegar n.° 5 en el canal cervical al momento de aplicar y anudar las suturas. Si la operación es exitosa, las paredes del canal cervical cubren firmemente el dilatador.

Tratamiento de la insuficiencia ístmico-cervical en caso de rupturas graves del cuello uterino en uno o ambos lados (método de tratamiento propuesto por Sidelnikova VM et al., 1988).

En caso de rotura lateral (o lateral) del cuello uterino, es aconsejable realizar un duplicado de la parte rota del cuello uterino.

La primera sutura en bolsa de tabaco se aplica mediante el método MacDonald, comenzando justo por encima de la rotura del cuello uterino. La segunda sutura se realiza de la siguiente manera: 1,5 cm por debajo de la primera sutura circular, a través del espesor de la pared cervical desde un borde de la rotura hasta el otro, se pasa un hilo circularmente a lo largo de un círculo esférico. Un extremo del hilo se pincha dentro del cuello uterino hasta el labio posterior y, tras sujetar la pared lateral del cuello uterino, se realiza una punción en el fórnix anterior, retorciendo el labio anterior desgarrado del cuello uterino como un caracol. La segunda parte del hilo se perfora a través de la pared lateral del cuello uterino y se saca al fórnix anterior. Se anudan los hilos.

Junto con las operaciones destinadas a eliminar la abertura del orificio cervical interno mediante la aplicación de una sutura circular, se pueden utilizar métodos de tratamiento de la insuficiencia ístmico-cervical mediante la sutura del orificio cervical externo.

El método más utilizado es el de Czendi B. (1961). El cuello uterino se expone en espejos. El labio anterior de la mejilla uterina se fija con pinzas intestinales blandas y se extirpa la mucosa alrededor del orificio cervical externo con una anchura de 0,5 cm. A continuación, se fija el labio posterior y se extirpa la mucosa en la zona del orificio cervical externo con una anchura de 0,5 cm. Posteriormente, se suturan los labios anterior y posterior del cuello uterino con suturas separadas de catgut o seda. Se inserta un tampón en la vagina durante 2-3 horas.

La operación de Czendi es ineficaz en casos de deformación cervical y prolapso del saco amniótico. Este tipo de intervención quirúrgica es inapropiada en casos de erosiones cervicales, sospecha de infección latente y abundante moco en el canal cervical.

Método de BadenW. et al. (1960): tras exponer el cuello uterino en los espejos, se extirpa un colgajo de 1 a 1,5 cm de ancho en la zona de los labios anterior y posterior. Los labios anterior y posterior del cuello uterino se suturan anteroposteriormente con suturas separadas. El "puente" resultante previene el prolapso del saco amniótico. Se realizan aberturas laterales para la salida del contenido del canal cervical.

Manejo postoperatorio en caso de insuficiencia ístmico-cervical sin prolapso de la vejiga fetal

En caso de cirugía cervical con los métodos de McDonald y Lyubimova, suturas en forma de U en el cuello uterino o estrechamiento del canal cervical con los métodos de Orekhov y Karakhanova, se permite levantarse y caminar inmediatamente después de la cirugía. Durante los primeros 2-3 días, se prescriben antiespasmódicos con fines profilácticos: supositorios de papaverina, No-shpa 0,04 g 3 veces al día, Magne-V6. En caso de aumento de la excitabilidad uterina, se recomienda el uso de betamiméticos (ginipral, salgim, partusisten o brikanil) 2,5 mg (1/2 comprimido) o 1,25 mg (1/4 comprimido) 4 veces al día durante 10-12 días. En esta etapa del embarazo, el útero no siempre responde a los betamiméticos. En caso de aumento del tono uterino durante el segundo trimestre, se recomienda usar indometacina en comprimidos de 25 mg 4 veces al día o en supositorios de 100 mg una vez al día durante 5-6 días. Como medida preventiva, se puede recomendar acupuntura y electroforesis de magnesio con corriente modulada sinusoidal.

En los primeros 2-3 días después de la operación, se examina el cuello uterino utilizando un espejo, se tratan la vagina y el cuello uterino con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%, una solución de furacilina 1:5000, boroglicerina o cigerol (5-6 ml), miramistina y plivosept.

Se prescribe terapia antibacteriana en caso de erosión extensa y la aparición de un desplazamiento de banda en la fórmula sanguínea, considerando la sensibilidad de la microflora a los antibióticos. Es necesario considerar la posibilidad de un efecto adverso de los medicamentos en el feto. En esta situación, los medicamentos de elección son las penicilinas semisintéticas, las más utilizadas en la práctica obstétrica. Sin embargo, también se pueden utilizar cefalosporinas, gentamicina y vilprafen. Con mayor frecuencia, se administra ampicilina a las pacientes en una dosis de 2,0 g al día durante 5 a 7 días. Simultáneamente, se prescribe nistatina a 500.000 UI 4 veces al día. En un período postoperatorio sin complicaciones, la embarazada puede recibir el alta para observación ambulatoria entre 5 y 7 días después de la operación. En el ámbito ambulatorio, el cuello uterino se examina cada 2 semanas. Las suturas de Lavsan se retiran entre las 37 y 38 semanas de embarazo. Después de retirar los puntos, se identifica un anillo fibroso denso en el cuello uterino.

En caso de cirugía con el método Czendi o su modificación, la embarazada puede levantarse al segundo o tercer día después de la cirugía. La vagina y el cuello uterino se tratan con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%, solución de furacilina (1:5000), boroglicerina o cigerol, dioxidina, miramistina y plivosept diariamente durante los primeros 4-5 días, y posteriormente en días alternos o según el estado del cuello uterino. Las suturas de catgut se rechazan al noveno día. Las suturas de seda y lavsan se retiran al noveno día. Tras una operación eficaz, se determina una cicatriz en la zona del orificio cervical externo.

Dependiendo de la situación clínica se prescriben medicamentos antibacterianos y betamiméticos, como en el caso de una cirugía con sutura del orificio interno del cuello uterino.

Manejo postoperatorio de la insuficiencia ístmico-cervical con prolapso de la vejiga fetal

En caso de prolapso de la vejiga fetal, el método de elección para la corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical es la aplicación de suturas en forma de U. La técnica quirúrgica es la misma que la descrita anteriormente, pero se llena la vejiga fetal con un tampón húmedo. Se aplican cuidadosamente suturas de Lavsan y, tirando de ellas hacia arriba, se retira el tampón con cuidado. Después de la cirugía, se prescribe reposo en cama durante al menos 10 días. Para reducir la presión de la presentación y la vejiga fetal sobre el segmento inferior del útero, se eleva el pie de la cama entre 25 y 30 cm.

Dado que el prolapso de la vejiga fetal favorece la infección de su polo inferior, todas las mujeres embarazadas se someten a terapia antibacteriana. El antibiótico se selecciona teniendo en cuenta la sensibilidad de las bacterias aisladas. Durante el examen microbiológico en el momento del prolapso de la vejiga fetal, se detectan con mayor frecuencia asociaciones de 2 a 3 tipos de microorganismos: Escherichia y enterococos, micoplasmas y estreptococos del grupo A o B, micoplasmas, Klebsiella y enterococos.

El agente antibacteriano más comúnmente recetado es ampicilina en dosis de 2.0 g al día durante 5-7 días. Se pueden usar cefalosporinas de tercera generación, como Vilprafen. Simultáneamente, se previene la activación de la infección viral con inmunoglobulinas, Viferon e Imunofan. El arsenal de agentes antibacterianos durante el embarazo es limitado debido a los efectos adversos de algunos de ellos en el feto. Cabe destacar que la terapia antibacteriana suele tener un efecto a corto plazo. Estudios repetidos muestran cambios en algunas especies bacterianas oportunistas. Al parecer, en condiciones de hospitalización prolongada, con un estado inmunológico reducido, se crean condiciones favorables para la selección de cepas de microorganismos hospitalarios. La eliminación de algunos tipos de microorganismos con la ayuda de medicamentos crea condiciones para la colonización del biotopo, no por la flora oportunista habitual, sino por cepas de microorganismos hospitalarios resistentes a los medicamentos utilizados. Simultáneamente con los agentes antimicrobianos, se debe administrar inmunoglobulina a una dosis de 25 ml por vía intravenosa mediante el goteo n.° 3 en días alternos. Con una disminución en el nivel de IgA, pueden producirse reacciones alérgicas a la inmunoglobulina. Para reducir las reacciones alérgicas, se pueden usar inmunoglobulinas, como Octagam, a una dosis de 2,5 g, dos veces con un intervalo de dos días. Para prevenir complicaciones, se prescriben abundantes líquidos (té, jugos, bebidas minerales). Antes de la administración de inmunoglobulina, se recomienda administrar antihistamínicos. Para normalizar la inmunidad, se recomienda usar Immunofan a una dosis de 1 ml por vía intramuscular una vez al día durante 10 días.

Además de la terapia antibacteriana, se prescriben el saneamiento vaginal diario y el tratamiento del cuello uterino con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%, una solución de furacilina 1:5000 y dioxidina. Para el tratamiento del cuello uterino, se puede usar emulsión de sintomicina, cigerol, boroglicerina y, después de 5-6 días, aceite de rosa mosqueta, espino amarillo, miramistina y plivosept. Para prevenir las contracciones uterinas, se prescriben betamiméticos: ginipral, salgim, partusisten o brikanil en una dosis de 0,5 ml en 400 ml de solución isotónica de cloruro de sodio por vía intravenosa por goteo, y luego se cambia a una preparación en comprimidos de 5 mg 4 veces al día, reduciendo gradualmente la dosis a 5 mg al día. El tratamiento se lleva a cabo durante 10-12 días, mientras que la isoptina se prescribe a 0,04 g 3-4 veces al día. Al finalizar el tratamiento tocolítico o si es necesario reducir la dosis y la duración de los betamiméticos, se realiza una electroforesis de magnesio y un tratamiento antiespasmódico. Si aumenta el tono uterino, se recomienda el tratamiento con indometacina en comprimidos o supositorios. Las pacientes con esta patología deben permanecer hospitalizadas entre 1 y 1,5 meses, dependiendo de la evolución del embarazo y las posibles complicaciones. Posteriormente, se realizará un seguimiento ambulatorio del embarazo: cada 2 semanas se examina el cuello uterino con espéculos. Los puntos se retiran entre las 37 y 38 semanas de embarazo.

La complicación más frecuente tras la corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmicocervical con suturas de lavsan, seda y nailon es la seccionamiento del tejido cervical por el hilo. Esto puede ocurrir, en primer lugar, si se produce actividad contráctil del útero y no se retiran las suturas; en segundo lugar, si la operación se realiza técnicamente de forma incorrecta y el cuello uterino se estira excesivamente con las suturas; y en tercer lugar, si el tejido cervical se ve afectado por un proceso inflamatorio.

En estos casos, al aplicar suturas circulares según MacDonald o Lyubimova, pueden formarse escaras y, posteriormente, fístulas, desgarros transversales o circulares del cuello uterino. Cuando las suturas en forma de U atraviesan el cuello uterino, este se rompe principalmente en el labio posterior, donde se intersecan las suturas. En caso de corte, deben retirarse las suturas. El tratamiento de la herida en el cuello uterino se realiza lavando la herida con dioxidina y usando tampones con cigerol, emulsión de sintomicina, aceite de rosa mosqueta y espino amarillo.

Si se detecta microflora patógena en los cultivos del contenido del canal cervical, se prescriben antibióticos teniendo en cuenta la sensibilidad de los microorganismos aislados. Posteriormente, cuando la herida cervical cicatriza, se puede repetir la intervención. Si la corrección quirúrgica es imposible, se indica un tratamiento conservador, que consiste en reposo prolongado en cama con el pie de cama elevado y la prescripción de medicamentos para aliviar la excitabilidad uterina. El pie de cama no se puede elevar en caso de infección o colitis.

Métodos de corrección no quirúrgicos

En los últimos años, se han descrito métodos de corrección no quirúrgicos. Para ello, se utilizan diversos pesarios. Se puede utilizar el anillo de Golgi.

Los métodos no quirúrgicos ofrecen varias ventajas: no requieren sangrado, son extremadamente sencillos y se pueden aplicar en consultas externas. La vagina y el anillo del pesario deben tratarse con furacilina y boroglicerina cada 2-3 semanas para prevenir infecciones. Estos métodos pueden utilizarse en casos de insuficiencia cervical funcional, si solo se observa reblandecimiento y acortamiento del cuello uterino, pero se cierra el canal cervical si se sospecha insuficiencia cervical para prevenir la dilatación cervical.

En casos de insuficiencia cervical grave, estos métodos no son muy eficaces. Sin embargo, se puede utilizar un pesario de anillo y un anillo de Golgi después de la sutura cervical para reducir la presión sobre el cuello uterino y prevenir consecuencias más graves de la insuficiencia cervical (fístulas, rupturas cervicales).

Debido a que a menudo es difícil trazar una línea entre la insuficiencia ístmico-cervical funcional y orgánica, y también debido al hecho de que esta patología se presenta en pacientes con hiperandrogenismo, en el que el nivel de progesterona es alto, no utilizamos grandes dosis de progesterona para tratar la insuficiencia ístmico-cervical; además, es necesario tener en cuenta la posibilidad de un efecto virilizante adverso sobre el feto de grandes dosis de progesterona.

Por tanto, el diagnóstico oportuno de la insuficiencia ístmico-cervical y el tratamiento etiotrópico racional con medios medicinales y no medicinales destinados a aliviar los síntomas de la amenaza de aborto contribuyen a la prolongación del embarazo y a resultados perinatales favorables.