Trastornos del sistema hemostático y fracaso del embarazo

El estado del sistema de hemostasia determina el curso y el desenlace del embarazo para la madre y el feto. En los últimos años, se ha publicado un número considerable de casos que indican el importante papel de las complicaciones trombofílicas en el aborto espontáneo habitual, la muerte fetal intrauterina, el desprendimiento de placenta, el desarrollo de eclampsia y el retraso del crecimiento intrauterino.

Mecanismos básicos de la hemostasia

El sistema de hemostasia o sistema de regulación del estado de agregación sanguínea (PACK) es un sistema biológico que regula el estado de agregación de la sangre y mantiene el potencial hemostático necesario para el organismo. El sistema PACK es un mosaico, es decir, el potencial hemostático en las diferentes partes del flujo sanguíneo no es el mismo. Esta condición es normal en un sistema funcional. El sistema de regulación del estado de agregación sanguínea incluye:

• Los órganos centrales del sistema son la médula ósea, el hígado, el bazo;
• formaciones periféricas: mastocitos, endometrio y otras capas de la pared vascular, células sanguíneas;
• sistemas reguladores locales - sistema nervioso autónomo, estructuras subcorticales.

El sistema de hemostasia está regulado por complejos mecanismos neurohumorales. Estos mecanismos crean las condiciones para que el proceso de coagulación iniciado localmente, necesario para detener el sangrado, no se transforme en un proceso de coagulación intravascular general durante el funcionamiento normal del sistema.

Hay cuatro enlaces principales en el sistema de hemostasia:

1. Enlace vascular-plaquetario;
2. Procoagulantes;
3. Enlace fibrinolítico;
4. Una cadena de inhibidores de la coagulación sanguínea.

Enlace vascular-plaquetario

El vínculo vascular-plaquetario del sistema de hemostasia se conoce a menudo como hemostasia primaria. El endotelio de los vasos sanguíneos desempeña un papel importante en el mantenimiento del estado de agregación de la sangre circulante. Esto se debe a las siguientes características:

1. la capacidad de formar y liberar en la sangre un potente inhibidor de la agregación plaquetaria: la prostaciclina (un metabolito del ácido araquidónico);
2. producción de activador de la fibrinólisis tisular;
3. incapacidad de contactar para activar el sistema de coagulación sanguínea;
4. creación de potencial anticoagulante en la interfaz sangre/tejido mediante la fijación del complejo heparina-antitrombina III al endotelio;
5. la capacidad de eliminar los factores de coagulación activados del torrente sanguíneo.

La participación de las plaquetas en la hemostasia está determinada por su capacidad de adherirse al sitio del daño endotelial, el proceso de su agregación y formación de un tapón plaquetario primario, así como su capacidad para mantener el espasmo vascular mediante la secreción de sustancias vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, serotonina, ADP, etc., así como para formar, acumular y secretar sustancias que estimulan la adhesión y la agregación.

Así, numerosos estudios han concluido que la hemostasia primaria se lleva a cabo principalmente por los trombocitos, y no por la coagulación sanguínea. El papel principal en la implementación de la hemostasia primaria reside en la función de adhesión-agregación de los trombocitos.

La adhesión es la adhesión de las plaquetas a la zona dañada de la pared vascular, a las fibras de colágeno de la pared vascular, a la microfibrina y la elastina. Los cofactores plasmáticos más importantes de este proceso son los iones de calcio y la proteína sintetizada en el endotelio (el factor de von Willebrand) y las glicoproteínas de la membrana plaquetaria. El objetivo fisiológico de la adhesión es cerrar el defecto de la pared vascular. La agregación plaquetaria se produce simultáneamente. En este caso, las plaquetas no solo se unen, sino que también se adhieren a las plaquetas adheridas, formando así un tapón hemostático. Durante el proceso de adhesión y agregación, las plaquetas secretan activamente gránulos que contienen sustancias que potencian el proceso de agregación y forman su segunda ola. La reacción de liberación de factores plaquetarios (ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina, factor antiheparina, beta-tromboglobulina, etc.) se produce posteriormente con la secreción de gránulos que contienen enzimas lisosomales (reacción de liberación II). La liberación de adrenalina, noradrenalina y serotonina no solo mejora la agregación plaquetaria, sino que también promueve el espasmo secundario de los vasos sanguíneos, lo que se acompaña de una fijación segura del tapón plaquetario en el lugar del daño vascular. Como resultado de la interacción de los factores plaquetarios y plasmáticos en la zona de hemostasia, se forma trombina, que no solo mejora la agregación plaquetaria, sino que también estimula la coagulación sanguínea. La fibrina formada en este caso forma un trombo, que se vuelve denso e impermeable al plasma y al suero, y se produce su retracción.

El mecanismo de agregación plaquetaria se aclaró en gran medida tras el descubrimiento de las prostaglandinas en las plaquetas y la pared vascular. Diversos agentes agregantes activan la fosfolipasa A1, que provoca la escisión del ácido araquidónico, una potente sustancia agregante, de los fosfolípidos. Bajo la influencia de la prostaglandina sintetasa, se forman endoperóxidos cíclicos de prostaglandinas, que estimulan la contracción de las fibrillas en las plaquetas y ejercen un potente efecto agregante. Bajo la influencia de la tromboxano sintetasa, se sintetiza el tromboxano A1 en las plaquetas. Este último promueve el transporte de Ca ²⁺ en la plaqueta, lo que conduce a la formación de ADP, el principal estimulador endógeno de la agregación. El nivel de AMPc, un transportador biológico universal, está regulado por la adenilato ciclasa, que cataliza la reacción ATP-AMPc.

Un proceso similar ocurre en el endotelio vascular: bajo la influencia de la prostaglandina sintetasa, se forman endoperóxidos de prostaglandina a partir del ácido araquidónico. Posteriormente, bajo la influencia de la prostaciclina sintetasa, se forma prostaciclina (prostaglandina L), que posee un potente efecto desagregante y activa la adenilato ciclasa.

De esta forma se forma el llamado equilibrio tromboxano-prostaciclina, uno de los principales reguladores del estado del tono de la pared vascular y de la agregación plaquetaria.

Enlace procoagulante de la hemostasia

Los compuestos plasmáticos (procoagulantes) participan en la coagulación sanguínea. Este es un proceso enzimático complejo de múltiples etapas que puede dividirse en tres.

• La etapa I es un complejo de reacciones que conduce a la formación del complejo activo de protrombina o protrombinasa. Este complejo incluye el factor X, el tercer factor plaquetario (fosfolípido), el factor V e iones Ca₂₂ ^. Esta es la fase más compleja y prolongada.
• Etapa II: bajo la influencia de la protrombinasa, la protrombina se convierte en trombina.
• Etapa III: bajo la influencia de la trombina, el fibrinógeno se convierte en fibrina.

El momento clave en la formación de la protrombinasa es la activación del factor X de la coagulación sanguínea, que puede llevarse a cabo por dos mecanismos principales de inicio del proceso de coagulación: externo e interno.

En el mecanismo extrínseco, la coagulación se estimula mediante la entrada de tromboplasmina tisular (III o complejo fosfolípido-apoproteína III) al plasma. Este mecanismo se determina mediante la prueba del tiempo de protrombina (TP).

En el mecanismo interno, la coagulación ocurre sin la participación de la tromboplastina tisular. El factor desencadenante de esta vía de coagulación es la activación del factor X. Esta activación puede ocurrir por contacto con el colágeno cuando la pared vascular está dañada o por vía enzimática bajo la influencia de la calicreína, la plasmina u otras proteasas.

En las vías de coagulación tanto extrínseca como intrínseca, la interacción y activación de factores ocurre en las membranas fosfolipídicas, en las cuales se fijan los factores de coagulación proteica con ayuda de iones Ca.

Nomenclatura de los factores de coagulación plasmática:

• I - fibrinógeno;
• II - protrombina;
• III - tromboplastina tisular;
• IV - calcio;
• V - factor de aceleración;
• VI - activador del factor V;
• VII - proconvertina;
• VIII - globulina antihemofílica A;
• IX - factor antihemofílico B (factor de Navidad);
• X - protrombinasa;
• XI - precursor de tromboplastina plasmática;
• XII - Factor de Hageman;
• XIII - fibrinasa.

Los mecanismos externos e internos de activación del sistema de coagulación sanguínea no están aislados. La presencia de "puentes" entre ellos sirve como signo diagnóstico para reconocer la activación intravascular del sistema de coagulación. Al analizar los resultados de las pruebas básicas de coagulación, se debe tener en cuenta lo siguiente:

1. De los factores de coagulación plasmáticos, sólo el factor VII interviene en el mecanismo de coagulación extrínseca, y cuando es deficiente sólo se prolonga el tiempo de protrombina.
2. Los factores XII, IX, XI, VIII y la precalicreína participan sólo en el mecanismo de activación interna, por lo que con su deficiencia se altera el TTPA y la prueba de autocoagulación, mientras que el tiempo de protrombina permanece normal.
3. En caso de deficiencia de los factores X, V, II, I, en los que están cerrados ambos mecanismos de coagulación, la patología se detecta en todas las pruebas enumeradas.

Además de los mecanismos externos e internos de la hemocoagulación, el organismo cuenta con vías de activación de reserva adicionales que se activan a demanda. La vía más importante es el mecanismo de hemocoagulación macrófago-monocítico. Al ser activadas por endotoxinas u otros antígenos infecciosos, estas células comienzan a secretar una mayor cantidad de tromboplastina tisular.

Inhibidores endógenos de la coagulación

Para mantener la sangre en estado líquido y limitar la formación de trombos, son necesarios anticoagulantes fisiológicos. Actualmente, se sabe que los anticoagulantes naturales representan un amplio grupo de compuestos que actúan en diversas fases de la hemostasia. Además, muchos anticoagulantes afectan simultáneamente la fibrinogénesis, la generación del sistema calicreína-cinina y el sistema del complemento.

Los anticoagulantes naturales se dividen en primarios, presentes constantemente en el plasma y los elementos formes de la sangre, y que actúan independientemente de la formación o disolución de un coágulo sanguíneo, y secundarios, que surgen durante la coagulación sanguínea y la fibrinólisis, debido a la acción proteolítica de la enzima sobre el sustrato. Hasta el 75% del potencial anticoagulante natural se debe a la antitrombina III (AT III). La antitrombina III puede bloquear la protrombinasa tanto por mecanismos externos como internos, ya que, al ser un inhibidor de los factores XII a, XIa, IX a, VIII a y de la calicreína, la A III se une a la plasmina. La actividad de la antitrombina III aumenta más de 100 veces cuando se forman complejos con la heparina. La heparina, sin estar asociada con la antitrombina III, no tiene efecto anticoagulante. Cuando el nivel de antitrombina III disminuye, se produce un cuadro trombofílico grave, que se caracteriza por trombosis recurrentes, embolia pulmonar e infartos. Cuando la antitrombina III disminuye por debajo del 30 %, los pacientes fallecen por tromboembolia, y la heparina no tiene efecto anticoagulante en la sangre. La deficiencia de antitrombina III genera resistencia a la heparina.

Los anticoagulantes naturales incluyen la proteína C, la proteína S y la alfa2-macroglobulina.

La proteína C es una proenzima activada por la trombina y el factor Xa. La activación se produce en combinación con fosfolípidos y calcio. El proceso se ve potenciado por la trombomodulina y la proteína S, lo que reduce la capacidad de la trombina para activar los factores VIII y V. La deficiencia de proteína C produce una tendencia a la trombosis, que se observa en el síndrome de CID aguda, el síndrome de dificultad respiratoria, etc.

Durante el proceso de coagulación sanguínea y fibrinólisis, se forman anticoagulantes naturales secundarios como resultado de una mayor degradación enzimática de los factores de coagulación.

Los anticoagulantes patológicos están ausentes en la sangre en condiciones normales, pero aparecen en varios trastornos inmunológicos; estos incluyen anticuerpos a los factores de coagulación sanguínea, más a menudo a los factores VIII y V (que a menudo ocurren después del parto y transfusiones de sangre masivas, y complejos inmunes: anticoagulante lúpico, antitrombina V).

Sistema fibrinolítico

El sistema fibrinolítico está formado por el plasminógeno y sus activadores e inhibidores.

Los activadores del plasminógeno son un grupo de factores que convierten el plasminógeno en plasmina. Estos incluyen sustancias como la uroquinasa y enzimas bacterianas. La plasmina activa es bloqueada rápidamente por las antiplasminas y eliminada del torrente sanguíneo. La activación de la fibrinólisis, así como la activación de la coagulación sanguínea, se lleva a cabo tanto por vías externas como internas.

La vía interna de activación de la fibrinólisis es causada por los mismos factores que la coagulación sanguínea, es decir, los factores XIIa o XIII con calicreína y quininógeno. La vía externa de activación se lleva a cabo debido a los activadores de tipo tisular sintetizados en el endotelio. Los activadores de tipo tisular están contenidos en muchos tejidos y fluidos del cuerpo, células sanguíneas. La fibrinólisis es inhibida por las antiplasminas alfa2-globulina, alfa2-macroglobulina, antitripsina, etc. El sistema de plasmina está adaptado a la lisis de la fibrina en coágulos (trombos) y complejos solubles de fibrina-monómero (SFMC). Y solo con su activación excesiva ocurre la lisis de la fibrina, el fibrinógeno y otras proteínas. La plasmina activa causa la escisión secuencial del fibrinógeno/fibrina con la formación de sus productos de degradación (PDF), cuya presencia indica la activación de la fibrinólisis.

Como regla general, en la mayoría de las observaciones clínicas, la activación de la fibrinólisis es secundaria y se asocia con la coagulación intravascular diseminada.

En el proceso de coagulación y fibrinólisis aparecen anticoagulantes naturales secundarios - PDF y otros factores de coagulación sanguínea gastados - biológicamente activos, que actúan como agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.

Actualmente se distingue entre complicaciones trombofílicas inmunitarias y defectos de hemostasia hereditarios.

Sistema de hemostasia durante el embarazo

La opinión predominante es que ciertas condiciones para el desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada se crean en el cuerpo de una mujer embarazada. Esto se expresa en un aumento en el potencial coagulante total (actividad total de los factores de coagulación), un aumento en la actividad funcional de las plaquetas con una ligera disminución en su número, una disminución en la actividad fibrinolítica con un aumento del FDP, una disminución en la actividad de la antitrombina III con una ligera disminución en su contenido. Estas características son de naturaleza compensatoria y adaptativa y son necesarias tanto para la formación normal del complejo fetoplacentario como para limitar la pérdida de sangre durante el parto. Los cambios en la hemodinámica general en el cuerpo de una mujer embarazada juegan un papel importante en la activación del sistema de hemostasia. Para el funcionamiento normal del sistema fetoplacentario en condiciones de alto potencial de coagulación de la sangre, entran en juego mecanismos compensatorios y adaptativos: aumento del número de vellosidades terminales de pequeño calibre con hiperplasia y localización periférica de capilares, disminución del espesor de la barrera placentaria con adelgazamiento del sincitio, formación de membranas sinciciocapilares, nódulos sincitiales.

Las características del funcionamiento del sistema de hemostasia se asocian con ciertos cambios en el sistema de arterias espirales del útero. Estos incluyen la invasión de células trofoblásticas en la pared de las arterias espirales, la sustitución de la membrana elástica interna y la media interna por una gruesa capa de fibrina, la alteración de la integridad del endotelio y la exposición de las estructuras subendoteliales de colágeno. En este proceso, también es importante la expansión del espacio intervelloso, con sus características morfológicas y hemodinámicas inherentes.

Las características del sistema de hemostasia durante un embarazo fisiológicamente normal están determinadas por la formación de la circulación úteroplacentaria.

El nivel de plaquetas durante un embarazo sin complicaciones se mantiene prácticamente sin cambios, aunque algunos estudios han observado una disminución. Si el nivel de plaquetas desciende por debajo de 150 000/ml, se requieren estudios para identificar las causas de la trombocitopenia.

Durante el embarazo, se observa un aumento del potencial coagulante, lo que parece preparar al cuerpo para un posible sangrado durante el parto. Se observa un aumento de todos los factores de coagulación, con excepción de los factores XI y XIII.

El aumento de los niveles de fibrinógeno comienza en el tercer mes de embarazo y, a pesar del aumento del volumen de plasma circulante, el nivel de fibrinógeno al final del embarazo aumenta al menos el doble que en el estado no gestante.

La actividad del factor VIII (factor de von Willebrand) también aumenta, no solo en mujeres sanas, sino también en pacientes con hemofilia y enfermedad de von Willebrand. Cabe señalar que, en casos leves y moderados de esta enfermedad, el nivel de este factor puede ser casi normal. A diferencia del aumento general de los factores de coagulación, se observa una ligera disminución del factor XI al final del embarazo y una disminución más notable del factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) durante el mismo. El papel fisiológico de estos cambios aún no está claro.

El potencial de coagulación de la sangre también aumenta debido a que el nivel de antitrombina III disminuye, la proteína C aumenta principalmente en el período posparto y la proteína S se reduce durante el embarazo y se reduce significativamente después del parto.

Durante el embarazo, se observó una disminución de la fibrinólisis al final del embarazo y durante el parto. En el puerperio temprano, la actividad de la fibrinólisis se normaliza. Existen datos contradictorios en la literatura sobre la presencia de PDF en el torrente sanguíneo. Según los resultados del estudio, se observó un ligero aumento de PDF en los últimos meses del embarazo. Según datos de investigación, en el embarazo sin complicaciones, no se detecta un aumento en el contenido de productos de degradación hasta el inicio del parto. Según J. Rand et al. (1991), el nivel de algunos fragmentos de productos de degradación de la fibrina aumenta a partir de las 16 semanas de embarazo y alcanza una meseta entre las 36 y 40 semanas. Sin embargo, un aumento significativo de PDF durante el embarazo probablemente sea un reflejo del proceso fibrinolítico debido a la activación de la coagulación intravascular.

Cambios en el sistema de hemostasia en mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido

Los parámetros del sistema de hemostasia en mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido difieren significativamente de los de las mujeres con embarazo fisiológico. Desde el inicio del embarazo, la mayoría de las pacientes presentan cambios en el vínculo plaquetario de la hemostasia. La agregación plaquetaria con estimulación con ADP es entre un 55 % y un 33 % mayor que en el embarazo fisiológico. La tendencia al aumento de la agregación persiste durante el tratamiento antiplaquetario.

La agregación plaquetaria bajo la influencia del colágeno es 1,8 veces mayor que en el curso fisiológico del embarazo. La agregación plaquetaria bajo la influencia de la adrenalina es un 39 % mayor que en el grupo control. Si estos indicadores no pueden reducirse bajo la influencia de la terapia, dicha hiperactividad plaquetaria persistente es la base para aumentar la dosis de agentes antiplaquetarios o prescribir agentes antiplaquetarios adicionales. Los indicadores de agregación de ristomicina se mantienen dentro del rango normal en promedio durante el primer trimestre. Los estudios han demostrado que desde las primeras etapas del embarazo, las pacientes con SAF presentan una mayor respuesta plaquetaria a los efectos de los inductores biológicos, identificada principalmente en pruebas de actividad funcional plaquetaria, como la agregación bajo la influencia de ADP 1x10⁻³ ^M y 1x10⁻³ ^M, ácido araquidónico.

Al evaluar las características cualitativas por tipos de agregacionogramas, ninguna observación mostró desagregación (agregación reversible) bajo la influencia de estímulos incluso débiles de ADP 1 x 10 ⁷ M. Esto se evidencia por el cambio en el perfil de las curvas hacia los llamados agregacionogramas hiperfuncionales “atípicos”.

Los parámetros de hemostasia plasmática en el primer trimestre del embarazo también cambiaron en comparación con el control: se observó una aceleración significativa de la AVR, el parámetro r+k se acortó en el tromboelastograma y las propiedades estructurales del parámetro coágulo de fibrina - ITP - fueron significativamente más altas.

Así, en mujeres embarazadas con SAF, se observa una hipercoagulación moderada en el enlace plasmático de la hemostasia ya en el primer trimestre, desarrollándose antes que la hipercoagulación asociada con la adaptación de la hemostasia durante un embarazo fisiológico. Estos cambios, que determinan la hiperactividad de la hemostasia en su conjunto durante el primer trimestre del embarazo, no se consideran una activación patológica de la formación de trombos intravasculares, ya que rara vez se observó la aparición de marcadores de CID: productos de degradación de fibrina y fibrinógeno (PDF) en esta etapa del embarazo. El contenido de PDF en el primer trimestre no superó los 2 x 10 g/l. Esto sirvió de base para evaluar la hiperactividad de las plaquetas y los enlaces plasmáticos de la hemostasia como una hipercoagulación que no se corresponde con la edad gestacional ni con los antecedentes para el desarrollo de CID.

En el segundo trimestre del embarazo, a pesar del tratamiento, se observaron cambios en el enlace plasmático de la hemostasia. Se observó que el TTPA fue un 10 % más corto y el RVA un 5 % más corto que en el embarazo fisiológico. Estos datos indican un aumento de la hipercoagulabilidad. La misma tendencia se observó en el tromboelastograma: los índices de coagulación cronométricos r+k, los parámetros de Ma y los valores de PTI fueron más altos que en el embarazo fisiológico.

En el enlace de hemostasia plaquetaria, se observa un aumento estadísticamente significativo de la agregación y un aumento de los tipos de curvas hiperfuncionales cuando se expone a estimulantes débiles, lo que indica hiperactividad plaquetaria persistente en mujeres embarazadas con SAF, resistente a la terapia.

En el tercer trimestre del embarazo, se observó la misma tendencia al aumento de los fenómenos de hipercoagulación, a pesar del tratamiento. Los indicadores de concentración de fibrinógeno, AVR y APTT, indican el desarrollo de hipercoagulación. Sin embargo, gracias a un mayor control de los hemostasiogramas, las medidas terapéuticas logran mantener la hipercoagulación dentro de límites cercanos a los parámetros fisiológicos.

Considerando que los principales inhibidores naturales de la coagulación sanguínea se sintetizan en la pared vascular, incluyendo los vasos placentarios, resulta de gran interés evaluar la actividad total del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) a medida que progresa el embarazo en mujeres con síndrome antifosfolípido. Las determinaciones del contenido de PAI durante el embarazo mostraron que las mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido no presentan un aumento del efecto bloqueador del PAI 1 ni del PAI 2 placentario.

El aumento máximo del inhibidor del activador del plasminógeno en observaciones individuales fue de 9,2-9,7 U/ml (normalmente, este indicador es de 0,3-3,5 U/ml) en un contexto de una actividad y un contenido bastante elevados de plasminógeno, el principal sustrato fibrinolítico (112-115 % y 15,3-16,3 g/l, siendo la norma de 75-150 % y 8 g/l, respectivamente). Los primeros signos de actividad patológica del sistema de hemostasia (trombinemia) en el primer trimestre, mediante el nivel de complejo antitrombina III inactivo (TAT), se observaron solo en observaciones aisladas, lo que confirma la generación intravascular real de actividad procoagulante.

Los estudios de los componentes de los mecanismos anticoagulantes del sistema de hemostasia han revelado una gran variabilidad en el contenido de proteína C (PrC); en la mayoría de las observaciones, la disminución de su nivel no depende de la edad gestacional. La actividad máxima de PrC no superó el 97 %, en la mayoría de las observaciones, entre el 53 % y el 78 % (normal: 70 % y 140 %).

El análisis individual del contenido de inhibidor del activador del plasminógeno en el segundo trimestre del embarazo reveló un aumento brusco del inhibidor del activador del plasminógeno a 75 U/ml solo en un caso, mientras que hubo una combinación de un aumento del inhibidor del activador del plasminógeno con patología grave de AT III, actividad del 45,5%, concentración de 0,423 g/l. En todas las demás observaciones, el contenido de inhibidor del activador del plasminógeno fluctuó entre 0,6 y 12,7 U/ml, con un promedio de 4,7 ± 0,08 U/ml. Además, en el tercer trimestre, el contenido de inhibidor del activador del plasminógeno también se mantuvo bajo, con fluctuaciones de 0,8 a 10,7 U/ml, con un promedio de 3,2 ± 0,04 U/ml, solo en una observación: 16,6 U/ml. Considerando que, por lo general, un aumento brusco del inhibidor del activador del plasminógeno favorece una disminución de la actividad fibrinolítica y la trombosis local (debido a la supresión de la fibrinólisis reparadora), los hechos observados pueden considerarse como la ausencia de una reacción endotelial en mujeres embarazadas con SAF dirigida a la síntesis del componente endotelial de PAI 1 sintetizado por el endotelio de la pared vascular y, aún más importante, la ausencia del sistema del componente placentario de PAI 2 producido por los vasos placentarios. Una posible explicación de los factores observados podría ser una disfunción de las células endoteliales y, en primer lugar, de los vasos placentarios en mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido, probablemente debido a la fijación de complejos antígeno-anticuerpo en el endotelio.

Es de destacar que existe una disminución significativa de la actividad de PRS en el segundo trimestre del embarazo, un 29% menor que en el grupo control.

La evaluación del sistema fibrinolítico mostró los siguientes resultados: la actividad del plasminógeno en la mayoría de las observaciones fue alta en el primer trimestre 102 ± 6,4 % y la concentración 15,7 ± 0,0 g/l; en el segundo trimestre, la actividad del plasminógeno estuvo sujeta a fluctuaciones aún mayores de 112 a 277 % y la concentración de 11,7 g/l a 25,3 g/l, en promedio 136,8 ± 11,2 % concentración 14,5 ± 0,11 g/l. En el tercer trimestre, persistieron condiciones similares: la actividad del plasminógeno fluctuó de 104 a 234 % (normal 126,8 ± 9,9 %) concentración de 10,8 a 16,3 g/l, en promedio 14,5 ± 0,11 g/l. Por lo tanto, el potencial fibrinolítico en mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido es bastante alto.

Por el contrario, el contenido del principal inhibidor de la fibrinólisis, la alfa2-macroglobulina (alfa 2Mg), fue bastante elevado en el primer trimestre del embarazo, fluctuando de 3,2 a 6,2 g/l (normal 2,4 g/l), una media de 3,36±0,08 g/l; en el segundo trimestre, respectivamente, de 2,9 a 6,2 g/l, una media de 3,82±0,14 g/l.

Se obtuvieron datos similares respecto al contenido de alfa-1-antitripsina (alfa-1AT), que en todos los trimestres del embarazo osciló entre 2,0 y 7,9 g/l. Dado que el CL-Mg y la a1-AT son inhibidores de la función tampón de acción retardada e indirecta, su efecto sobre la activación del sistema fibrinolítico, incluso en condiciones de alto contenido de plasminógeno, se manifestó por una disminución del potencial fibrinolítico en mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido, similar a la observada en el curso fisiológico del embarazo.

Las características enumeradas del sistema de hemostasia enfatizan la gran importancia de los estudios de control de la hemostasia durante el embarazo para optimizar la terapia antitrombótica y prevenir complicaciones iatrogénicas.

Un estudio del sistema de hemostasia antes del parto mostró que el potencial hemostático permanece intacto y, a pesar de la terapia antiplaquetaria, persiste la tendencia a la hiperfunción plaquetaria.

Considerando que los pacientes con síndrome antifosfolípido reciben agentes antitrombóticos durante el embarazo y después del parto existe un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas inherentes a los pacientes con síndrome antifosfolípido, el estudio de la hemostasia en el período posparto es extremadamente relevante.

La subestimación de los hemostasiogramas y la interrupción del tratamiento inmediatamente después del parto pueden provocar hipercoagulabilidad y complicaciones tromboembólicas de rápida evolución. Estudios han demostrado que, tras el parto, el potencial de coagulación sanguínea se mantiene alto, incluso en pacientes que recibieron tratamiento con heparina. Es recomendable realizar estudios del sistema de hemostasia el primer, tercer y quinto día después del parto. Se observó hipercoagulabilidad moderada en el 49 % de las mujeres en trabajo de parto, y el 51 % presentó activación del sistema de hemostasia, lo que se tradujo en un aumento de la hipercoagulabilidad y la aparición de PDF.

Defectos congénitos de la hemostasia

Actualmente, se presta mucha atención a las formas de trombofilia de origen genético que, al igual que el síndrome antifosfolípido, se acompañan de complicaciones tromboembólicas durante el embarazo y pueden provocar la pérdida del embarazo en cualquier etapa. Las principales causas de trombofilia hereditaria son: deficiencia de antitrombina, proteínas C y S, cofactor H de la heparina, deficiencia de factor XII, displasminogenemia e hipoplasminogenemia, disfibrinogenemia, deficiencia de activador tisular del plasminógeno y mutación de Leiden del gen del factor V de coagulación sanguínea.

Además de estos trastornos, en los últimos años la hiperhomocisteinemia se ha clasificado como una enfermedad trombofílica hereditaria. Esta enfermedad, debido a un defecto hereditario de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa, conlleva el riesgo de desarrollar trombosis venosas y arteriales y, en consecuencia, aborto espontáneo con posible desarrollo temprano de eclampsia. Cabe destacar que una de las últimas publicaciones indicó que la hiperhomocisteinemia se detectó en el 11 % de la población europea. A diferencia de otros defectos hereditarios de la hemostasia, esta patología se caracteriza por abortos espontáneos tempranos, ya en el primer trimestre. En la hiperhomocisteinemia, el ácido fólico es un preventivo muy eficaz de la trombosis.

Cuando se identifica a mujeres embarazadas con trombofilia hereditaria, es necesario realizar una evaluación exhaustiva de los antecedentes familiares. Si existen antecedentes de complicaciones tromboembólicas en familiares cercanos a una edad temprana, durante el embarazo o al usar terapia hormonal, incluidos los anticonceptivos orales, es necesario examinar si existen defectos hereditarios de la hemostasia, que conllevan un riesgo extremadamente alto de complicaciones tromboembólicas.

La antitrombina inactiva la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XPa. La deficiencia de alfa1-antitrombina es altamente trombogénica y representa hasta el 50 % de los casos de trombosis durante el embarazo. Debido a la heterogeneidad de los trastornos, la incidencia de este defecto varía entre 1:600 y 1:5000.

La proteína C inactiva los factores Va y VIIIa. La proteína S actúa como cofactor de la proteína C, potenciando su acción. La deficiencia de las proteínas C y S se presenta con una frecuencia de 1:500. La proteína C durante el embarazo permanece prácticamente inalterada, la proteína S disminuye en la segunda mitad del embarazo y se normaliza poco después del parto. Por lo tanto, si se determina la proteína S durante el embarazo, pueden obtenerse resultados falsos positivos.

En los últimos años, se han publicado numerosas publicaciones sobre la trombofilia causada por una mutación del gen del factor V, la denominada mutación de Leiden. Como resultado de esta mutación, la proteína C no afecta al factor V, lo que provoca trombofilia. Esta patología se presenta en el 9% de la población europea. Esta mutación debe confirmarse mediante pruebas de ADN para el factor V de Leiden. La frecuencia de aparición de la mutación de Leiden varía considerablemente. Así, según investigadores suecos, la frecuencia de este defecto de la hemostasia en mujeres embarazadas con trombosis oscilaba entre el 46% y el 60%, mientras que en Inglaterra solo era del 14% y en Escocia del 8%.