CAR-T en el lupus: ¿Un gran avance o es demasiado pronto para celebrar?

Para algunas personas con lupus eritematoso sistémico (LES), los medicamentos habituales no funcionan o presentan recaídas. La terapia con células CAR-T, utilizada desde hace tiempo en oncohematología, ha mostrado respuestas muy eficaces en estudios iniciales de LES: los síntomas y signos de laboratorio remitieron rápidamente, y en ocasiones los pacientes pudieron suspender otros medicamentos. Sin embargo, esto todavía se encuentra en fase I: el objetivo es la seguridad, no la prueba de una cura permanente.

¿Por qué CAR-T en LES?

En el LES, el sistema inmunitario se vuelve loco: las células B producen autoanticuerpos que atacan tejidos (articulaciones, piel, riñones, etc.). La terapia CAR-T reentrena las propias células T del paciente para que reconozcan y depuren profundamente las células B en todo el cuerpo, sobrecargando así el sistema inmunitario con la esperanza de una remisión a largo plazo.

¿Cómo se ve paso a paso?

1. Detección: confirmar la actividad del LES, recopilar el historial de tratamiento.
2. Leucocitaféresis: se extrae sangre y se aíslan las células T.
3. Modificación genética de células T en el laboratorio (varias semanas).
4. Linfodepleción: la quimioterapia de corta duración libera un “nicho” para CAR-T.
5. Infusión única de CAR-T + 1-2 semanas de hospitalización para observación.
6. Seguimiento posterior: al principio con frecuencia (cada dos semanas), luego con menos frecuencia; el sistema inmunitario se recupera gradualmente.

¿Qué están viendo ya en los primeros ensayos?

• Mejoría clínica y de laboratorio rápida, incluidas manifestaciones graves (por ejemplo, daño renal).
• Después de ser “reducidas a cero”, las células B se vuelven “ingenuas”, es decir, no atacan sus propios tejidos.
• Algunos pacientes interrumpen el tratamiento concomitante.

De hecho, este parece ser un efecto cualitativamente diferente en comparación con los fármacos anti-células B convencionales, que no siempre producen una eliminación tan profunda y total de las células B.

Riesgos y qué puede salir mal

La CAR-T no es una vía intravenosa inocua; debido a la potente activación del sistema inmunológico, son posibles las siguientes situaciones:

• Síndrome de citocinas (SRC): fiebre, descenso de la presión arterial;
• Neurofenómenos (ICANS): desde confusión leve hasta convulsiones (raras);
• Infecciones: La inmunidad se ve suprimida temporalmente por la quimioterapia y el propio CAR-T.

Por lo tanto, es necesaria una hospitalización estrecha y un seguimiento por parte de un equipo experimentado; la mayoría de los problemas pueden controlarse con cuidados de apoyo.

¿A quién se lo ofrece ahora?

Por ahora, se trata de pacientes graves que han tenido muchos fracasos con los regímenes estándar (que a menudo afectan a los riñones). La mayoría de los protocolos son de fase I (selección de dosis/seguridad). Posteriormente, necesitamos fases II-III en grupos más grandes para comprender:

• ¿Cuánto tiempo durará la remisión?
• A quién ayuda exactamente (biomarcadores de selección);
• ¿Es posible y necesario repetir ciclos?
• ¿Cuál es el perfil de costo/disponibilidad y seguridad en la "vida real"?

Resumen

La terapia CAR-T en el LES es una opción viable para un cambio de paradigma (las remisiones sin inmunosupresores permanentes parecen alcanzables). Sin embargo, es prematuro afirmar que existe una cura para el lupus: la evidencia aún se está formando, y el método sigue siendo complejo, costoso y arriesgado sin el equipo y la selección adecuados.

Si lo desea, puedo hacer un recordatorio para los pacientes (“qué preguntar a su médico antes de CAR-T”) o una versión corta para los médicos (criterios de inclusión, predictores de respuesta, seguimiento de CRS/ICANS).