Nuevas directrices del Colegio Americano de Gastroenterología sobre la encefalopatía hepática: ¿Qué está cambiando en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención?

En marzo de 2026, el Colegio Americano de Gastroenterología publicó nuevas guías clínicas sobre encefalopatía hepática en The American Journal of Gastroenterology. El documento fue elaborado por un grupo de autores liderado por Jasmohan S. Bajaj y sus colegas. Las guías presentan 24 recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de esta complicación de la cirrosis hepática. [1]

Los autores establecen de inmediato un marco importante: la encefalopatía hepática no es un síntoma menor, sino una de las complicaciones más graves y problemáticas de la cirrosis. Afecta no solo el riesgo de hospitalización y mortalidad, sino también la vida diaria del paciente y su familia, su capacidad para trabajar, conducir, adherirse al tratamiento y reconocer rápidamente el deterioro. [2]

La nueva versión de las guías enfatiza no solo la forma manifiesta sino también la latente de la enfermedad. Esto es importante porque la encefalopatía hepática mínima y latente a menudo se subestiman: el paciente puede no parecer aún "grave", pero ya puede estar perdiendo concentración, tiempo de reacción y calidad de vida. Por lo tanto, las nuevas recomendaciones hacen especial hincapié en las pruebas diagnósticas, la prevención ambulatoria, el apoyo nutricional y las situaciones especiales, incluyendo la cirugía de derivación y el trasplante. [3]

En el plano práctico, esta guía también es importante porque actualiza un antiguo paradigma. Documentos internacionales previos sobre encefalopatía hepática ya abordaban la lactulosa, la rifaximina y el papel de la evaluación clínica, pero la versión de 2026 articula con mayor firmeza varios puntos clave: no basarse únicamente en el amoníaco como guía diagnóstica, no restringir las proteínas, abordar de forma más activa la sarcopenia y considerar con mayor claridad la profilaxis tras la derivación portosistémica intrahepática transyugular. [4]

Tabla 1. Pasaporte de la nueva recomendación

Parámetro	Datos
Organización	Colegio Americano de Gastroenterología
Revista	Revista Americana de Gastroenterología
Fecha de publicación	3 de marzo de 2026
Volumen y número	121, número 3
Páginas	679-688
Número de recomendaciones	24
Temas principales	diagnóstico, tratamiento hospitalario, prevención de recaídas, nutrición, sarcopenia, situaciones especiales
DOI	10.14309/ajg.0000000000003899

Fuente de la tabla: anuncio oficial, metadatos del artículo y ficha de publicación. [5]

¿Por qué es importante esta actualización?

La encefalopatía hepática es una complicación de la cirrosis que altera la función cerebral debido a la insuficiencia hepática y la derivación portosistémica. En la práctica, puede manifestarse como olvido, distracción, trastornos del sueño, lentitud, temblores, desorientación, somnolencia y, en casos graves, estupor o coma. El problema es que las formas iniciales suelen ser sutiles y, por lo tanto, pasan desapercibidas. [6]

Los autores del nuevo documento también destacan la importancia más amplia del problema: la transición de la enfermedad latente a la manifiesta no se refleja completamente en los criterios actuales de inclusión en la lista de espera para trasplantes. En otras palabras, para algunos pacientes, la calidad de vida, la función cognitiva y la seguridad diaria ya están gravemente afectadas, pero esto no siempre les otorga formalmente la prioridad suficiente. Esta es una señal importante para los médicos que trabajan con cirrosis descompensada. [7]

La actualización también es importante debido a las diferencias prácticas entre la lógica "tradicional" y el enfoque moderno. Anteriormente, muchas decisiones clínicas en la práctica real se basaban en los niveles de amoníaco, la restricción de proteínas y el inicio bastante tardío de la terapia preventiva. Las nuevas guías, en cambio, abogan por un enfoque más clínico: observar los síntomas, los factores de riesgo, las recaídas, el estado nutricional y la sarcopenia, y solo entonces interpretar los resultados de laboratorio en el contexto general. [8]

Esto también supone un cambio significativo para los pacientes y sus familias. Las directrices reconocen que la encefalopatía hepática no es solo un problema de la unidad de cuidados intensivos. Se trata de una afección crónica con riesgo de episodios recurrentes, que afecta a la seguridad diaria, la capacidad para conducir, manejar maquinaria y evaluar adecuadamente el propio estado de salud. Por lo tanto, la nueva versión hace mucho más hincapié en la monitorización ambulatoria y la prevención de recaídas. [9]

Tabla 2. Novedades y aspectos destacados de la versión 2026

Instrucciones	El enfoque de la nueva recomendación
Forma oculta y mínima	Se propone una estrategia de una sola prueba en lugar de una combinación de dos pruebas.
Amoníaco	No se recomienda utilizar este indicador solo para diagnóstico o tratamiento de rutina
Tratamiento hospitalario	La lactulosa sigue siendo la base, el polietilenglicol se considera como una alternativa, se añade rifaximina a la lactulosa
Prevención de recaídas	Lactulosa de primera línea ambulatoria, se añade rifaximina para prevenir recaídas
Nutrición	contra la restricción de proteínas, proteína objetivo 1,2-1,5 g/kg/día
Sarcopenia	Se destaca el papel del ejercicio y los refrigerios nocturnos.
CONSEJOS	Rifaximina 14 días antes de la cirugía de bypass planificada y hasta 6 meses después en pacientes con cirrosis descompensada
Trasplante	En caso de múltiples episodios y MELD <15, se sugiere evaluar la posibilidad de un donante vivo

Fuente de la tabla: archivo oficial de aspectos destacados de las directrices de la ACG. [10]

¿Qué está cambiando en el ámbito del diagnóstico?

Una de las novedades más destacadas es el enfoque para la encefalopatía hepática mínima y oculta. Las guías proponen utilizar una estrategia de prueba única en lugar de una combinación de dos pruebas para evaluar la encefalopatía hepática mínima u oculta. Esto parece indicar una mayor practicidad: los médicos necesitan un algoritmo más sencillo y aplicable que pueda utilizarse en la práctica clínica, no solo en un centro de investigación. [11]

Sin embargo, esta recomendación no implica simplificar el diagnóstico reduciéndolo a una mera formalidad. Los materiales oficiales enumeran opciones de pruebas que pueden utilizarse para las formas latentes y mínimas de la enfermedad: la Escala Psicométrica de Encefalopatía Hepática, la Prueba de Denominación de Animales, la Prueba de Stroop EncephalApp y la Frecuencia Crítica de Parpadeo. En otras palabras, el énfasis pasa de un diagnóstico "fácil" a una elección más racional del instrumento. [12]

Otro punto fundamental se refiere al amoníaco. Los autores no recomiendan diagnosticar la encefalopatía hepática basándose únicamente en los niveles de amoníaco. Además, no se recomienda el uso rutinario del amoníaco en entornos hospitalarios para guiar las decisiones terapéuticas. El archivo ACG indica explícitamente que este indicador fluctúa significativamente a lo largo del día, no es muy fiable y se correlaciona escasamente con la gravedad de la encefalopatía hepática. Su utilidad es más bien la opuesta: un valor normal puede generar dudas sobre el diagnóstico. [13]

Finalmente, las nuevas directrices buscan reducir las pruebas diagnósticas innecesarias. El documento enfatiza que la asterixis aislada, sin cambios en el comportamiento ni en el estado de alerta, es insuficiente para diagnosticar una encefalopatía hepática manifiesta. Tampoco se recomienda la neuroimagen de rutina en pacientes con cirrosis y confusión sin déficits neurológicos focales. Esta es una advertencia importante contra la solicitud automática de pruebas innecesarias sin justificación clínica. [14]

Tabla 3. Principales cambios diagnósticos

Pregunta	Nueva posición de ACG
Cómo probar la forma oculta o mínima	Prefiero la prueba de la estrategia 1
¿Se puede utilizar el amoníaco para diagnosticar?	No, el amoníaco por sí solo no es suficiente.
¿Es necesario repetir la prueba de amoníaco de forma rutinaria en el hospital para ajustar el tratamiento?	No, no se recomienda.
¿Es suficiente la presencia de asterixis aislada para el diagnóstico de asterixis manifiesta?	No
¿Todos los pacientes con confusión necesitan una tomografía computarizada o una resonancia magnética?	No, no se recomienda de forma rutinaria sin déficit neurológico focal
¿Qué pruebas se mencionan en los materiales de la ACG?	PHES, Prueba de Nomenclatura Animal, Stroop EncephalApp, Frecuencia Crítica de Parpadeo

Fuente de la tabla: Materiales oficiales de ACG y resumen de recomendaciones. [15]

¿Qué cambios se están produciendo en el tratamiento y la prevención de recaídas?

En los hospitales, la lactulosa sigue siendo el tratamiento principal para la encefalopatía hepática manifiesta. Esto no representa una revolución, sino una confirmación del tratamiento estándar anterior. Sin embargo, el nuevo documento subraya que la lactulosa es necesaria no solo para aliviar un episodio agudo, sino también para mejorar los resultados de la hospitalización y reducir el riesgo de episodios recurrentes. En otras palabras, el fármaco se ha consolidado como un elemento fundamental tanto en las estrategias agudas como preventivas. [16]

Las directrices también añaden una alternativa importante: las preparaciones de polietilenglicol de alto volumen pueden utilizarse como alternativa a la lactulosa en pacientes hospitalizados con encefalopatía hepática manifiesta. Este es un punto práctico útil para los médicos, ya que no implica la eliminación completa de la lactulosa, sino que proporciona una opción viable adicional en el hospital. [17]

Se hace especial hincapié en el papel de la terapia combinada. En situaciones agudas, se propone la rifaximina como complemento de la lactulosa. Asimismo, en la profilaxis ambulatoria de pacientes con cirrosis y antecedentes de encefalopatía hepática manifiesta, se propone la rifaximina para prevenir recaídas. Esto refuerza el concepto: la lactulosa sigue siendo la base, mientras que la rifaximina se convierte en un potenciador clave en los casos más graves o recurrentes. [18]

Para prevenir episodios recurrentes tras el caso inicial de encefalopatía hepática manifiesta, se recomienda la lactulosa como tratamiento ambulatorio de primera línea. Las guías oficiales del ACG también especifican una pauta práctica de titulación: 2-3 deposiciones blandas al día, recomendando el uso no solo de la frecuencia de las deposiciones, sino también de la escala de Bristol para la forma de las deposiciones. Este es un detalle importante, ya que los errores de titulación a menudo hacen que el tratamiento sea ineficaz o demasiado agresivo. [19]

Otra noticia breve pero interesante es la mención del zinc. El archivo de Aspectos Destacados de las Guías indica que se puede considerar la suplementación con zinc en pacientes que continúan recayendo a pesar del tratamiento con lactulosa y rifaximina. Esto no parece ser una terapia nueva y universal, pero sí indica que las guías permiten pasos adicionales en pacientes difíciles que no responden al régimen estándar. [20]

Tabla 4. Estrategia farmacológica según la nueva recomendación

Situación clínica	Abordaje
Un paciente hospitalizado con encefalopatía hepática manifiesta	Se recomienda la lactulosa
Alternativa estacionaria	El polietilenglicol se puede utilizar como alternativa
Episodio agudo en el hospital	Se añade rifaximina a la lactulosa.
Después del primer episodio de forma manifiesta, el paciente ambulatorio	lactulosa de primera línea
El propósito de la titulación de lactulosa	2-3 deposiciones blandas al día
Encefalopatía recurrente debida a cirrosis	agregar rifaximina para profilaxis
Recaídas recurrentes a pesar del tratamiento con lactulosa y rifaximina.	El zinc puede ser considerado

Fuente de la tabla: Materiales oficiales de ACG y revisión de las directrices disponibles. [21]

Nutrición, sarcopenia, TIPS y trasplante: el bloque más práctico

Una de las secciones más importantes de la nueva recomendación se centra en la nutrición y la sarcopenia. El documento recomienda un nivel objetivo de proteínas de 1,2-1,5 g/kg de peso corporal al día, una merienda a última hora de la tarde para pacientes con cirrosis y ejercicio como parte de la estrategia de tratamiento. Esto supone una importante señal contra el temor, ya obsoleto, a las proteínas en estos pacientes. [22]

Resulta particularmente significativo que las guías desaconsejen explícitamente la restricción de proteínas en pacientes con encefalopatía hepática. Para la práctica clínica, esta es una de las aportaciones más útiles del documento. El antiguo enfoque intuitivo parecía sencillo: menos proteínas, menos amoníaco. Sin embargo, los conocimientos actuales demuestran que la restricción de proteínas puede exacerbar la pérdida muscular, y la sarcopenia en sí misma empeora el metabolismo del amoníaco y la evolución de la encefalopatía. [23]

Una sección aparte trata sobre pacientes sometidos a derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Las guías oficiales del ACG recomiendan iniciar la rifaximina 14 días antes de la TIPS planificada y continuarla hasta por 6 meses en pacientes con cirrosis descompensada. También mencionan la embolización de colaterales extrahepáticas. Esto hace que el bloqueo TIPS sea mucho más profiláctico que en los regímenes anteriores, donde el médico a menudo respondía a una encefalopatía que ya se había desarrollado. [24]

Finalmente, el documento también incluye una recomendación para trasplante. El archivo de Aspectos Destacados de la Guía indica que los pacientes con múltiples episodios de encefalopatía hepática y un MELD <15 deben ser considerados para trasplante con donante vivo. Esta es una extensión importante del razonamiento clínico: incluso con un MELD relativamente bajo, la encefalopatía recurrente puede comprometer seriamente la vida y la seguridad del paciente. [25]

Tabla 5. Énfasis práctico no farmacológico

Instrucciones	¿Qué recomienda ACG?
Proteínas	no limitar
Proteína objetivo	1,2-1,5 g por kg al día
Merienda nocturna	Recomendado para pacientes con cirrosis
Ejercicios	recomendado como parte del tratamiento de la sarcopenia
Riesgo después de TIPS	prevención reflexiva antes y después de la intervención
Rifaximina en el contexto de TIPS	Comience 14 días antes de la fecha prevista.
Duración después de TIPS	Continuar hasta por 6 meses en pacientes con cirrosis descompensada
Trasplante	En caso de múltiples episodios y MELD <15, considere la opción de donante vivo

Fuente de la tabla: Aspectos destacados de las directrices de la ACG. [26]

¿Qué significa esto para la práctica ahora?

La principal conclusión de las nuevas directrices se puede resumir de forma sencilla: la encefalopatía hepática ya no puede considerarse un problema episódico que se presenta "solo durante una descompensación grave". Esta afección debe identificarse antes, tratarse de forma más sistemática y prevenirse de manera más activa. El enfoque ha pasado de la medicina reactiva a la proactiva. [27]

Para el médico, esto implica tres cosas. Primero, no confiar mecánicamente en el amoníaco y tener en cuenta el cuadro clínico. Segundo, no subestimar la forma latente en pacientes con quejas de concentración, disminución de la calidad de vida, hipoalbuminemia, cirrosis descompensada, derivaciones portosistémicas o trabajos donde el deterioro cognitivo es particularmente peligroso, como en conductores y pilotos. Tercero, utilizar activamente la prevención de recaídas ambulatoria. [28]

Para el paciente y su familia, esto significa algo igualmente importante. El tratamiento no debe reducirse a la frase "tome jarabe hasta que se sienta mejor". La nueva lógica incluye el control de las heces y su consistencia, una nutrición adecuada, la prevención de la atrofia muscular, la evaluación de la seguridad en el hogar, la detección temprana del deterioro cognitivo y la discusión de la evolución futura de la enfermedad, incluyendo TIPS y trasplante, cuando sea apropiado. [29]

Precisamente por ello, esta guía puede considerarse una de las publicaciones más prácticas sobre el tema en los últimos años. No solo confirma el papel de la lactulosa y la rifaximina, sino que también reformula el manejo de la encefalopatía hepática en un modelo más moderno: menos fetichismo de laboratorio, más pensamiento clínico, apoyo nutricional, prevención y atención a la calidad de vida. [30]

Fuente de noticias

Bajaj JS, Jakab SS, Jesudian AB, Rahimi RS, Duarte-Rojo A, Chen PH, Wong RJ, Tapper EB, Tandon P. Guía clínica de la ACG: Encefalopatía hepática. The American Journal of Gastroenterology. 2026;121(3):679-688. DOI: 10.14309 /ajg.0000000000003899