Cribado del cáncer de cuello uterino en mujeres que acuden a clínicas de ETS o tienen antecedentes de ETS.

Las mujeres con antecedentes de ETS tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, y las que acuden a clínicas de ETS pueden presentar características que las exponen a un riesgo aún mayor. Estudios de prevalencia han demostrado que las mujeres que acuden a clínicas de ETS tienen aproximadamente cinco veces o más probabilidades de presentar lesiones precancerosas que las mujeres que acuden a clínicas de planificación familiar.

La prueba de Papanicolaou (Pap smear) es una prueba de detección eficaz y relativamente económica para el cáncer cervical invasivo, las lesiones intraepiteliales escamosas (SILs)* y las lesiones cervicales precancerosas. Las directrices de detección del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists) y la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) recomiendan pruebas de Papanicolaou anuales en mujeres sexualmente activas. Si bien estas directrices indican que las pruebas de Papanicolaou menos frecuentes pueden ser apropiadas en algunas situaciones, las mujeres que acuden a clínicas de ETS o tienen antecedentes de ETS deben hacerse la prueba anualmente porque tienen un mayor riesgo de cáncer cervical. Además, los informes de las clínicas de ETS indican que muchas mujeres no comprenden el propósito ni la importancia de las pruebas de Papanicolaou, y muchas mujeres que se someten a exámenes vaginales creen que se las han hecho cuando, de hecho, no es así.

*En 1998, el Sistema Bethesda para el Informe del Diagnóstico Citológico de Anormalidades Cervicales y Vaginales introdujo los términos lesiones intraepiteliales escamosas (LEI) de bajo grado y de alto grado. El término "LEI de bajo grado" se refiere a los cambios celulares asociados con el VPH y la displasia leve/neoplasia intraepitelial cervical tipo 1 (NIC I). El término "LEI de alto grado" se refiere a la displasia moderada/NIC II, la displasia grave/NIC III y el carcinoma in situ/NIC III.

Recomendaciones

Al realizar un examen vaginal para la detección de ETS, el médico debe preguntar a la paciente sobre los resultados de su prueba de Papanicolaou más reciente y analizar con ella la siguiente información:

• El propósito de las pruebas de Papanicolaou y su importancia,
• ¿Le hicieron una prueba de Papanicolaou durante su visita a la clínica?
• La necesidad de realizar una prueba de Papanicolaou anual y
• Datos de contacto de un médico o clínica donde se pueda realizar una prueba de Papanicolaou y posibilidad de seguimiento (si no se realizó una prueba de Papanicolaou durante este examen).

Si una mujer no se ha hecho una citología vaginal en los últimos 12 meses, debe realizarse una como parte de un examen vaginal de rutina. El profesional de la salud debe tener en cuenta que, después de un examen vaginal, muchas mujeres creen haberse hecho una citología vaginal cuando, en realidad, no es así y, por lo tanto, pueden reportar haberse hecho una citología vaginal recientemente. Por lo tanto, en las clínicas de ETS, siempre se debe realizar una citología vaginal como parte de un examen clínico de rutina a las mujeres que no tengan un historial clínico de una citología vaginal normal en los últimos 12 meses (ya sea en la clínica o mediante un sistema centralizado).

Es recomendable que la mujer reciba un informe con información sobre la importancia de la citología vaginal y que esta se realizó durante la consulta. De ser posible, se le debe enviar una copia del formulario de resultados de la citología.

Observación de seguimiento

Las clínicas y los proveedores que realizan pruebas de detección de Papanicolaou tienen la opción de utilizar laboratorios de citopatología que informan los resultados de acuerdo con el Sistema Bethesda. Si los resultados de la prueba de Papanicolaou son anormales, las pacientes deben ser atendidas de acuerdo con las recomendaciones de las Pautas provisionales para el manejo de la citología cervical anormal publicadas por el Grupo de trabajo del Instituto Nacional del Cáncer, que se resumen a continuación. Si las pruebas de Papanicolaou revelan características de PIP de alto grado, se debe realizar un examen colposcópico del tracto reproductivo inferior y, si está indicado, una biopsia dirigida. Si la prueba de Papanicolaou revela PIP poco diferenciada o células escamosas atípicas de significado incierto (ASCU), el seguimiento puede realizarse sin colposcopia si el seguimiento no está disponible en la institución o si el examen colposcópico puede agravar el proceso. En general, se recomienda repetir las pruebas de Papanicolaou cada 4 a 6 meses durante 2 años hasta que se obtengan tres resultados negativos consecutivos. Si las citologías vaginales repetidas revelan patología persistente, se indican colposcopia y biopsia dirigida tanto para la PIP poco diferenciada como para la ASCU. En mujeres con diagnóstico de ASCU asociado a un proceso inflamatorio grave, se realizan citologías vaginales repetidas a los 2 o 3 meses y posteriormente cada 4 a 6 meses durante 2 años hasta obtener tres resultados negativos consecutivos. Si se detecta una infección específica, se deben realizar exámenes de seguimiento tras el tratamiento adecuado. En todos los casos de seguimiento, al realizar citologías vaginales repetidas, los resultados no solo deben ser negativos, sino que el laboratorio debe interpretarlos como satisfactorios.

Dado que el seguimiento clínico de pacientes con citologías vaginales anormales mediante colposcopia y biopsia supera la capacidad de muchas clínicas públicas, incluidas la mayoría de las clínicas de ETS, en la mayoría de los casos, las mujeres con PIP de alto grado o PIP de bajo grado persistente o APCNS requerirán ser derivadas a otras clínicas para colposcopia y biopsia. Las clínicas y los proveedores que ofrecen citologías vaginales pero no un seguimiento colposcópico adecuado para citologías vaginales anormales deben establecer mecanismos de derivación a otros centros que puedan 1) garantizar la evaluación y el tratamiento adecuados de la paciente, y 2) comunicar los resultados de esta evaluación al médico u otro proveedor. Las clínicas y los proveedores que realizan el seguimiento de pacientes con citologías vaginales repetidas deben desarrollar protocolos para identificar a las mujeres que han perdido sus derivaciones iniciales para el seguimiento y utilizarlos de forma rutinaria. Los resultados de la citología vaginal, así como el tipo y la ubicación del centro al que se deriva a la paciente, deben registrarse claramente en su historial médico. Las técnicas de colposcopia y biopsia deben entrenarse localmente, especialmente cuando los pacientes no pueden ser examinados en otras instalaciones y no hay garantía de seguimiento.

Otras consideraciones para el manejo del paciente

Otras consideraciones con respecto a las pruebas de Papanicolaou incluyen las siguientes:

• La prueba de Papanicolaou no es una prueba eficaz para detectar las ETS;
• Si una mujer está menstruando, se debe posponer la prueba de Papanicolaou y se le debe aconsejar que regrese para hacerse una prueba de Papanicolaou lo antes posible;
• La presencia de secreción mucopurulenta puede distorsionar el resultado de la citología vaginal. Sin embargo, si no hay garantía de que la mujer regrese para el seguimiento, la citología vaginal debe realizarse después de retirar la secreción con un hisopo de algodón empapado en solución salina.
• Las mujeres con verrugas genitales externas no necesitan pruebas de Papanicolaou más frecuentes que las mujeres que no tienen verrugas (excepto en casos específicos).
• En las clínicas de ETS u otros entornos donde se recogen muestras para cultivo u otras pruebas de ETS, la prueba de Papanicolaou debe ser la última prueba realizada.
• Las mujeres que se han sometido a una histerectomía no necesitan hacerse una citología vaginal anual, incluso si el procedimiento se realizó por cáncer de cuello uterino o lesiones precancerosas. En este caso, se les debe recomendar que regresen para una cita de seguimiento con su médico actual.
• Los trabajadores de la salud que reciben capacitación básica en la toma de muestras de Papanicolaou y las clínicas que utilizan medidas simples para garantizar la calidad de la toma de muestras de Papanicolaou tienen menos muestras de Papanicolaou insatisfactorias.
• Si bien las pruebas de VPH específicas para cada tipo para identificar pacientes con riesgo alto y bajo de cáncer de cuello uterino pueden llegar a ser clínicamente relevantes en el futuro, el valor de estas pruebas para la práctica clínica actualmente es incierto y no se recomienda.

Notas especiales

Embarazo

Las mujeres embarazadas deben hacerse la citología vaginal como parte de su atención prenatal de rutina. Se puede usar un cepillo para obtener la citología vaginal, pero se debe tener cuidado de no tocar el tapón mucoso.

Infección por VIH

Estudios recientes han demostrado una mayor prevalencia de PIP en mujeres con VIH, y muchos expertos creen que el VIH puede contribuir a la progresión de lesiones precancerosas a cáncer de cuello uterino invasivo. Las siguientes recomendaciones para la prueba de Papanicolaou en mujeres con VIH se basan, en parte, en el asesoramiento de expertos sobre el tratamiento y la atención de mujeres con cáncer de cuello uterino e infección por VIH, y son coherentes con las recomendaciones de otras directrices del USPHS.

Tras obtener una historia clínica completa de la enfermedad cervical previa, las mujeres con infección por VIH deben someterse a una exploración pélvica completa, que incluya una exploración pélvica y una citología vaginal, como parte de una exploración médica general. Las citologías vaginales deben realizarse dos veces durante el primer año tras el diagnóstico de infección por VIH y, si son normales, una vez al año a partir de entonces. Si los resultados de la citología vaginal son anormales, estas pacientes deben ser tratadas según las Directrices Provisionales para el Manejo de la Citología Cervical Anormal. Las mujeres con diagnóstico citológico de PIP bien diferenciado o carcinoma escamocelular deben someterse a una colposcopia y una biopsia dirigida. La infección por VIH no es una indicación para la colposcopia en mujeres con citologías vaginales normales.

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