Notificación y tratamiento de las parejas sexuales con ITS

En casi todos los casos, las parejas de pacientes con ETS deben someterse a pruebas. Si el diagnóstico de una ETS tratable es probable, se deben administrar los antibióticos adecuados incluso en ausencia de evidencia clínica de infección y a la espera de los resultados de las pruebas de laboratorio. En muchos estados, los departamentos de salud locales o federales pueden ayudar a identificar a las parejas de pacientes con ciertas ETS, especialmente VIH, sífilis, gonorrea y clamidia.

Los profesionales sanitarios deben animar a los pacientes con ITS a que notifiquen a sus parejas sexuales sobre la posible infección, incluidas las asintomáticas, y a que acudan a la clínica para hacerse la prueba. Este tipo de identificación de la pareja se conoce como «notificación a la pareja del paciente». En situaciones en las que la notificación al paciente no sea eficaz o posible, el personal clínico debe notificar a las parejas sexuales del paciente mediante una «notificación consensuada» o una notificación mediante visita domiciliaria. La «notificación consensuada» es un método de identificación de la pareja mediante el cual el paciente se compromete a notificar a sus parejas en un plazo determinado. Si las parejas no se presentan en este plazo, se utiliza la notificación mediante visita domiciliaria; es decir, el personal sanitario identifica y asesora a las parejas nombradas por el paciente infectado.

Romper la cadena de transmisión es fundamental para el control de las ETS. La transmisión y la reinfección con ETS curables se pueden prevenir identificando a las parejas sexuales para su diagnóstico, tratamiento, vacunación y asesoramiento. Cuando los médicos remiten a pacientes infectados a los departamentos de salud locales o estatales, personal capacitado puede entrevistarlos para obtener los nombres y la ubicación de todas sus parejas sexuales. Cada departamento de salud mantiene la confidencialidad de la participación de los pacientes en la identificación de sus parejas. Por lo tanto, dada la confidencialidad de la información que proporcionan, muchos pacientes prefieren que las autoridades sanitarias notifiquen a sus parejas. Sin embargo, es posible que las autoridades sanitarias no siempre puedan proporcionar la profilaxis adecuada a los contactos de todos los pacientes con ETS. En situaciones donde el número de parejas cuyos nombres desconocen los pacientes es elevado, como en el caso de quienes intercambian sexo por drogas, la detección activa de ETS en personas de alto riesgo puede ser más eficaz para interrumpir la transmisión que las iniciativas de identificación de parejas por parte de los profesionales sanitarios. En las secciones pertinentes de esta guía se incluyen recomendaciones para el manejo de las parejas sexuales y para la identificación de parejas con ETS específicas.

Registro de ETS y confidencialidad

La identificación precisa y la notificación oportuna de los casos de ETS son parte integral del control eficaz de la enfermedad. La notificación es importante para evaluar las tendencias de la enfermedad, asignar los recursos adecuados y ayudar a las autoridades sanitarias locales a identificar parejas sexuales que puedan estar infectadas. Los casos de ETS/VIH y SIDA deben notificarse de acuerdo con las normativas locales.

La sífilis, la gonorrea y el SIDA son enfermedades de declaración obligatoria en todos los estados. La infección por clamidia es de declaración obligatoria en la mayoría de los estados. Otras ETS de declaración obligatoria, como la infección por VIH asintomática, varían según el estado, y los profesionales sanitarios deben conocer los requisitos locales de declaración. La declaración puede basarse en datos clínicos o de laboratorio. Los profesionales sanitarios que no estén familiarizados con las normativas locales de declaración deben consultar con su departamento de salud local o el programa estatal de ETS para obtener orientación.

La notificación de casos de ETS y VIH se realiza bajo estricta confidencialidad y, en la mayoría de los casos, los pacientes están protegidos por ley contra citaciones forzosas. Posteriormente, antes de iniciar la vigilancia de un caso de ETS, los funcionarios del programa deben consultar con el profesional de la salud del paciente para verificar el diagnóstico y el tratamiento.

Mujeres embarazadas

La transmisión intrauterina o perinatal de ETS puede causar la muerte o una patología grave en el feto. Es necesario preguntar a la embarazada y a sus parejas sexuales sobre las ETS y advertirles sobre la posibilidad de infección en el recién nacido.

Pruebas de detección recomendadas

• Se deben realizar pruebas serológicas para sífilis a todas las embarazadas en su primera consulta durante el embarazo. En poblaciones donde no se dispone de atención prenatal adecuada, se deben realizar pruebas rápidas de reagina plasmática (RPR) y tratar a las mujeres (si el resultado es positivo) al momento del diagnóstico de embarazo. La prueba debe repetirse en el tercer trimestre y antes del parto en pacientes de alto riesgo. Algunos estados exigen la prueba de detección de sífilis a todas las mujeres antes del parto. Ningún recién nacido debe ser dado de alta del hospital a menos que la madre se haya sometido a pruebas serológicas para sífilis al menos una vez durante el embarazo y, preferiblemente, nuevamente al momento del parto. Todas las mujeres que hayan tenido una muerte fetal intrauterina deben someterse a la prueba de sífilis.
• Se debe realizar una prueba serológica del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) (HBsAg) a todas las embarazadas en su primera consulta de embarazo. Las mujeres con un resultado negativo de HBsAg que presenten un alto riesgo de infección por VHB (p. ej., usuarias de drogas para el VHB o pacientes con ITS) deben repetir la prueba de HBsAg al final del embarazo.
• La prueba de Neisseria gonorrhoeae debe realizarse en la primera consulta del embarazo en mujeres en riesgo o que viven en zonas con alta prevalencia de N. gonorrhoeae. Se debe repetir la prueba en el tercer trimestre del embarazo en mujeres que aún presentan riesgo.
• La prueba de Chlamydia trachomatis debe realizarse en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con mayor riesgo (menores de 25 años, con una nueva pareja o más de una) para prevenir complicaciones posparto en la madre y la infección por clamidia en el lactante. El cribado en el primer trimestre del embarazo puede prevenir los efectos adversos de la infección por clamidia durante el embarazo. Sin embargo, la evidencia de efectos adversos de la infección por clamidia durante el embarazo es mínima. Si el cribado se realiza solo en el primer trimestre del embarazo, existe un largo período antes del parto durante el cual puede ocurrir la infección.
• Se debe ofrecer la prueba del VIH a todas las mujeres embarazadas en su primera visita.
• Se puede considerar la detección de vaginosis bacteriana (VB) a principios del segundo trimestre en mujeres asintomáticas con alto riesgo de parto prematuro (con antecedentes de parto prematuro).
• Se debe realizar una prueba de Papanicolaou en la primera visita, a menos que exista registro de una en el historial médico durante el último año.

Otras preguntas

Otros problemas relacionados con las ETS a tener en cuenta incluyen:

• Cuando se tratan mujeres embarazadas con herpes genital primario, hepatitis B, citomegalovirus primario (CMV), infección por estreptococos del grupo B y mujeres con sífilis que son alérgicas a la penicilina, puede ser necesario derivarlas a un especialista en el manejo de dichos pacientes.
• Las mujeres embarazadas con resultado positivo para HBsAg deben reportarse a los departamentos de salud locales o estatales para garantizar que estos casos se reporten al sistema de gestión de casos de hepatitis y que sus bebés reciban la profilaxis adecuada. Además, las personas con las que conviven y tienen relaciones sexuales con la mujer con resultado positivo para HBsAg deben vacunarse.
• En ausencia de lesiones durante el tercer trimestre del embarazo, no se indican cultivos rutinarios para el virus del herpes simple (VHS) en mujeres con antecedentes de herpes genital recurrente. Sin embargo, el aislamiento del VHS en estas mujeres durante el parto puede orientar el manejo neonatal. La cesárea profiláctica no está indicada en mujeres sin lesiones genitales activas al momento del parto.
• La presencia de verrugas genitales no es indicación de cesárea.

Para una discusión más detallada de estos temas, así como de temas relacionados con infecciones no transmitidas sexualmente, consulte la Guía de atención perinatal [6].

NOTA: Las directrices para la detección de mujeres embarazadas incluyen la Guía de servicios clínicos preventivos, las Directrices para el cuidado perinatal, el Boletín técnico del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG): Infecciones por gonorrea y clamidia, las Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis y el Virus de la hepatitis B: Una estrategia integral para eliminar la transmisión en los Estados Unidos mediante la vacunación infantil universal: Recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Estas fuentes no siempre proporcionan las mismas recomendaciones. La Guía de servicios clínicos preventivos recomienda realizar la prueba de clamidia a las pacientes en riesgo, pero señala que no se han determinado los intervalos óptimos para las pruebas. Por ejemplo, las Directrices para el cuidado perinatal recomiendan realizar la prueba en la primera visita y repetirla en el tercer trimestre del embarazo para detectar clamidia en mujeres de alto riesgo. Las recomendaciones para la detección de ETS en mujeres embarazadas se basan en la gravedad de la enfermedad y el potencial de complicaciones, la prevalencia en la población, el costo, las consideraciones médico-legales (incluidas las leyes estatales) y otros factores. Las recomendaciones de detección de esta guía son más amplias (p. ej., realizar pruebas de detección de más ETS a más mujeres que en otras guías) y son comparables a otras guías emitidas por los CDC. Los profesionales clínicos deben seleccionar una estrategia de detección adecuada a la población y su entorno, según sus objetivos de detección y tratamiento de ETS.

Adolescentes

Los proveedores de atención médica que atienden a adolescentes con ETS deben tener en cuenta ciertas consideraciones con respecto a estos individuos.

La incidencia de la mayoría de las ETS es mayor en la población adolescente; por ejemplo, la incidencia de gonorrea es mayor entre las niñas de 15 a 19 años. Estudios clínicos han demostrado que la prevalencia de infecciones por clamidia y posiblemente la infección por el virus del papiloma humano (VPH) también es mayor entre los adolescentes. Además, los datos de vigilancia indican que el 9% de los adolescentes con hepatitis B reportaron haber tenido relaciones sexuales con alguien con infección crónica, tenido múltiples parejas sexuales o mantenido relaciones sexuales predominantemente homosexuales. Como parte de la estrategia nacional para detener la propagación del VHB en Estados Unidos, el ACIP recomienda que todos los adolescentes se vacunen contra la hepatitis B.

Los adolescentes con mayor riesgo de contraer ETS incluyen a los hombres homosexuales, los heterosexuales sexualmente activos, los usuarios de clínicas de ETS y los consumidores de drogas. Los adolescentes sexualmente activos más jóvenes (menores de 15 años) tienen un riesgo especial de infección. Los adolescentes tienen un alto riesgo de contraer ETS porque frecuentemente mantienen relaciones sexuales sin protección, son biológicamente más susceptibles a la infección y encuentran muchas barreras para buscar atención médica.

Los profesionales de la salud deben reconocer estos factores de riesgo y la falta general de conocimiento y comprensión de las consecuencias de las ETS entre los adolescentes, y ofrecer orientación sobre prevención primaria para ayudar a los jóvenes a desarrollar conductas sexuales saludables y prevenir patrones de comportamiento que puedan perjudicar la salud sexual. Con pocas excepciones, todos los adolescentes en los Estados Unidos tienen derecho a dar su consentimiento para pruebas y tratamientos confidenciales para las ETS. El tratamiento en estas condiciones puede proporcionarse sin el consentimiento o incluso la notificación a los padres. Además, en la mayoría de los estados, los adolescentes pueden dar su consentimiento para la consejería y las pruebas del VIH. El derecho a dar su consentimiento para la vacunación varía según el estado. Algunos estados no requieren el consentimiento de los padres para las vacunas, al igual que los tratamientos para las ETS. Los profesionales de la salud deben reconocer la importancia de la confidencialidad para los adolescentes y hacer todo lo posible para garantizarla al tratar las ETS en adolescentes.

El estilo y el contenido de la consejería y la educación para la salud deben adaptarse al adolescente. La conversación debe ser apropiada para su desarrollo y centrarse en identificar conductas de riesgo, como el consumo de drogas o la promiscuidad. Una consejería discreta y una historia clínica completa son especialmente importantes para los adolescentes, quienes podrían desconocer que sus conductas incluyen factores de riesgo. La atención y la consejería deben brindarse con compasión y sin prejuicios.

Niños

El tratamiento de niños con ETS requiere una estrecha colaboración entre profesionales clínicos, laboratorios y agencias de protección infantil. Las investigaciones, de ser necesarias, deben realizarse con prontitud. Algunas infecciones, como la gonorrea, la sífilis y la clamidia, cuando se adquieren después del período neonatal, son casi 100 % atribuibles al contacto sexual. En otras, como la infección por VPH y la vaginitis, la asociación con el contacto sexual es menos clara (véase Abuso sexual y ETS).

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