Disfunción sexual femenina

Muchas mujeres inician o aceptan el contacto sexual porque desean intimidad emocional o quieren mejorar su salud, confirmar su atractivo o satisfacer a su pareja.

En las relaciones establecidas, a menudo la mujer carece de deseo sexual, pero tan pronto como el deseo sexual provoca excitación y una sensación de placer (activación subjetiva), también aparece tensión genital (activación sexual física).

El deseo de satisfacción sexual, incluso en ausencia de uno o varios orgasmos durante la relación sexual, beneficia física y emocionalmente la excitación inicial de la mujer. El ciclo sexual de una mujer se ve directamente influenciado por la calidad de su relación de pareja. El deseo sexual disminuye con la edad, pero aumenta con la aparición de una nueva pareja a cualquier edad.

La fisiología de la respuesta sexual femenina no se comprende completamente, pero está relacionada con influencias hormonales y regulada por el sistema nervioso central, así como por la excitación subjetiva y física y el orgasmo. Los estrógenos y los andrógenos también influyen en la excitación sexual. La producción de andrógenos ováricos se mantiene relativamente constante durante la posmenopausia, pero la producción de andrógenos suprarrenales comienza a disminuir en las mujeres después de los 40 años; no está claro si esta disminución en la producción hormonal influye en la disminución del deseo, el interés o la excitación sexual. Los andrógenos probablemente actúan tanto sobre los receptores de andrógenos como sobre los receptores de estrógenos (tras la conversión intracelular de testosterona en estradiol).

La excitación activa áreas del cerebro implicadas en la cognición, la emoción, la excitación y la tensión genital. Intervienen neurotransmisores que actúan sobre receptores específicos; la dopamina, la noradrenalina y la serotonina son importantes en este proceso, aunque la serotonina, la prolactina y el ácido γ-aminobutírico suelen ser inhibidores sexuales.

La excitación genital es una reacción autonómica refleja que ocurre en los primeros segundos tras un estímulo erótico y provoca tensión y lubricación sexual. Las células musculares lisas que rodean los vasos de la vulva, el clítoris y las arteriolas vaginales se expanden, aumentando el estancamiento sanguíneo, y el epitelio vaginal transuda el líquido intersticial en la vagina (se produce lubricación). Las mujeres no siempre son conscientes del estancamiento en los órganos genitales, y este puede ocurrir sin activación subjetiva. Con la edad, el flujo sanguíneo genital basal disminuye en las mujeres y la tensión en respuesta a estímulos eróticos (p. ej., vídeos eróticos) puede desaparecer.

El orgasmo es un pico de excitación que se caracteriza por contracciones de los músculos pélvicos cada 0,8 s y una disminución gradual de la excitación sexual. El tracto simpático toracolumbar puede estar involucrado, pero el orgasmo es posible incluso después de una transección completa de la médula espinal (por ejemplo, al usar un vibrador para estimular el cuello uterino). El orgasmo libera prolactina, hormona antidiurética y oxitocina, lo que provoca sensaciones de satisfacción, relajación o fatiga después de la relación sexual. Sin embargo, muchas mujeres experimentan sensaciones de satisfacción y relajación sin llegar al orgasmo.

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Causas de los trastornos sexuales en las mujeres

La distinción tradicional entre causas psicológicas y físicas es artificial; el distrés psicológico puede causar cambios fisiológicos, y los cambios físicos pueden causar estrés. Existen varias causas de trastornos que conducen a disfunciones cuya etiología se desconoce. Las causas históricas y psicológicas son aquellas que interfieren con el desarrollo psicosexual de una mujer. Por ejemplo, experiencias sexuales negativas pasadas u otros eventos que pueden conducir a una disminución de la autoestima, vergüenza o culpa. El abuso emocional, físico o sexual en la infancia o la adolescencia puede enseñar a los niños a ocultar y gestionar sus emociones (un mecanismo de defensa útil), pero dicha inhibición para expresar sus sentimientos puede llevar a dificultades para expresar sentimientos sexuales más adelante en la vida. Los eventos traumáticos (la pérdida temprana de un padre u otro ser querido) pueden bloquear la intimidad con una pareja sexual debido al miedo a una pérdida similar. Las mujeres con trastornos del deseo (interés) sexual son propensas a la ansiedad, baja autoestima e inestabilidad del estado de ánimo incluso en ausencia de trastornos clínicos. Las mujeres con trastornos orgásmicos a menudo tienen problemas de comportamiento en situaciones no sexuales. El subgrupo de mujeres con dispareunia y vestibulitis (ver más abajo) tiene un alto nivel de ansiedad y miedo a la evaluación negativa por parte de los demás.

Las causas psicológicas contextuales son específicas de las circunstancias actuales de la mujer. Incluyen sentimientos negativos o disminución del atractivo de la pareja sexual (p. ej., debido a cambios en el comportamiento de la pareja como resultado de una mayor atención de las mujeres), fuentes no sexuales de preocupación o ansiedad (p. ej., debido a problemas familiares, problemas laborales, problemas financieros, restricciones culturales), preocupaciones relacionadas con información confidencial sobre embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, falta de orgasmo, disfunción eréctil en la pareja. Las causas médicas que conducen a problemas están relacionadas con afecciones que causan fatiga o debilidad, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, vaginitis atrófica, ooforectomía bilateral en mujeres jóvenes y trastornos psiquiátricos (p. ej., ansiedad, depresión). El uso de fármacos como inhibidores selectivos de la serotonina, betabloqueantes y hormonas es importante. Los estrógenos orales y los anticonceptivos orales aumentan los niveles de globulina transportadora de esteroides (SHBG) y disminuyen la cantidad de andrógenos libres disponibles para unirse a los receptores tisulares. Los antiandrógenos (por ejemplo, espironolactona y agonistas de GnRH) pueden disminuir el deseo sexual y la excitación sexual.

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Clasificación de los trastornos sexuales en la mujer

Existen las siguientes categorías principales de disfunción sexual en mujeres: trastorno del deseo/interés, trastorno de la excitación sexual y trastorno del orgasmo. Los trastornos se diagnostican cuando los síntomas del trastorno causan angustia. A muchas mujeres no les molesta la disminución o ausencia del deseo, interés, excitación u orgasmo sexual. Casi todas las mujeres con disfunción sexual presentan más de un trastorno. Por ejemplo, la dispareunia crónica suele provocar trastornos del deseo/interés y de la excitación; la disminución de la excitación genital hace que las relaciones sexuales sean menos placenteras e incluso dolorosas, lo que reduce la probabilidad de orgasmo y disminuye la libido. Sin embargo, la dispareunia debida a la disminución de la lubricación vaginal puede presentarse como un síntoma aislado en mujeres con altos niveles de deseo/interés y excitación subjetiva.

La disfunción sexual en las mujeres puede ser congénita o adquirida; específica de la situación o general; moderada o grave, según el grado de sufrimiento y angustia que experimente la paciente. Es probable que estos trastornos se presenten en mujeres que mantienen relaciones heterosexuales y homosexuales. Si bien se sabe menos sobre las relaciones homosexuales, en algunas mujeres estos trastornos pueden ser una manifestación de la transición a otra orientación sexual.

Trastorno del deseo/interés sexual: ausencia o disminución del interés y deseo sexual, disminución de pensamientos y fantasías sexuales y ausencia de deseo sensitivo. Las motivaciones para la excitación sexual inicial son insuficientes o inexistentes. El trastorno del deseo sexual se relaciona con la edad de la mujer, sus circunstancias vitales y la duración de la relación.

Los trastornos de la excitación sexual pueden clasificarse como subjetivos, combinados o genitales. Todas las definiciones se basan clínicamente en la diferente comprensión que cada mujer tiene de su respuesta sexual a la excitación. En los trastornos de la excitación sexual, hay excitación subjetiva en respuesta a cualquier tipo de excitación sexual (p. ej., besar, bailar, ver videos eróticos, estimulación genital). No hay respuesta o hay una disminución de la respuesta en respuesta a esto, pero la mujer es consciente de la excitación sexual normal. En los trastornos de la excitación sexual combinados, la excitación subjetiva en respuesta a cualquier tipo de estimulación está ausente o disminuida, y las mujeres no lo informan porque no son conscientes de ello. En los trastornos de la excitación genital, la excitación subjetiva en respuesta a la estimulación extragenital (p. ej., videos eróticos) es normal; pero la excitación subjetiva, la conciencia de la tensión sexual y las sensaciones sexuales en respuesta a la estimulación genital (incluidas las relaciones sexuales) están ausentes o disminuidas. Las alteraciones en la excitación genital son comunes en mujeres posmenopáusicas y a menudo se describen como monotonía sexual. Los estudios de laboratorio confirman una disminución de la excitación genital en respuesta a la estimulación sexual en algunas mujeres; En otras mujeres, disminución de la sensibilidad sexual de los tejidos congestionados.

La disfunción orgásmica se caracteriza por la ausencia de orgasmo, una disminución de su intensidad o un retraso notable del orgasmo en respuesta a la excitación, a pesar de los altos niveles de excitación subjetiva.

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Diagnóstico de los trastornos sexuales en la mujer

El diagnóstico de disfunción sexual y la identificación de sus causas se basan en la recopilación de la historia clínica de la enfermedad y un examen general. Es ideal estudiar la historia clínica de ambos miembros de la pareja (por separado o en conjunto); primero se entrevista a la mujer para aclarar sus problemas. Los problemas (p. ej., experiencias sexuales negativas pasadas, imagen sexual negativa) identificados en la primera visita se pueden identificar con mayor detalle en visitas posteriores. El examen general es importante para determinar las causas de la dispareunia; la técnica del examen puede diferir ligeramente de las tácticas que se utilizan habitualmente en la práctica ginecológica. Explicar a la paciente cómo se realizará el examen la ayuda a relajarse. Explicarle que debe sentarse en una silla y que sus genitales serán examinados en espejos durante el examen la tranquiliza y le da una sensación de control sobre la situación.

El examen de frotis de flujo vaginal, su tinción de Gram, la siembra en medios o la determinación de ADN mediante sonda se utilizan para diagnosticar gonorrea y clamidia. Con base en los datos del examen, se puede diagnosticar vulvitis, vaginitis o inflamación pélvica.

Los niveles de hormonas sexuales rara vez se miden, aunque la disminución de los niveles de estrógeno y testosterona puede ser importante en el desarrollo de disfunción sexual. Una excepción es la medición de testosterona mediante métodos bien establecidos para el seguimiento de la terapia con testosterona.

Componentes de la historia sexual para la evaluación de la disfunción sexual en la mujer

Esfera	Elementos específicos
Historial médico (historia de vida e historia de la enfermedad actual)	Salud general (incluida la salud física y el estado de ánimo), consumo de drogas, antecedentes de embarazos, resultados de embarazos; enfermedades de transmisión sexual, anticoncepción, sexo seguro
Relaciones entre socios	Cercanía emocional, confianza, respeto, atractivo, sociabilidad, lealtad; ira, hostilidad, resentimiento; orientación sexual
Contexto sexual actual	Disfunción sexual en la pareja, qué sucede en las horas previas a los intentos de actividad sexual, si la actividad sexual es inadecuada para la excitación sexual; relación sexual insatisfactoria, desacuerdo con la pareja sobre los métodos de contacto sexual, privacidad limitada
Desencadenantes eficaces del deseo y la excitación sexual	Libros, vídeos, citas, abrazar a la pareja mientras se baila, música; estimulación física o no física, genital o no sexual.
Mecanismos de inhibición de la excitación sexual	Excitación neuropsíquica; experiencia sexual pasada negativa; baja autoestima sexual; preocupaciones sobre las consecuencias del contacto, incluida la pérdida de control sobre la situación, embarazo no deseado o infertilidad; tensión; fatiga; depresión
Orgasmo	Presencia o ausencia; preocupación por la falta o no de orgasmo; diferencias en la respuesta sexual con la pareja, aparición del orgasmo durante la masturbación
Resultado del contacto sexual	Satisfacción o insatisfacción emocional y física
Localización de la dispareunia	Superficial (introital) o profunda (vaginal)
Momentos de aparición de la dispareunia	Durante la penetración parcial o completa y profunda del pene, durante la fricción, durante la eyaculación o la micción posterior al coito.
Imagen (autoestima)	Confianza en ti mismo, en tu cuerpo, en tus genitales, en tu competencia sexual y deseabilidad.
Historia del desarrollo de la enfermedad	Relaciones con admiradores y hermanos; trauma; pérdida de un ser querido; abuso emocional, físico o sexual; expresión emocional deteriorada como resultado de un trauma infantil; restricciones culturales o religiosas
Experiencia sexual pasada	Sexo deseado, forzado, abusivo o una combinación; práctica sexual placentera y positiva, autoestimulación
Factores personales	Capacidad de confiar, autocontrol; supresión de la ira, lo que provoca una disminución de las emociones sexuales; sensación de control, deseos y objetivos irrazonablemente inflados.

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Tratamiento de los trastornos sexuales en la mujer

El tratamiento se realiza según el tipo de trastorno y sus causas. En caso de una combinación de síntomas, se prescribe una terapia compleja. La empatía y la comprensión de los problemas del paciente, su actitud y un examen minucioso pueden ser un efecto terapéutico independiente. Dado que la prescripción de inhibidores selectivos de la serotonina puede conducir al desarrollo de algunos tipos de trastornos sexuales, estos pueden sustituirse por antidepresivos que tienen un efecto menos adverso sobre la función sexual. Se pueden recomendar los siguientes fármacos: bupropión, moclobemida, mirtazapina, venlafaxina. Se pueden recomendar inhibidores de la fosfodiesterasa para uso empírico: sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo, pero su eficacia no ha sido demostrada.

Deseo sexual (interés) y trastornos generales subjetivos de la excitación sexual

Si existen factores en la relación que limitan la confianza, el respeto y el atractivo, e interrumpen la intimidad emocional, se recomienda que la pareja sea examinada por especialistas. La intimidad emocional es fundamental para el desarrollo de la respuesta sexual en las mujeres y, por lo tanto, debe desarrollarse con o sin ayuda profesional. Se puede ayudar a las pacientes con información sobre estímulos suficientes y adecuados; las mujeres deben recordar a sus parejas la necesidad de estimulación emocional, física, no sexual y genital. Las recomendaciones para el uso de estímulos y fantasías eróticas más intensas pueden ayudar a eliminar la distracción; las recomendaciones prácticas para mantener la discreción y la sensación de seguridad pueden ayudar con el miedo a un embarazo no deseado o a las enfermedades de transmisión sexual (ETS), es decir, a los inhibidores de la excitación sexual. Si las pacientes presentan factores psicológicos que pueden provocar trastornos sexuales, puede ser necesaria la psicoterapia, aunque la simple comprensión de la importancia de estos factores puede ser suficiente para que las mujeres cambien sus perspectivas y comportamiento. Los trastornos hormonales requieren tratamiento. Algunos ejemplos de tratamientos utilizados incluyen estrógenos activos para la vulvovaginitis atrófica y bromocriptina para la hiperprolactinemia. Se están estudiando los beneficios y riesgos del tratamiento adicional con testosterona. En ausencia de factores interpersonales, contextuales y profundamente personales, algunos médicos pueden examinar adicionalmente a pacientes femeninas con disfunción sexual y trastorno endocrino (p. ej., usando metiltestosterona oral 1.5 mg una vez al día o testosterona transdérmica 300 mcg al día). Las pacientes con los siguientes trastornos endocrinos que causan disfunción sexual son elegibles para el examen: mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de estrógeno; mujeres de 40 a 50 años con niveles disminuidos de andrógenos suprarrenales; mujeres con disfunción sexual asociada con menopausia inducida quirúrgica o médicamente; pacientes con disfunción de las glándulas suprarrenales y la glándula pituitaria. El examen de seguimiento cuidadoso es de gran importancia. En Europa, el esteroide sintético tibolona se usa ampliamente. Tiene un efecto específico sobre los receptores de estrógeno, progestágeno, exhibe actividad androgénica y aumenta la excitación sexual y la secreción vaginal. En dosis bajas, no estimula el endometrio, no aumenta la masa ósea ni tiene efecto estrogénico sobre los lípidos y las lipoproteínas. En Estados Unidos se está estudiando el riesgo de desarrollar cáncer de mama al tomar tibolona.

Se puede recomendar un cambio en la medicación (por ejemplo, de estrógeno transdérmico a estrógeno oral o de anticonceptivos orales o de anticonceptivos orales a métodos de barrera).

Trastornos de la excitación sexual

En caso de deficiencia de estrógenos, se prescriben estrógenos locales al inicio del tratamiento (o estrógenos sistémicos si existen otros síntomas propios de la perimenopausia). Si el tratamiento con estrógenos no produce ningún efecto, se utilizan inhibidores de la fosfodiesterasa, pero estos solo ayudan a las pacientes con disminución de la secreción vaginal. Otro método de tratamiento consiste en la aplicación clitoriana de ungüento de testosterona al 2% (0,2 ml de una solución en vaselina, preparada en farmacia).

Trastorno del orgasmo

Se recomiendan técnicas de autoestimulación. Se utiliza un vibrador en la zona del clítoris; si es necesario, se puede combinar simultáneamente varios estímulos (mentales, visuales, táctiles, auditivos y escritos). La psicoterapia puede ayudar a los pacientes a reconocer y afrontar la situación en casos de pérdida de control, baja autoestima y menor confianza en la pareja. Los inhibidores de la fosfodiesterasa se pueden utilizar empíricamente en trastornos del orgasmo adquirido con daño en los haces de fibras nerviosas autónomas.