Violación e ITS (infecciones de transmisión sexual)

De todos los delitos sexuales, la violación ha sido utilizada por las feministas como ejemplo de la dominación y el control masculino sobre las mujeres. Esto ha llegado al extremo de creer que la violación no es un delito sexual, sino una forma de subyugar a las mujeres en una sociedad machista. Un ejemplo de este pensamiento es la afirmación de que «cualquier hombre es capaz de violar». En cierta medida, esta visión se ve respaldada por el uso de la violación en tiempos de guerra. Esta afirmación también se sustenta en el hecho de que los violadores sexuales suelen tener menos condenas previas por delitos sexuales, pero tasas más altas de delitos violentos. Las investigaciones sobre las actitudes masculinas hacia la violación indican mitos generalizados sobre la violación. Las clasificaciones de los violadores sexuales no han logrado proporcionar una descripción satisfactoria ni siquiera de la mayoría de los violadores sexuales. Probablemente, esto se deba a que los violadores difieren mucho más entre sí que, por ejemplo, los pedófilos o los incestuosos. Desde una perspectiva simplificada, los violadores sexuales pueden dividirse aproximadamente en aquellos para quienes el acto de violación es parte de un sistema de fantasías sexuales, que en última instancia implementan, y aquellos para quienes el acto de violación es un acto de violencia contra una mujer, y la relación sexual es una forma extrema de humillación de una mujer y su subordinación a ellos mismos.

Entre 1973 y 1985, el número de violaciones denunciadas a la policía aumentó un 30%. Entre 1986 y 1996, el número de violaciones de mujeres denunciadas aumentó anualmente de 2288 a 6337 en 1997. Las violaciones representan el 2% de todos los delitos violentos denunciados a la policía, lo que a su vez representa el 7% de todos los delitos denunciados.

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Descripción del caso

Un hombre de 30 años, que sentía haber sido agraviado por mujeres en su vida personal, decidió vengarse violándolas. Cometió una serie de violaciones a mujeres que seleccionó al azar en la calle. Se escondía el rostro bajo una máscara y amenazaba a las víctimas con un cuchillo. Tras cometer ocho violaciones, fue arrestado y condenado a cadena perpetua. Durante su encarcelamiento, completó con éxito un programa de tratamiento para delincuentes sexuales en el sistema penitenciario.

Un joven llevaba 25 años fantaseando con secuestrar a una mujer desconocida en la calle, atarla y violarla. Tenía antecedentes de hacer llamadas telefónicas obscenas. Se masturbaba mientras fantaseaba con estas fantasías y solía conducir su coche con una máscara, una cuerda y un cuchillo. Un día, vio a una mujer sola en una parada de autobús e intentó secuestrarla a punta de cuchillo. Su intento fracasó y fue arrestado y acusado de intento de secuestro. Aunque negó motivos sexuales para su delito, el tribunal, teniendo en cuenta sus antecedentes y los objetos encontrados, determinó que tenía motivos sexuales. Fue condenado a seis años de prisión. En prisión, se le evaluó para participar en un programa de tratamiento para delincuentes sexuales y se le realizó una pletismografía peneana. Durante la prueba, quedó impactado por el grado de excitación que experimentaba ante imágenes de violencia y violación. Como resultado, pudo aceptar conscientemente el verdadero motivo de su delito y completó con éxito un programa de tratamiento para delincuentes sexuales. Tras su liberación, se le pidió que continuara participando en un programa de tratamiento comunitario como condición para obtener su licencia de conducir.

Sin embargo, estos dos grupos constituyen una minoría de los agresores sexuales. En los últimos años, la llamada "violación en citas" ha ganado cada vez más reconocimiento. El aumento del 30% en las condenas por violación entre 1973 y 1985 se debió al incremento de las violaciones cometidas por personas conocidas de las víctimas, a menudo en el hogar de estas. Durante el mismo período, se observó una disminución de las violaciones por desconocidos y las violaciones en grupo. El número de delitos contra menores y mujeres mayores se mantuvo sin cambios. Según un estudio del Ministerio del Interior de 1989, el aparente aumento de las violaciones cometidas por amigos y familiares durante este período se debió menos al aumento del delito en sí que a las denuncias de violaciones a la policía. El aumento en las denuncias de violación se atribuyó a una mejor respuesta policial y judicial a las denuncias de violación por parte de las mujeres. Desde 1989, el número de violaciones ha aumentado un 170%, un hecho que aún está parcialmente vinculado a la denuncia y el registro de estos delitos a la policía.

Un estudio sobre delincuentes sexuales encarcelados reveló que quienes habían sido condenados por delitos sexuales tenían mayor probabilidad de convertirse en violadores en serie o de cometer delitos contra desconocidos. El autor clasificó a los autores de estos delitos en cuatro grupos:

1. Los delincuentes sexuales que abusan de sustancias son impulsivos y tienen altos índices de delitos sexuales en su pasado.
2. Los abusadores sexuales que utilizan activamente la violencia física contra sus víctimas son a menudo delincuentes reincidentes, utilizan la violencia sin razón y tienen un alto nivel de parafilias.
3. Misóginos socializados, de los cuales el 20% cometió asesinatos con motivos sexuales. Sus delitos suelen incluir relaciones sexuales anales y humillación física de las víctimas.
4. Depredadores sexuales no socializados, quienes tenían mayor probabilidad de presentar trastornos de conducta y agresión en la infancia. También tenían mayor probabilidad de ser reincidentes (el segundo grupo). Un tercio de sus violaciones comenzaron como robos, y el 42% presentó disfunción sexual durante las violaciones.

Los agresores sexuales sádicos son especialmente preocupantes y, en consecuencia, el papel de las fantasías sexuales sádicas en sus delitos. Grubin sugirió que, en los hombres con fantasías sexuales sádicas, el aislamiento social y emocional son factores predictivos del intento de hacerlas realidad. Presenta un argumento convincente: un trastorno de empatía subyace a este aislamiento. Un trastorno de empatía implica dos componentes: el reconocimiento de los sentimientos de los demás y una respuesta emocional a dicho reconocimiento. Un trastorno en uno o ambos componentes puede llevar a la realización de fantasías sexuales sádicas. La etiología de este trastorno puede ser orgánica o evolutiva.

Las recomendaciones de este artículo se limitan a la detección y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y las afecciones comunes en el manejo de estas infecciones. La cobertura del registro de datos y la recolección de muestras forenses, la gestión de un posible embarazo y el manejo del trauma quedan fuera del alcance de esta guía. En adultos sexualmente activos con infecciones preexistentes, la detección de ITS tras una violación suele ser más importante para la atención del paciente y el manejo médico que para fines forenses.

La tricomoniasis, la clamidia, la gonorrea y la vaginosis bacteriana son las infecciones que se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres tras una violación. Dado que estas infecciones son bastante comunes entre las mujeres sexualmente activas, su detección después de una violación no siempre implica que sean consecuencia de ella. Las infecciones por clamidia y gonococo requieren atención especial, ya que pueden causar una infección ascendente. Además, existe la posibilidad de infección por el virus de la hepatitis B, que puede prevenirse mediante la vacunación después de una violación.

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Examen de infecciones de transmisión sexual

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Examen inicial

El examen inicial debe incluir los siguientes procedimientos:

• Cultivo de N. gonorrhoeae y C. trachomatis de muestras recolectadas de todos los sitios de penetración o sitios de penetración potenciales.
• Si no se dispone de pruebas de cultivo para clamidia, se deben realizar pruebas sin cultivo, especialmente pruebas de amplificación de ADN, que son una alternativa aceptable. Las pruebas de amplificación de ADN tienen la ventaja de ser muy sensibles. Al utilizar pruebas sin cultivo, un resultado positivo debe confirmarse mediante una segunda prueba basada en un principio diagnóstico diferente. No se recomiendan las pruebas ELISA ni PIF, ya que estas pruebas suelen arrojar resultados falsos negativos y, en ocasiones, falsos positivos.
• Obtención de un preparado húmedo y cultivo para T. vaginalis. Si se presenta flujo vaginal u olor, también se debe examinar el preparado húmedo para detectar signos de vaginosis bacteriana o candidiasis.
• Pruebas séricas inmediatas para VIH, VHS y sífilis (ver Prevención, Riesgo de infección por VIH y Pruebas de seguimiento 12 semanas después de la violación).

Examen de seguimiento

Aunque suele ser difícil para una sobreviviente de violación presentarse en la primera semana posterior a la violación, dicha evaluación es esencial para (a) detectar una ETS, ya sea durante o después de la violación; (b) administrar la vacuna contra la hepatitis B si está indicada; y (c) brindar asesoramiento y tratamiento completos para otras ETS. Por estas razones, se recomienda la evaluación y el seguimiento para las sobrevivientes de violación.

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Examen de seguimiento después de una violación

Se deben repetir las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual dos semanas después de la violación. Dado que los patógenos de transmisión sexual podrían no haberse multiplicado lo suficiente como para dar positivo en las pruebas de laboratorio en la evaluación inicial, se deben repetir los cultivos, preparaciones húmedas y otras pruebas dos semanas después, a menos que se haya administrado tratamiento profiláctico.

Las pruebas serológicas para detectar sífilis e infección por VIH deben realizarse a las 6, 12 y 24 semanas después de la violación si las pruebas iniciales fueron negativas.

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Prevención

Muchos expertos recomiendan el tratamiento profiláctico rutinario tras una violación. La mayoría de las pacientes probablemente se beneficiarían de esto, ya que el seguimiento de las víctimas de violación puede ser difícil, y el tratamiento o la profilaxis pueden proteger a la paciente de desarrollar una infección. Las siguientes medidas profilácticas están dirigidas contra los microorganismos más comunes:

• La vacunación contra el VHB tras una violación (sin el uso de IgVHB) debería proporcionar una protección adecuada contra la enfermedad. La vacunación contra la hepatitis B debe administrarse a las víctimas de violación en su primera revisión. Las dosis posteriores de la vacuna deben administrarse entre 1 y 2 meses y entre 4 y 6 meses después de la primera dosis.
• Terapia antimicrobiana: régimen empírico para clamidia, gonorrea, tricomoniasis y VB.

Esquemas recomendados

Ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular una vez

Más Metronidazol 2 g por vía oral una vez

Más Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única

O Doxiciclina 100 mg 2 veces al día durante 7 días.

NOTA: Para los pacientes que requieren regímenes alternativos, consulte las secciones pertinentes de esta guía para conocer los agentes infecciosos específicos.

No se ha estudiado la eficacia de estos regímenes para prevenir la gonorrea, la vaginosis bacteriana o la clamidia tras una violación. El médico puede informar a la paciente sobre los posibles beneficios, así como sobre la posible toxicidad de los medicamentos recomendados, ya que pueden presentarse efectos secundarios gastrointestinales.

Otras consideraciones para el manejo del paciente

En el examen inicial y, si está indicado, en el seguimiento, se debe asesorar a los pacientes sobre las siguientes cuestiones:

• Síntomas de ETS y la necesidad de examen inmediato cuando se detectan, y
• Abstenerse de tener relaciones sexuales hasta completar el tratamiento preventivo.

Riesgo de contraer la infección por VIH

Aunque se han reportado casos de seroconversión de anticuerpos contra el VIH en personas cuyo único factor de riesgo conocido fue la violación, en la mayoría de los casos el riesgo de contraer el VIH por violación es bajo. En promedio, la tasa de transmisión del VIH de una persona infectada durante una sola relación sexual depende de muchos factores. Estos factores pueden incluir el tipo de contacto sexual (oral, vaginal, anal); la presencia o ausencia de traumatismo oral, vaginal o anal; el lugar de la eyaculación; y la cantidad de virus en el eyaculado.

La profilaxis posexposición con zidovudina (ZDV) reduce el riesgo de infección por VIH en estudios a pequeña escala realizados con profesionales sanitarios expuestos a la sangre de pacientes con VIH. En estudios prospectivos a gran escala realizados con mujeres embarazadas tratadas con ZDV, el efecto protector directo de la ZDV en el feto o el lactante fue una reducción de dos tercios en la incidencia de infección perinatal por VIH, independientemente de cualquier efecto terapéutico del fármaco sobre la carga viral materna. Aún se desconoce si estos hallazgos pueden generalizarse a otras situaciones de transmisión del VIH, incluida la violación.

En muchos casos de violación, puede que no sea posible determinar oportunamente el estado serológico respecto al VIH del agresor. La decisión de administrar PPE puede depender de la naturaleza de la violación, la información disponible sobre el grado de riesgo de VIH en el comportamiento del agresor (consumo de drogas inyectables o crack, conductas sexuales de riesgo) y la epidemiología local del VIH/SIDA.

Si se sabe que el autor de una violación está infectado por el VIH, se considera que la violación presenta un riesgo significativo de transmisión del VIH (p. ej., relaciones sexuales vaginales o anales sin preservativo) y la paciente se presenta en un plazo de 24 a 36 horas tras la violación, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral e informar sobre la eficacia desconocida y la toxicidad conocida de los fármacos antirretrovirales utilizados en esta situación. En otros casos, el médico debe analizar los detalles de la situación con la paciente y desarrollar una solución individualizada. En todos los casos, la conversación debe incluir información sobre:

• sobre la necesidad de tomar medicamentos con frecuencia,
• realizando estudios de control,
• en una vigilancia cuidadosa de posibles complicaciones, y
• sobre la necesidad de iniciar el tratamiento inmediatamente.

El régimen de profilaxis debe elaborarse de acuerdo con las directrices para la exposición ocupacional a las membranas mucosas.

Abuso sexual infantil y violación

Las recomendaciones de esta guía se limitan a la detección y el tratamiento de las ETS. La atención psicológica y los aspectos legales de la violación o el abuso infantil son importantes, pero no constituyen el objetivo de esta guía.

La detección de ETS en niños después del período neonatal sugiere abuso sexual. Sin embargo, existen excepciones; por ejemplo, la infección rectal o genital por clamidia en niños pequeños puede deberse a una infección perinatal por C. trachomatis, que puede persistir en el niño durante aproximadamente 3 años. Además, se han encontrado verrugas genitales, vaginosis bacteriana y micoplasmas genitales tanto en niños violados como en aquellos que no lo han sido. Existen varias vías de infección de la hepatitis B en niños, siendo la más común el contacto doméstico con una persona con hepatitis B crónica. Se debe considerar la posibilidad de abuso sexual si no se identifica ningún factor de riesgo evidente de infección. Si la única evidencia de violación es el aislamiento de microorganismos o la presencia de anticuerpos contra ETS, los resultados de las pruebas deben confirmarse e interpretarse con cautela. Para determinar si un niño diagnosticado con una infección de transmisión sexual ha sido abusado sexualmente, debe ser examinado por un médico con experiencia en la evaluación de niños que han sido violados.

Examen de infecciones de transmisión sexual

El examen de los niños que han sufrido violación o abuso sexual debe realizarse de forma que minimice el trauma. La decisión de examinar a un niño para detectar ETS se toma caso por caso. Las situaciones asociadas con un alto riesgo de infección por patógenos de ETS y las indicaciones obligatorias para la prueba incluyen las siguientes:

• Se sabe que el presunto autor de la violación tiene una ETS o tiene un alto riesgo de contraer una ETS (múltiples parejas, antecedentes de ETS).
• El niño tiene síntomas o signos de una ETS
• Alta incidencia de ETS en la comunidad.

Otros indicadores recomendados por los expertos incluyen: a) evidencia de penetración genital u oral o eyaculación, b) presencia de ETS en los hermanos del niño o en otros niños o adultos en el hogar. Si el niño presenta síntomas, signos o evidencia de una infección que pueda transmitirse sexualmente, se le debe realizar una prueba para detectar otras ETS comunes. Obtener las muestras necesarias requiere habilidad por parte del profesional de la salud y debe hacerse de una manera que no le cause trauma psicológico ni físico. Las manifestaciones clínicas de algunas ETS en niños difieren de las de los adultos. El examen y la recolección de muestras deben ser realizados por un profesional de la salud con capacitación y experiencia especiales en la realización de dichos exámenes en niños que han sido violados.

El objetivo principal del examen es confirmar la presencia de una infección en el niño, que pueda haber contraído por vía sexual. Sin embargo, debido a las consecuencias legales y psicológicas de obtener resultados falsos positivos, es necesario utilizar pruebas con alta especificidad. En tales situaciones, se justifica el uso de pruebas más costosas y que requieren más tiempo.

El calendario de pruebas depende del historial de violación o abuso sexual. Si es reciente, la concentración de agentes infecciosos podría no ser suficiente para obtener resultados positivos. En una visita de seguimiento a las dos semanas, se deberá volver a examinar al niño y obtener muestras adicionales. Es necesaria otra visita, durante la cual se obtendrán muestras de suero, aproximadamente 12 semanas después; este tiempo es suficiente para que se desarrollen los anticuerpos. Una sola prueba podría ser suficiente si el niño ha sufrido abuso durante un período prolongado o si el episodio más reciente de sospecha de abuso ocurrió algún tiempo antes del examen médico.

A continuación se presentan las directrices generales para la realización del examen. El momento y la forma del contacto posterior con el paciente se determinan individualmente, teniendo en cuenta las condiciones psicológicas y sociales. El seguimiento puede realizarse con mayor eficacia si participan representantes de las autoridades judiciales y trabajadores de protección infantil.

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Examen inicial y examen a las 2 semanas

El examen inicial y, si es necesario, el examen a las 2 semanas se realizarán de la siguiente manera:

Examen de las áreas perianal y oral en busca de verrugas genitales y lesiones ulcerativas.

Cultivo de muestras de faringe y ano (en niños y niñas), vagina (en niñas) y uretra (en niños) para N. gonorrhoeae. No se recomiendan las muestras cervicales en niñas prepúberes. En niños, si hay secreción uretral, se puede usar una muestra del hisopo uretral en lugar de una muestra de un hisopo intrauretral. Solo se deben usar medios de cultivo estándar para aislar N. gonorrhoeae. Todos los aislamientos de N. gonorrhoeae deben identificarse mediante al menos dos métodos basados en diferentes principios (p. ej., detección bioquímica, serológica o enzimática). Los aislamientos deben guardarse porque podrían requerirse pruebas adicionales o repetidas.

Cultivo de muestras del ano (en niños y niñas) y de la vagina (en niñas) para C. trachomatis. Existe poca información que indique que la probabilidad de aislar clamidia de la uretra en niños prepúberes es baja, por lo que se debe obtener una muestra uretral si hay secreción. No se recomienda obtener una muestra faríngea para C. trachomatis en niños ni en niñas, ya que las clamidias rara vez se detectan en esta zona. La infección perinatal puede persistir en niños, y los sistemas de cultivo utilizados en algunos laboratorios no permiten diferenciar C. trachomatis de C. pneumoniae.

Solo se deben utilizar sistemas de cultivo estándar para aislar C. trachomatis. Todos los aislamientos de C. trachomatis deben confirmarse mediante la identificación microscópica de cuerpos de inclusión con anticuerpos monoclonales contra C. trachomatis. Los aislamientos deben almacenarse. Las pruebas sin cultivo para clamidia no son lo suficientemente específicas como para ser útiles en el diagnóstico en situaciones de posible violación o abuso infantil. No existen datos suficientes para evaluar la eficacia de las pruebas de amplificación de ADN en niños que podrían haber sido violados, pero estas pruebas pueden ser una alternativa cuando no se dispone de cultivo para clamidia.

Cultivos y preparaciones húmedas de hisopados vaginales para T. vaginalis. La presencia de células clave en preparaciones húmedas confirma la vaginosis bacteriana en niñas con flujo vaginal. La relevancia clínica del hallazgo de células clave u otras características indicadoras de vaginosis bacteriana en ausencia de flujo vaginal tampoco está clara.

Las muestras de suero obtenidas deben analizarse inmediatamente y almacenarse para realizar pruebas comparativas adicionales, que pueden ser necesarias si las pruebas serológicas posteriores son positivas. Si han transcurrido más de 8 semanas desde el último episodio de abuso sexual antes de la evaluación inicial, el suero debe analizarse rápidamente para detectar anticuerpos contra agentes de transmisión sexual (T. pallidum, VIH, HbsAg). Las pruebas serológicas deben realizarse caso por caso (ver Evaluación 12 semanas después de la violación). Se han reportado anticuerpos contra el VIH en niños en los que el abuso sexual fue el único factor de riesgo de infección. Las pruebas serológicas del VIH en niños violados deben realizarse dependiendo de la probabilidad de infección del/de los agresor(es). No existen datos sobre la eficacia o seguridad de la profilaxis posterior a la violación en niños. Se debe considerar la inmunización contra la hepatitis B si la historia o las pruebas serológicas sugieren que no se ha administrado de manera oportuna (ver Hepatitis B).

Examen post-violación a las 12 semanas

Se recomienda realizar una encuesta aproximadamente 12 semanas después del último episodio sospechoso de violación para detectar anticuerpos contra patógenos, ya que este período es suficiente para su formación. Se recomiendan pruebas serológicas para T. pallidum, VIH y HBsAg.

La prevalencia de estas infecciones varía considerablemente entre comunidades, lo que afecta el riesgo de que el violador contraiga la infección. Además, los resultados del HBsAg deben interpretarse con cautela, ya que el virus de la hepatitis B puede transmitirse tanto por vía sexual como no sexual. La elección de la prueba debe realizarse caso por caso.

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Tratamiento preventivo

Existen pocos datos que determinen el riesgo de enfermedades de transmisión sexual en niños como resultado de una violación. Se cree que, en la mayoría de los casos, el riesgo no es muy alto, aunque esto no está bien documentado.

No se recomienda el tratamiento profiláctico rutinario para niños que han sido violados, ya que el riesgo de infección ascendente en niñas es menor que en adolescentes o mujeres adultas, y la vigilancia regular suele ser suficiente. Sin embargo, algunos niños, sus padres y cuidadores pueden tener mayor preocupación por las ETS, incluso cuando el profesional de la salud considera que el riesgo es mínimo. Por ello, algunos centros de salud podrían considerar el tratamiento profiláctico en estos casos tras la toma de muestras.

Aviso

Todos los estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes y Samoa tienen leyes que exigen la denuncia de todos los casos de violación infantil. Cada estado puede tener requisitos de denuncia ligeramente diferentes, pero, por lo general, si existe una sospecha razonable de violación, se debe notificar a las autoridades competentes. Los profesionales de la salud deben mantener un estrecho contacto con las agencias locales de protección infantil y estar familiarizados con los procedimientos para denunciar casos de violación.