Aspectos anatómicos de la cirugía del párpado inferior

En ninguna otra área de la cirugía plástica facial el equilibrio entre forma y función es tan delicado como en la cirugía de párpados. Dada la delicada composición estructural de los párpados y su papel vital en la protección del analizador visual, las intervenciones iatrogénicas en la anatomía palpebral deben realizarse con cuidado, precisión y considerando cuidadosamente las estructuras de los tejidos blandos existentes. Es necesario un breve repaso anatómico para aclarar algunos puntos ocultos.

En reposo, el párpado inferior debe estar firmemente adherido al globo ocular, el borde palpebral debe ser aproximadamente tangencial al limbo inferior y la fisura palpebral debe ascender ligeramente desde el canto medial hasta el lateral (forma occidental). El surco palpebral inferior (pliegue palpebral inferior) suele ubicarse aproximadamente a 5-6 mm del borde ciliar y corresponde aproximadamente al borde inferior del cartílago palpebral y a la zona de transición entre la porción pretarsal del orbicular de los ojos y la porción preseptal.

Archivos

Se cree que los párpados constan de dos placas:

• la placa externa, que consiste en piel y el músculo orbicular de los ojos,
• la placa interna, que incluye el cartílago y la conjuntiva.

La piel del párpado inferior, con un grosor inferior a 1 mm, conserva su textura suave y delicada hasta que se extiende más allá del reborde orbitario lateral, donde gradualmente se vuelve más gruesa y rugosa. La piel del párpado, que generalmente carece de capa subcutánea, está conectada al músculo orbicular del ojo subyacente mediante finas bandas de tejido conectivo en las áreas pretarsal y preseptal.

Musculatura

El músculo orbicular de los párpados se puede subdividir en una porción orbitaria más oscura y gruesa (voluntaria) y una porción palpebral más clara y delgada (voluntaria e involuntaria). La porción palpebral se puede subdividir a su vez en componentes preseptal y pretarsal. Las cabezas superficiales y más grandes de la porción pretarsal se unen para formar el tendón del canto medial, que se inserta en la cresta lagrimal anterior, mientras que las cabezas profundas se unen para insertarse en la cresta lagrimal posterior. Lateralmente, las fibras se engrosan y se anclan firmemente al tubérculo orbitario de Whitnall para convertirse en el tendón del canto lateral. Aunque la porción preseptal del músculo tiene inserciones en los tendones de los cantos lateral y medial, la porción orbital no; Se inserta subcutáneamente en la parte lateral de la órbita (participando en la formación de la pata de ganso), recubre algunos de los músculos que elevan el labio superior y el ala de la nariz, y se une al hueso del margen inferior de la órbita.

Inmediatamente inferior a la fascia muscular que recorre la superficie posterior de la porción preseptal del músculo orbicular se encuentra el tabique orbitario. Marcando el límite entre la parte anterior del párpado (la lámina externa) y el contenido interno de la órbita, comienza en el arco marginal, recorre el margen orbitario (una continuación del periostio orbitario) y se fusiona con la fascia capsulopalpebral posteriormente, aproximadamente 5 mm por debajo del borde inferior del párpado, formando una única capa fascial fijada a la base del párpado.

La cabeza capsulopalpebral del músculo recto inferior es una extensión fibrosa densa que, gracias a su inserción exclusiva en la lámina tarsal, produce la retracción del párpado inferior al mirar hacia abajo. Anteriormente, rodea el músculo oblicuo inferior y, tras la unión, participa en la formación del ligamento suspensorio de Lockwood (el ligamento transverso inferior, aquí denominado fascia capsulopalpebral). Aunque la mayoría de sus fibras terminan en el margen orbitario inferior, algunas atraviesan el tejido celular orbitario, participando en su subdivisión en espacios; otras penetran la porción preseptal del músculo orbicular, insertándose subcutáneamente en el pliegue del párpado inferior; y el resto asciende desde el fórnix inferior hasta la cápsula de Tenon.

Celulosa orbital

Situada detrás del tabique orbitario, dentro de la cavidad orbitaria, la almohadilla grasa orbitaria se divide tradicionalmente en zonas diferenciadas (lateral, central y medial), aunque en realidad existe una conexión entre ellas. La almohadilla grasa lateral es más pequeña y superficial, y la almohadilla grasa nasal, de gran tamaño, está dividida por el músculo oblicuo inferior en un espacio central más amplio y un espacio medial intermedio. (Es importante no dañar el músculo oblicuo inferior durante la cirugía). La almohadilla grasa medial presenta diferencias características con respecto a las demás almohadillas grasas orbitarias, como su color más claro, su estructura más fibrosa y densa, y a menudo la presencia de un gran vaso sanguíneo en el centro. La almohadilla grasa orbitaria puede considerarse una estructura fija, ya que su volumen no está relacionado con la morfología general y no se regenera tras su extirpación.

Inervación

La inervación sensitiva del párpado inferior proviene principalmente del nervio infraorbitario (V2) y, en menor medida, de las ramas infratroclear (VI) y cigomaticofacial (V2). La irrigación proviene de las arterias faciales angular, infraorbitaria y transversa. 2 mm por debajo del margen ciliar, entre el músculo orbicular y el cartílago palpebral, existe una arcada marginal que debe evitarse al realizar una incisión bajo las pestañas.

Terminología

Los cirujanos en este campo deben comprender una serie de términos descriptivos comúnmente utilizados en la literatura sobre análisis de párpados.

La blefarocalasia es un término que se suele usar erróneamente. Se trata de un trastorno poco frecuente de los párpados superiores, de origen desconocido, que afecta a mujeres jóvenes y de mediana edad. Se caracteriza por episodios recurrentes de hinchazón indolora, unilateral o bilateral, de los párpados, que provoca pérdida de elasticidad cutánea y cambios atróficos.

La dermatocalasia es una afección adquirida que se caracteriza por una mayor laxitud patológica de la piel del párpado, asociada a la predisposición genética, el envejecimiento natural y las influencias ambientales. A menudo se asocia con pérdida de grasa orbitaria.

El esteatobléfaron se caracteriza por la formación de una hernia, verdadera o falsa, de la grasa orbitaria debido al debilitamiento del tabique orbitario, lo que resulta en áreas de plenitud focal o difusa en los párpados. Esta afección y la dermatocalasia son las dos razones más comunes por las que los pacientes buscan ayuda quirúrgica.

Un festón es un pliegue único o múltiple del músculo orbicular del párpado inferior que se superponen entre sí creando una bolsa externa similar a una hamaca. Dependiendo de su ubicación, esta bolsa puede ser preseptal, orbital o malar (mejilla). Puede contener grasa.

Las bolsas malares son áreas de tejido blando colgante en el borde lateral de la cresta infraorbitaria y la eminencia malar, justo por encima del surco entre el párpado y el pómulo. Se cree que son resultado de una inflamación tisular recurrente y sintomática con fibrosis secundaria.

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