Plastias del párpado inferior: evaluación preoperatoria

Para minimizar las complicaciones postoperatorias, es necesaria una evaluación preoperatoria minuciosa y sistemática de los candidatos a blefaroplastia. Por lo tanto, el análisis del paciente tiene como objetivo determinar cuánta piel del párpado, músculo orbicular y grasa orbitaria debe resecarse para optimizar los resultados estéticos y funcionales, así como evaluar si las estructuras visuales y anexiales toleran dicha cirugía sin efectos adversos.

Factores de riesgo para desarrollar síntomas de ojo seco posoperatorio

Dado que tras la blefaroplastia, las funciones fisiológicas protectoras del parpadeo y el cierre palpebral se ven temporalmente afectadas, el examen preoperatorio debe identificar los factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar síndrome de ojo seco en el postoperatorio. El lagrimeo excesivo o la sensación de arena, las molestias oculares, la presencia de cuerpos extraños, la producción de moco, la formación de costras y el parpadeo frecuente son síntomas que indican una producción lagrimal limitada o insuficiente. Es necesario descartar la posibilidad de una causa atópica.

Algunas enfermedades sistémicas, especialmente las colagenosis (p. ej., lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, periarteritis nodosa), el síndrome de Sjögren, la granulomatosis de Wegener, el penfigoide ocular y el síndrome de Stevens-Johnson, pueden afectar la función lubricante de las glándulas lagrimales y deben identificarse. La oftalmopatía infiltrativa en la enfermedad de Graves puede provocar retracción vertical de los párpados y una protección corneal inadecuada después de la cirugía. Esta afección requiere tratamiento médico preoperatorio y un enfoque quirúrgico conservador. Además, deben descartarse el hipotiroidismo y el mixedema, que pueden simular bolsas palpebrales o dermatocalasia. La recuperación incompleta de la parálisis del nervio facial puede impedir el cierre palpebral y predisponer al síndrome del ojo seco.

Factores de riesgo para el desarrollo de ceguera postoperatoria

La ceguera postoperatoria, la complicación más grave de la blefaroplastia, se asocia con hemorragia retrobulbar. Por lo tanto, se deben identificar y corregir los factores que influyen en la predisposición al sangrado antes de la cirugía. La aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos, los antiartríticos, los corticosteroides y la vitamina E deben suspenderse al menos 14 días antes de la cirugía debido a su efecto sobre el recuento plaquetario. También se deben suspender los medicamentos de venta libre, ya que, por ejemplo, el ginkgo biloba provoca un aumento del sangrado. Lo mismo ocurre con la hierba de San Juan, que tiene un efecto hipertensivo mediante el mecanismo de inhibición de la monoaminooxidasa. Para normalizar el tiempo de protrombina, se deben suspender los derivados de la warfarina durante 48-72 horas, si es médicamente posible.

Cualquier antecedente de propensión a la formación de hematomas tras contusiones, tiempo prolongado de formación de trombos o antecedentes familiares de sangrado requiere la evaluación del perfil hemostático. Los pacientes hipertensos deben tener la presión arterial estabilizada con medicación durante 2 semanas antes de la cirugía. En las mujeres, el riesgo de sangrado aumenta significativamente durante la menstruación, lo que debe tenerse en cuenta al planificar la cirugía. Otros factores importantes incluyen el consumo de alcohol y el tabaquismo, ya que el primero (en grandes cantidades) puede afectar la función plaquetaria y el segundo se asocia con un retraso en la cicatrización de heridas y una menor viabilidad del colgajo. Finalmente, todos los pacientes con glaucoma documentado o sospechado deben ser evaluados preoperatoriamente por un oftalmólogo para normalizar la presión intraocular y prevenir un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado. Algunos cirujanos plásticos faciales recomiendan que todos sus pacientes se realicen un examen oftalmológico antes de la cirugía.

Evaluación ocular

El examen ocular debe comenzar con un examen general. Se debe evaluar la simetría de los párpados (observando el ancho y la altura de las fisuras palpebrales), la posición de los márgenes palpebrales inferiores en relación con el limbo inferior, la exposición escleral y la presencia de ectropión/entropión o exoftalmos/enoftalmos. También se deben registrar las cicatrices y lesiones cutáneas, ya que podrían ser necesarias en el fragmento de tejido resecado. También se deben registrar las áreas de decoloración o pigmentación anormal de la piel.

Las principales características de las áreas periorbitales deben enfatizarse en la conversación con los pacientes, especialmente porque no pueden corregirse con una blefaroplastia. Las arrugas finas y la piel palpebral con aspecto de papel arrugado no pueden corregirse solo con la blefaroplastia. Las áreas con pigmentación o decoloración anormal (p. ej., debido a congestión venosa) no cambiarán si se encuentran fuera del área quirúrgica e incluso pueden volverse más visibles después de la cirugía (debido a cambios en la reflexión de la luz asociados con la transformación de una superficie convexa en cóncava o con su aplanamiento). Una de las principales fuentes de insatisfacción después de la cirugía de párpados inferiores es la presencia de bolsas malares. El paciente debe comprender que las estructuras de soporte del párpado inferior no soportarán la tracción ascendente necesaria para reducir estas protuberancias de tejido blando, y puede desarrollarse ectropión. Finalmente, las líneas de expresión laterales (patas de gallo) no se pueden corregir con una blefaroplastia estándar, a pesar de la extensión lateral de la disección. Todos estos puntos deben discutirse con los pacientes.

Como mínimo, una evaluación visual básica debe documentar la agudeza visual (es decir, la mejor corrección visual si los pacientes usan gafas o lentes de contacto), los movimientos extraoculares, las comparaciones del campo visual, los reflejos corneales y la presencia del fenómeno de Bell y lagoftalmos. Si existe alguna duda sobre el ojo seco, se debe realizar al paciente la prueba de Schirmer (producción lagrimal cuantitativa) y determinar los intervalos de ruptura de la película lagrimal (para evaluar la estabilidad de la película lagrimal precorneal). Los pacientes con resultados anormales en una o ambas pruebas, o con antecedentes o factores anatómicos que los predispongan a complicaciones del ojo seco, deben ser evaluados cuidadosamente por un oftalmólogo antes de la operación. Takese debe considerar la escisión conservadora de piel y músculo (si no se realiza una resección por etapas de los párpados superior e inferior).

Evaluación de las bolsas celulares

La evaluación de las estructuras anexiales debe incluir una descripción de las bolsas de grasa orbitaria. Un componente necesario de esta evaluación es la palpación del reborde orbitario inferior. El cirujano debe reconocer que un reborde prominente limita la cantidad de grasa orbitaria que se puede extraer sin crear una discrepancia en la unión del párpado inferior con la mejilla anterior. Lo que parece una resección de grasa adecuada puede, si se presenta con un reborde muy prominente, crear una apariencia hundida en los ojos. La evaluación de las bolsas de grasa orbitaria se logra mejor dirigiendo la mirada del paciente en ciertas direcciones: la mirada hacia arriba resalta las bolsas medial y central, mientras que la mirada hacia arriba y hacia afuera resalta la bolsa lateral. Se puede obtener una confirmación adicional de la prominencia de la grasa retropulsando suavemente el globo ocular con los párpados cerrados; esto desplazará las almohadillas grasas asociadas anteriormente.

Evaluación de las estructuras de soporte del párpado.

Dado que la causa más común de ectropión del párpado inferior tras una blefaroplastia es la subestimación de la laxitud del párpado inferior antes de la cirugía, es importante evaluar adecuadamente las estructuras de soporte del párpado. Dos pruebas clínicas sencillas son útiles para ello. La prueba de tracción palpebral (prueba de chasquido) se realiza sujetando suavemente la porción media del párpado inferior entre el pulgar y el índice y tirando del párpado hacia afuera, alejándolo del globo ocular. Un movimiento palpebral superior a 10 mm indica una debilidad anormal de las estructuras de soporte, lo que requiere un acortamiento quirúrgico del párpado. La prueba de abducción palpebral se utiliza para evaluar el tono palpebral, así como la estabilidad de los tendones cantales medial y lateral.

Al retraer el párpado inferior con el dedo índice hacia abajo, en dirección al reborde orbitario, se evalúa el desplazamiento del canto lateral y del punto lagrimal (un desplazamiento del punto lagrimal superior a 3 mm del canto medial indica debilidad anormal del tendón cantal y requiere una tendoplicatura). Tras soltar el párpado, se anota la naturaleza y la velocidad de su retorno a la posición de reposo. Un retorno lento, o incluso después de parpadeos repetidos, indica un tono palpebral deficiente y un soporte deficiente. En estas situaciones, se justifica una resección económica de la piel y el músculo con acortamiento del párpado inferior.

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