Elevación endoscópica de las cejas y del tercio medio facial

Evaluación preoperatoria

La selección del paciente es tan importante como en otras cirugías plásticas faciales. La evaluación del paciente debe comenzar con una historia clínica y una exploración física exhaustivas. La anamnesis suele revelar síntomas de párpados caídos y aspecto cansado. Las líneas de expresión en la glabela también son una preocupación frecuente. Las inyecciones de toxina botulínica son muy eficaces; sin embargo, un abordaje endoscópico con resección parcial de los músculos corrugadores superciliares y prócer ofrece un resultado más duradero. La exploración periorbitaria revela ptosis de la ceja, SOOF y almohadilla grasa de la mejilla, así como una franja escleral entre la pupila y el borde palpebral inferior. Esto último se observa a menudo en pacientes sometidos a una blefaroplastia inferior muy agresiva. La suspensión del tercio medio facial reduce la tracción descendente de los párpados inferiores y los eleva eficazmente, reduciendo la franja escleral entre su borde y la pupila. Este procedimiento también mejora el contorno bucomandibular. Si esta fuera la única queja del paciente, no sugeriríamos realizar un levantamiento del tercio medio facial en lugar de una ritidectomía; sin embargo, hemos visto una mejora significativa en el contorno bucomandibular después de este procedimiento.

El candidato ideal para este tipo de cirugía debe gozar de buena salud física y mental, y no presentar enfermedades sistémicas no controladas. Siempre se realiza un cribado preoperatorio para identificar enfermedades y afecciones que puedan afectar negativamente el resultado de la cirugía. La educación del paciente, un método eficaz para reducir la ansiedad y establecer objetivos quirúrgicos realistas, debe comenzar durante la consulta inicial. Los candidatos para un lifting del tercio medio facial merecen especial atención. Este procedimiento se asocia con un período más prolongado de edema postoperatorio (46 semanas) asociado a la disección subperióstica. Estos pacientes requieren mayor atención antes y después de la cirugía para asegurar la cicatrización normal de las zonas de disección profunda.

• Evaluación de cejas

Al examinar al paciente para detectar cambios relacionados con la edad en el tercio superior del rostro, este debe colocarse frente a un espejo. Se evalúan la frente y los ojos con la cabeza del paciente alineada con el plano horizontal de Frankfurt. El paciente cierra los ojos y relaja la frente durante 15-20 segundos. A continuación, abre los ojos solo para mirar al frente sin levantar las cejas. De esta manera, se puede evaluar el nivel de las cejas en reposo, sin el efecto de una contracción muscular excesiva. Se evalúa la forma y la posición de la ceja en relación con la órbita y se compara con las clásicas. Normalmente, con el envejecimiento de la parte superior del rostro, la almohadilla grasa de la ceja, que debería servir de revestimiento para el borde de la órbita, desciende y, en distintos grados, se desplaza hacia el párpado superior. Esto es perceptible en la mayoría de estos pacientes incluso en reposo e indica la necesidad de mover las cejas. Un error común es ignorar la posición de la ceja y atribuirla simplemente a una dermatocalasia del párpado superior. Al realizar una blefaroplastia superior sin mover ni fijar las cejas, los espacios naturales entre los cantos laterales y los pliegues palpebrales, así como estos últimos y las cejas, se acortan, a veces de forma notable, creando una apariencia irregular. Es importante diagnosticar la ptosis de la ceja si se presenta, ya que la blefaroplastia realizada sin el movimiento ni la estabilización primarios de las cejas puede complicar el problema y provocar ptosis adicional. Una pauta útil es que la distancia entre la ceja y la piel del surco palpebral superior sea de aproximadamente 1,5 cm.

• Evaluación del tercio medio facial

A mediados y finales de la cuarta década de la vida, el proceso de envejecimiento provoca ptosis facial. Las eminencias cigomáticas se desplazan hacia abajo y medialmente, lo que expone los márgenes orbitarios laterales y profundiza los pliegues nasolabiales y nasales. La grasa bajo el músculo orbicular de los ojos también desciende, revelando los márgenes orbitarios inferiores y la grasa orbitaria, lo que da lugar a la formación de un doble contorno. La suspensión endoscópica del tercio medio facial reposiciona eficazmente estos tejidos y contrarresta el proceso de envejecimiento. Este procedimiento reduce la flacidez de las mejillas y elimina parcialmente los pliegues nasolabiales, pero no modifica el contorno del cuello.

Técnica quirúrgica (frente y cejas)

Una vez seleccionados los candidatos adecuados para el lifting endoscópico de cejas y frente, un complemento útil es la inyección de toxina botulínica en el centro de la ceja y la glabela dos semanas antes de la cirugía. Esto no solo proporciona un excelente resultado estético, sino que también restaura y repara el periostio, que ha sido desprendido por el músculo depresor que desplaza las cejas hacia abajo. Como alternativa, se puede realizar una resección parcial de los músculos corrugadores durante la cirugía.

El procedimiento comienza en la zona afectada antes de administrar la anestesia. Se examina al paciente sentado y se evalúa la posición de las cejas. Se determina el grado deseado de levantamiento de cejas medial. A pesar de su nombre, el levantamiento de cejas endoscópico no siempre resulta en un levantamiento de cejas medial. El procedimiento puede ser útil para pacientes que requieren corrección de una ceja arrugada y desean mantener la misma posición. Para mantener la posición promedio preoperatoria de las cejas mediales, la incisión medial para la cirugía endoscópica debe elevarse aproximadamente 8 mm. Por lo tanto, si se requiere un levantamiento de cejas mediales de 2 o 4 mm, la incisión medial deberá avanzarse aproximadamente 10 o 12 mm, respectivamente. Los vectores de tensión planificados se identifican y marcan en la frente y la región temporal del paciente. En las mujeres, generalmente se dirigen más hacia arriba y lateralmente, mientras que en los hombres, se enfatiza un vector más lateral que hacia arriba. Las marcas se realizan con el paciente en posición vertical, donde la gravedad es máxima. Si se planea una blefaroplastia concomitante, se marca simultáneamente el borde inferior de la incisión correspondiente al pliegue palpebral existente. Otras marcas preoperatorias incluyen las escotaduras orbitarias superiores a ambos lados, las arrugas de la glabela y las ramas frontales del nervio facial.

El paciente es trasladado al quirófano, donde se prepara el equipo. Se administra un analgésico intravenoso, seguido de anestesia local por infiltración. Tras 15-20 minutos, durante los cuales se produce la anestesia y el vasoespasmo, se realizan dos o tres incisiones verticales de 11,5 cm de longitud, aproximadamente 1,5 cm posterior a la línea de implantación del cabello, en la línea media y paramedialmente, correspondientes a los vectores de tensión deseados. El número de incisiones se determina en función de los vectores de tensión y la necesidad de fijación central. Las incisiones se realizan con una hoja del n.º 15 a través de todas las capas, hasta el hueso craneal. A continuación, se eleva cuidadosamente el periostio en la zona de la incisión con un elevador de cola, sin desgarrarlo. Es importante que el periostio mantenga una continuidad completa alrededor de la incisión, ya que esto será vital al aplicar las suturas de suspensión. A continuación, se separa el periostio de forma roma, utilizando disectores endoscópicos, en el plano subperióstico, descendiendo hasta un nivel 1,5 cm por encima, lateralmente a las líneas temporales y aproximadamente hasta la línea de sutura coronal del cráneo en la parte posterior. En este momento, se inserta un endoscopio de 30 grados con una vaina y se continúa la disección descendente bajo control visual. La cavidad óptica visualizada debe estar prácticamente exangüe, con un excelente contraste entre el hueso subyacente y el periostio suprayacente.

La atención se centra en la zona de los haces neurovasculares supraorbitarios. Se debe tener cuidado al aislar estos haces, ya que en el 10 % de los pacientes estos salen a través de los agujeros verdaderos en lugar de las escotaduras supraorbitarias. Si se realiza la resección de los músculos corrugador y procerus, el haz neurovascular puede aislarse mediante disección roma con un pequeño punzón paralelo a las fibras. Se colocan suturas percutáneas temporales a través de la ceja medial, que un asistente mantiene tensas para facilitar la disección en la bolsa. Si es necesario, se resecan los músculos corrugador y procerus y se electrocauterizan para hemostasia. A continuación, se realiza una miotomía del músculo orbicular de los ojos mediante múltiples incisiones radiales más profundas que la ceja con una punta de electrocauterio Colorado, preservando las ramas frontales del nervio facial. En pacientes con cejas asimétricas, realizamos una miotomía del músculo orbicular de los ojos en el lado de la ceja caída para aumentar su elevación. Una vez localizados los haces neurovasculares, se continúa la disección medial y lateralmente, y hacia abajo a través del reborde orbitario para separar el periostio en el arco marginal. Movimientos suaves de palanca permiten separar el periostio, exponiendo la almohadilla grasa que recubre la ceja. El periostio debe separarse en el arco marginal, que se encuentra debajo de las cejas. El periostio puede elevarse y reposicionarse como un colgajo bipedicular solo después de la separación completa a este nivel. En pacientes con cejas muy pobladas y corrugadores potentes, estos pueden seccionarse y resecarse parcialmente. Una vez completado el bolsillo central, la atención del cirujano se centra en crear los bolsillos temporales a ambos lados. Una vez completada la separación, estos se conectarán a la cavidad óptica central. El receso temporal se encuentra por encima del músculo temporal y está limitado por el margen cefálico del arco cigomático por debajo, el borde de la órbita por delante y la línea temporal por encima.

El acceso a las bolsas temporales se obtiene a través de una incisión de 1,52 cm dentro de la línea del cabello temporal de acuerdo con los vectores de tensión ascendente y posterior del periostio, el casco tendinoso y la fascia temporal. Para mantener el plano de trabajo correcto, la disección de la unión de las bolsas central y temporal debe realizarse de afuera hacia adentro. Después de la unión de las bolsas desde arriba, la disección continúa hacia abajo con la separación de las inserciones temporales con el borde biselado del elevador endoscópico. Esto se hace hacia abajo hasta el área de la parte lateral del reborde orbitario superior donde se encuentran adherencias densas de tejido conectivo con el hueso. Esta extensión del tendón conectivo se separa subperiósticamente de forma aguda con un disector, tijeras o bisturí endoscópico. Después de completar esta disección, se hace lo mismo en el otro lado. Finalmente, todo el complejo frontocefálico es suficientemente móvil y puede moverse hacia arriba y hacia abajo sobre el hueso.

Una vez que el complejo tisular se ha elevado por completo, la fascia temporoparietal se suspende mediante una incisión temporal a la fascia temporal profunda con suturas absorbibles resistentes. Se debe lograr la máxima fijación en esta zona, ya que no se puede sobrecorregir. Una vez completada la suspensión bilateral, este procedimiento continúa centralmente. Existen diversos enfoques para la fijación frontal, incluyendo microtornillos permanentes bajo el cuero cabelludo, túneles corticales para suturar la capa tendinosa con sutura de prolene y ligaduras externas mediante almohadillas de espuma. El método de fijación refleja la preferencia del cirujano y debe basarse en la comodidad del paciente, la facilidad quirúrgica y el costo. La liberación completa de todo el complejo frontocefálico es más significativa que el método de suspensión. Sin embargo, estudios de laboratorio recientes que muestran que el periostio separado se reinserta completamente en una semana cuestionan la necesidad de una suspensión a largo plazo. En cualquier caso, el ajuste final de la altura de la ceja y el tensado de las suturas se realiza después de colocar al paciente en posición vertical para crear fuerza gravitacional. Las incisiones se cierran con grapas cutáneas. El análisis informático de los resultados a largo plazo ha sido favorable y ha demostrado que esta técnica ha resistido la prueba del tiempo.

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