Técnica quirúrgica para el lifting endoscópico del tercio medio facial

El abordaje endoscópico frontal para la suspensión del tercio medio facial puede realizarse con o sin elevación de cejas. En la mayoría de los pacientes, el lifting endoscópico frontal y del tercio medio facial también requiere el tratamiento del párpado inferior, ya sea mediante escisión cutánea o rejuvenecimiento con láser. Esto se debe a que la suspensión del tercio medio facial eleva las mejillas, lo que a menudo causa arrugas debajo de los ojos. Si se requiere la extracción de grasa del párpado inferior, se realiza a través de la conjuntiva antes de colocar las suturas del tercio medio facial; de lo contrario, el párpado inferior estará demasiado cerca del globo ocular para permitir el acceso.

Primero se realiza una incisión lateral. La incisión se realiza teniendo en cuenta la dirección de los folículos pilosos. Se desciende hasta el nivel de la superficie de la fascia temporal propia. Esta disección requiere un kit de instrumentación endoscópica. Se utiliza un gancho doble para elevar la piel y un disector Ramírez n.° 4 o plano para crear un plano de disección sobre la fascia temporal propia. El tejido en este plano puede diseccionarse romamente hasta la cara superior de la oreja y posteriormente, hasta donde termina el músculo temporal, donde la disección se vuelve subperióstica. Un retractor de Aufricht con luz proporciona una mejor visualización. La disección continúa luego a lo largo de la línea temporal hasta el reborde orbitario superior, ya que trabajar en este plano subperióstico protege la rama frontal del nervio facial. Se utiliza un suave movimiento de balanceo del mismo disector para continuar el plano de disección sobre la fascia temporal propia anterior, utilizando la línea temporal como referencia. Se debe tener cuidado de no penetrar demasiado profundamente en la grasa infratemporal, ya que podría causar traumatismo y depresión temporal. Una disección demasiado superficial puede provocar un traumatismo en el nervio frontal.

Durante la disección, se encuentran numerosos vasos penetrantes. Estos marcan la ubicación de la rama frontal del nervio facial. Se aíslan completamente los vasos y, bajo tensión, se trata la porción profunda del vaso con un cauterio bipolar para evitar causar lesión térmica conductiva al nervio más superficial. La disección continúa hacia abajo hasta el reborde orbitario superior, con elevación del periostio en su porción lateral. Se utiliza la elevación bimanual con una mano sobre el párpado superior para liberar el arco marginal. A continuación, se aísla el arco cigomático. La fascia temporal propia se divide aproximadamente a la altura de la cresta supraorbitaria en la fascia intermedia y la fascia temporal profunda, con la almohadilla grasa temporal intermedia entre ellas. Algunos cirujanos prefieren continuar la disección en el centro de la almohadilla grasa, pero nosotros permanecemos superficiales a la fascia temporal profunda y elevamos la almohadilla grasa intermedia. Este plano de disección se mantiene más fácilmente avanzando hacia el tercio posterior del arco cigomático con una presión moderada hacia abajo con un disector plano, ya que la fascia temporal es más gruesa y resistente en la parte posterior. Este plano de disección se continúa hacia abajo hasta el margen superior del arco cigomático y a lo largo de él en toda su longitud. Dependiendo del grado de movilidad requerido en esta área, se mantiene una capa lateral de tejido de aproximadamente un centímetro de ancho en el canto lateral. El periostio en el margen superior del arco cigomático se incide con un disector o bisturí. Se utiliza un disector curvado hacia abajo para elevar el periostio por encima del arco y liberar algunas de las inserciones de la aponeurosis masetera a las porciones inferiores del arco cigomático. Luego, la disección continúa de forma roma subperiósticamente sobre el hueso maxilar. Se coloca un dedo en el foramen infraorbitario para proteger el nervio durante la disección del periostio por debajo de su salida. El dedo también se coloca en la cara inferior del globo ocular durante la disección a lo largo del margen orbital inferior, justo por encima del nervio infraorbitario. La disección se extiende hasta los huesos nasales y la abertura piriforme. La elevación bimanual de la mejilla con un retractor ayuda a liberar el periostio, que a su vez confina el nervio infraorbitario. Se coloca un campo en esta cavidad para la hemostasia, y se hace lo mismo en el otro lado.

La grasa del tercio medio facial/orbicular de los ojos se suspende con suturas absorbibles gruesas colocadas a través del periostio, justo lateral al foramen temporocigomático y posterior a la fascia temporal propia. Se debe tener cuidado de no apretar demasiado esta sutura. Se coloca una segunda sutura proximal al nervio frontal y posterior a la fascia temporal profunda. El exceso de piel en el área temporal se alisa colocando tres suturas en la fascia temporal superficial, en el borde anterior de la piel, y anclándola a la fascia temporal propia posterior y superiormente. A continuación, se cierra la piel con suturas de colchonero verticales para evitar el festoneado. La piel en esta incisión estará inicialmente fruncida, pero se alisará con relativa rapidez y no se requiere escisión cutánea.

Se coloca un único drenaje activo pequeño a la altura de la ceja y se extrae lateralmente a través del cuero cabelludo. Se retira un día después de la cirugía. Para reducir la inflamación, se coloca un parche de papel en la frente, sobre el cual se fija un vendaje compresivo estándar para lifting facial, que se retira un día después de la cirugía. La disección subperióstica en el tercio medio facial provoca mayor inflamación facial, y los pacientes deben estar preparados para esto, así como para una inclinación temporal moderada en los cantos laterales. Se les dice a los pacientes que se verán bien con maquillaje después de 23 semanas, pero que la inflamación y la inclinación no desaparecerán después de 6 semanas.

Complicaciones

Tras el lifting frontal, es habitual que se presenten algunas complicaciones, que suelen resolverse en un plazo de 26 meses en la frente y de 9 a 12 meses en el vértice. La parestesia y el prurito son muy frecuentes a medida que se recupera la sensibilidad. Puede aparecer alopecia a lo largo de las incisiones si se aplica una tensión excesiva durante la suspensión del tejido, pero el crecimiento del cabello suele reanudarse en unos 3 meses. Se produce parálisis nerviosa temporal, que puede deberse a una lesión térmica por electrocauterio o a una disección excesiva de los bolsillos temporales. Puede producirse una malposición de las cejas, que se trata inicialmente con masaje. Si esto no produce el resultado deseado, puede ser necesario liberar los puntos. Pueden aparecer hematomas en la frente o el cuero cabelludo; sin embargo, su desarrollo se minimiza mediante drenaje al vacío o vendaje compresivo.

La recuperación de un lifting de tercio medio facial es más larga y presenta más inconvenientes que un lifting frontal. Es normal sentir dolor al masticar (pero no es una complicación). La liberación de las inserciones maseteras, junto con la sutura de los músculos temporales, puede provocar espasmo muscular y simular el síndrome de la articulación temporomandibular. Esto suele resolverse en la primera semana. Los pacientes presentan un aspecto presentable después de 3 semanas, pero la inflamación tarda unas 68 semanas en desaparecer por completo. El edema periorbitario y la quemosis pueden persistir durante más de 6 semanas después de la cirugía. En consecuencia, pueden desarrollarse fotosensibilidad y síndrome del ojo seco. Tras la resolución del edema, la función de los músculos orbiculares de los ojos se normaliza y el párpado inferior se une al globo ocular. Inicialmente, siempre existe asimetría en la forma de las fisuras palpebrales, pero suele resolverse cuando el masaje, combinado con fuertes contracciones circulares de los músculos orbiculares de los ojos, devuelve los párpados a su posición original. No se recomienda una revisión antes de los 6 meses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]