Cicatrices hipertróficas: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las cicatrices hipertróficas suelen combinarse con las queloides en un grupo de cicatrices patológicas, debido a que ambos tipos se caracterizan por una formación excesiva de tejido fibroso y se producen como resultado de inflamación prolongada, hipoxia, infección secundaria y disminución de las reacciones inmunológicas locales. En ocasiones, se encuentra endocrinopatía en la anamnesis de estos pacientes.

Sin embargo, a diferencia de las cicatrices queloides, el crecimiento de las cicatrices hipertróficas comienza inmediatamente después de la cicatrización y se caracteriza por la formación de tejido positivo en un área igual a la superficie de la herida. No se perciben sensaciones subjetivas. La dinámica del cambio de color de la cicatriz, de rosa a blanquecino, ocurre en el mismo lapso de tiempo que en las cicatrices normotróficas. La reacción inflamatoria prolongada, la microcirculación deteriorada, la hipoxia y el retraso en los procesos reparativos contribuyen a la acumulación de productos de descomposición en la herida, lo que provoca la activación de los fibroblastos y su actividad sintética y proliferativa.

Como resultado, se produce una acumulación excesiva de colágeno en el lugar del defecto cutáneo. La formación de colágeno prevalece sobre su degradación debido al aumento de la síntesis de proteína colágena, lo que resulta en fibrosis y cicatrices que adquieren un relieve que se eleva por encima de la superficie cutánea. Se sabe que las cicatrices hipertróficas contienen menos células fibroblásticas que las queloides, y no presentan formas gigantes e inmaduras («zonas de crecimiento»). Se ha demostrado que la síntesis de colágeno en los queloides es aproximadamente 8 veces más activa que en las cicatrices hipertróficas, lo que explica el menor contenido cuantitativo de fibras de colágeno en las cicatrices hipertróficas y, en consecuencia, su masa. La composición cualitativa del colágeno también presenta diferencias. Así, en cicatrices hipertróficas jóvenes, se observó un aumento de los tipos de colágeno I y III, así como de los dímeros (cadenas beta).

Características clínicas comparativas de las cicatrices queloides e hipertróficas

Tipos de cicatrices	Cicatrices queloides	Cicatrices hipertróficas
Cuadro clínico	Color rojo azulado (+ tejido). Aumento generalizado, picazón y parestesia. La disminución del brillo y el volumen de la cicatriz se produce muy lentamente, a lo largo de varios años. En ocasiones, la cicatriz no cambia en absoluto con la edad.	Elevada sobre el nivel de la piel (+ tejido). No se perciben sensaciones subjetivas. El color cambia con el tiempo, como en las cicatrices normales.
Fechas de aparición	Después de 2-3 semanas, a veces después de varios meses y años después de la lesión.	Inmediatamente después de la epitelización de la herida.
Motivo de la comparecencia	Predisposición genética y étnica, endocrinopatías, alteraciones inmunológicas, deterioro de la capacidad adaptativa del organismo, estrés crónico, infección secundaria. Inflamación crónica, hipoxia, alteración de la microcirculación.	Disminución de la reactividad local, infección secundaria, alteración de la microcirculación y, como consecuencia, inflamación crónica, hipoxia. Es posible que se produzca endocrinopatía.

Estructura de las cicatrices queloides e hipertróficas

Imagen histológica de un queloide en crecimiento

La epidermis presenta un adelgazamiento, compuesta por 3-4 capas celulares, entre las cuales predominan células con una forma atípica para las diferentes capas de la epidermis. Se observa distrofia vacuolar de los queratinocitos, suavizado del patrón papilar, hipoplasia de la capa espinosa, vacuolización perifocal débil de células espinosas individuales, aumento de células basales melaninosas y cariopicnosis. El estrato córneo permanece inalterado o adelgazado. Se observa un aumento del número de gránulos de melanina en melanocitos y queratinocitos basales.

Las cicatrices queloides se dividen en tres zonas: subepidérmica, zona de crecimiento y zona profunda.

En las secciones subepidérmicas superiores se observa alisamiento de los procesos epidérmicos y las papilas dérmicas, fenómenos de inflamación inespecífica e hinchazón mucoide de las fibras de colágeno. En la capa subepidérmica, se observan focos de tejido conectivo joven con las llamadas "zonas de crecimiento" ubicadas a una profundidad aproximada de 0,3-0,5 cm. La zona de crecimiento consiste en focos representados por una acumulación concéntrica de fibroblastos, en cuyo centro se encuentra un segmento de un capilar en regresión. Se cree que el pericito capilar es una célula madre de los fibroblastos. Por lo tanto, los grupos de células en las zonas de crecimiento son pericitos transformándose en fibroblastos. Las fibras de colágeno en las zonas de crecimiento se presentan en forma de haces laxos desorientados con fibrillas de colágeno inmaduras, de 250-450 Å (angstroms) de diámetro, en la etapa de hinchazón mucoide. Se observa cierto estiramiento y orientación caótica debido al aumento de la turgencia tisular causado por el edema. Además de las gruesas, también se encuentran fibras de comunicación delgadas. Las cicatrices queloides contienen una gran cantidad de fibroblastos funcionales, poco diferenciados, jóvenes y patológicos (gigantes), con un tamaño que varía entre 10 x 45 y 12 x 65 μm, y con un metabolismo aumentado (70-120 en el campo visual). Muchos autores observan una menor cantidad de vasos en las cicatrices queloides en comparación con las fisiológicas e hipertróficas. Esto podría deberse a una disminución relativa del área total del lecho vascular en relación con el área del tejido cicatricial. Sin embargo, es evidente que hay significativamente más vasos en las cicatrices queloides en crecimiento que en las antiguas.

En las secciones medias de la cicatriz, se observa una imagen morfológica variada. causada por una combinación de extensas regiones de tejido con fibras de colágeno gruesas, orientadas aleatoriamente, con focos de tejido conectivo joven localizados en el espesor de la cicatriz y loci de cambios distróficos y reacciones inflamatorias. La principal proteína estructural del queloide es el colágeno. Los haces de colágeno se caracterizan por un empaquetamiento laxo y desorientación. El espesor de las fibras de colágeno es de 8 a 50 μm. Los haces de fibras de colágeno más masivos están en la zona media del queloide. Entre las fibras de colágeno, hay varias poblaciones de fibroblastos, desde inmaduros y gigantes hasta fibrocitos con una forma alargada típica y tamaño normal. Hay deposición hialina en las partes media y superior de la dermis. Infiltrados linfocíticos-histiocíticos focales raros alrededor de los vasos de la red superficial y profunda. Hay una pequeña cantidad de fibras elásticas y vasos (1-3 capilares en 1-3 campos de visión con un aumento de x504).

En la sustancia intersticial hay edema, predomina el ácido hialurónico y las fracciones sulfatadas de glicosaminoglicanos, lo que se considera uno de los signos de un estado inmaduro del tejido conectivo.

En las capas media y profunda de la cicatriz, se reduce la cantidad de elementos celulares y sustancia intersticial. Se observa un aumento en el número de formas morfológicamente maduras de fibrillas de colágeno. Los haces de colágeno más grandes se encuentran en la zona media del queloide. Con el envejecimiento de la cicatriz, se observa fibrosis y esclerosis del colágeno en la parte inferior de la dermis y la hipodermis.

Vasos: Existen dos tipos de capilares en una cicatriz queloide: distributivos y funcionales. En los distributivos, se observa estasis o congestión, lo que provoca cianosis en las cicatrices queloides. Se observa diapédesis de eritrocitos, lo que indica hipoxia tisular. En la capa subepidérmica, hay de 3 a 5 vasos en el campo visual; en las zonas de crecimiento, 1 vaso por cada 1-3 campos visuales. Los capilares funcionales o de alimentación tienen una luz de no más de 10 micras; algunos se encuentran en estado reducido.

La población celular de queloides está representada por escasos infiltrados linfocíticos-histiocíticos alrededor de los vasos y una abundancia de células fibroblásticas. Fibroblastos: 38-78 células en el campo de visión con un aumento de 504x. Los fibroblastos gigantes atípicos son un signo patognomónico de queloide. Los fibroblastos jóvenes constituyen la inmensa mayoría de la población. Cabe destacar la tendencia de las células jóvenes a la simplastogénesis y a la formación de focos de crecimiento, que son focos de tejido conectivo inmaduro localizados perivascularmente. Fuera de los focos de crecimiento, los fibroblastos se encuentran entre las fibras de colágeno.

La ausencia de células plasmáticas y una pequeña cantidad de células linfoides en diversas etapas de la formación de cicatrices queloides son signos típicos.

El citoplasma pironinofílico de los fibroblastos indica su alta actividad biosintética. Los fibrocitos se encuentran en las capas media y profunda de la cicatriz, lo que refleja el progreso del proceso de maduración tisular.

También hay mastocitos y poliblastos.

Los derivados epidérmicos (glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas, folículos pilosos) están ausentes en las cicatrices queloides.

La clasificación de las cicatrices queloides en jóvenes (hasta 5 años de existencia) y antiguas (después de 5 años) es bastante arbitraria, ya que observamos queloides activos entre los 6 y los 10 años. Sin embargo, el proceso de envejecimiento (maduración) de las cicatrices queloides también ocurre y se estabiliza, y la cicatriz queloide "antigua" cambia su cuadro clínico y morfológico. El cuadro morfológico de las cicatrices queloides de diferentes edades se presenta en la tabla.

Morfología de las cicatrices queloides

Edad de la cicatriz	Queloide en crecimiento (jóvenes - hasta 5 años)	Queloide antiguo (después de 5 años)
Capa subepidérmica	Epidermis delgada, papilas lisas. Macrófagos, fibroblastos gigantes jóvenes y atípicos, haces delgados de fibras de colágeno. 3-4 vasos en el campo visual.	Epdermis con papilas alisadas. Se acumulan células pigmentarias con granos de lipofuscina. Las fibras de colágeno se disponen en haces paralelos a la epidermis, con un pequeño número de fibroblastos y macrófagos vasculares entre ellas.
La "zona de crecimiento" está representada por focos de crecimiento y haces sueltos e inmaduros de fibras de colágeno.	De 5 a 10 veces más ancho. Los focos de crecimiento consisten en grupos de fibroblastos y están rodeados por una capa de reticulina y fibras de colágeno. Hay de 1 a 3 vasos en 1 a 3 campos de visión. La sustancia intercelular está representada principalmente por fracciones de ácido hialurónico y glicosaminoglicano. No hay células plasmáticas ni linfoides, y hay pocos mastocitos.	Se observan de 3 a 5 vasos en el campo visual, y el número de fibroblastos disminuye. Las fibras de colágeno se vuelven más densas y la cantidad de mucopolisacáridos ácidos disminuye. Aparecen células plasmáticas y linfoides, y aumenta el número de mastocitos.

Imagen histológica de una cicatriz hipertrófica joven.

La epidermis, dependiendo de la forma y el tamaño de la cicatriz, puede estar engrosada o normal. El borde entre la epidermis y la parte superior de la cicatriz suele presentar una acantosis marcada. Sin embargo, puede estar alisada, sin papilas pronunciadas.

Características histológicas comparativas de las cicatrices queloides e hipertróficas (según datos de la literatura)

Imagen histológica	Cicatrices queloides	Cicatrices hipertróficas
"Puntos de crecimiento"	Hay una gran cantidad en la capa media de la cicatriz.	Ausente.
Epidermis	Adelgazamiento y alisamiento de las papilas epidérmicas	Todas las capas están engrosadas, acantosis, a menudo mitosis en la capa espinosa.
Elementos celulares	No hay linfocitos, células plasmáticas, pocos mastocitos y grupos de poliblastos.	Extensa infiltración perivascular linfoplasmocítica.
Fibroblastos	78-120 a la vista, muchas variedades representadas.	57-70 a la vista.
Fibroblastos gigantes	Muchos, cuyo tamaño varía entre 10x45 y 12x65 micrones.	Ninguno.
Miofibroblastos	Ninguno	Prevalecer
Fibras de colágeno	El espesor es de 250 a 450 µm en la capa superior, más profunda - a partir de 50 µm en forma de haces sueltos, desorientados con hinchazón mucoide, que rodean los focos de crecimiento.	De 12 a 120 micras. Agrupados en haces, se disponen ondulados y paralelos a la superficie de la cicatriz.
Glicosaminoglicanos	En grandes cantidades predomina el ácido hialurónico, fracciones sulfatadas de glicosaminoglicanos.	En cantidades moderadas predominan los sulfatos de condrontina.
Fibras elásticas	Está presente sólo en las capas profundas de la cicatriz.	Están ubicadas paralelas a los haces de fibras de colágeno.
Derivados epidérmicos (folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas)	Ninguno.	El número se reduce ligeramente en comparación con las cicatrices normales.
Buques	1-3 en 1-3 campos de visión en la “zona de crecimiento”, en la capa subepidérmica 3-4 en 1 campo de visión.	Campo de visión 2-4 en 1.

En las secciones subepidérmicas superiores de las cicatrices hipertróficas jóvenes, se observa el alisamiento de los procesos epidérmicos y las papilas dérmicas. Fibras de colágeno delgadas dispuestas de forma laxa en la sustancia intercelular, vasos, elementos celulares (linfocitos, mastocitos, células plasmáticas, macrófagos, fibroblastos). Hay más fibroblastos que en las cicatrices normales, pero aproximadamente 1,5 veces menos que en las cicatrices queloides. Las fibras de colágeno en las secciones superiores son delgadas, tienen una orientación laxa y se ubican en la sustancia intercelular, donde predominan los sulfatos de condroitina. En las secciones inferiores, se agrupan en haces, orientados horizontalmente, su diámetro es más grueso. En las secciones inferiores de la cicatriz, la densidad de los haces es mayor y hay menos sustancia intercelular. Hay una cantidad insignificante de fibras elásticas.

En las secciones medias de la cicatriz, el tejido cicatricial está formado por fibras de colágeno orientadas horizontalmente, vasos, sustancia intersticial y elementos celulares, cuyo número es reducido en comparación con las secciones superiores de la cicatriz.

Dependiendo de la edad de la cicatriz, la relación entre elementos celulares, vasos, sustancia intersticial y masa de fibras de colágeno cambia hacia el predominio de estructuras fibrosas, es decir, fibras de colágeno.

Hay de 2 a 3 veces más células fibroblásticas en las cicatrices hipertróficas que en una cicatriz normal (57-70 por campo de visión), no hay formas gigantes e inmaduras. Normalmente, hay de 15 a 20 fibroblastos por campo de visión. Algunos autores notan la presencia de fibroblastos grandes y ramificados ricos en filamentos actínicos en las cicatrices hipertróficas, que se llaman miofibroblastos. Se cree que debido a estos filamentos actínicos, los fibroblastos tienen una alta contractilidad. También se sugirió que la conexión de los filamentos actínicos de los miofibroblastos con la fibronectina extracelular ubicada en las fibras de colágeno limita el crecimiento de las cicatrices hipertróficas. Algunos consideran esta teoría descabellada, ya que los fibroblastos son células en movimiento activo debido a su capacidad para formar procesos largos. Los filamentos actínicos, con toda probabilidad, son el aparato contráctil que ayuda a las células a moverse. Además, en estudios de microscopía electrónica los encontramos en fibroblastos de cicatrices queloides y en fibroblastos normales de la dermis.

Vasos: En la capa subepidérmica de la cicatriz hipertrófica hay 3-5 vasos por campo de visión.

En las secciones medias - 2-4 en el campo de visión.

Derivados epidérmicos. En las cicatrices hipertróficas, así como en las deformadas, se encuentran folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas normales, pero en menor cantidad que en las cicatrices comunes.

Fibras elásticas: ubicadas paralelas a los haces de fibras de colágeno.

Glicosaminoglicanos: predominan los sulfatos de condroitina.

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