Cirugía del párpado inferior: procedimiento quirúrgico

Para la cirugía plástica del párpado inferior se utilizan los siguientes abordajes quirúrgicos principales:

• transconjuntival,
• a través de un colgajo de piel y músculo,
• a través de un colgajo de piel.

Abordaje transconjuntival

El abordaje transconjuntival para la cirugía del párpado inferior fue descrito por primera vez en 1924 por Bourquet. Si bien no es un procedimiento nuevo, en los últimos 10 años ha aumentado el interés y el apoyo a este enfoque. La cirugía transconjuntival del párpado inferior preserva la integridad del músculo orbicular, la estructura de soporte activa del párpado inferior. Esto minimiza el riesgo de ectropión. Además, no se forma cicatriz externa.

La cirugía transconjuntival requiere una selección adecuada de pacientes. Los candidatos ideales incluyen pacientes de edad avanzada con grasa orbitaria pseudoherniada y leve exceso de piel, pacientes jóvenes con grasa orbitaria herniada familiar sin exceso de piel, todos aquellos que requieran corrección de una blefaroplastia previa, pacientes que no desean una cicatriz externa, pacientes con predisposición a queloides y pacientes de piel oscura con riesgo de hipopigmentación de la cicatriz externa. Dado que algunos autores han reportado una reducción significativa en la incidencia de complicaciones tempranas y tardías tras la cirugía transconjuntival del párpado inferior en comparación con el método musculocutáneo, las indicaciones para este procedimiento se están expandiendo gradualmente. La presencia de exceso de piel en el párpado inferior no excluye el uso del abordaje transconjuntival. En la práctica del primer autor de este capítulo, la cirugía del párpado inferior más comúnmente realizada consiste en la escisión de la grasa transconjuntival, la escisión de la piel con pinzamiento y la exfoliación con ácido tricloroacético al 35% (descrita a continuación). Después de la escisión de la grasa, se requiere la escisión de la piel para corregir el contorno del párpado inferior. Con frecuencia, después de la escisión de grasa, hay menos exceso de piel de lo que se pensaba anteriormente.

• Preparación

Se le pide al paciente que mire hacia arriba en posición sentada. Esto ayuda al cirujano a recordar las almohadillas grasas más prominentes, que están marcadas. Luego, se coloca al paciente en decúbito supino. Se instilan dos gotas de solución oftálmica de clorhidrato de tetracaína al 0,5 % en cada fórnix inferior. Antes de administrar las inyecciones de anestesia local, nuestros pacientes suelen recibir sedación con midazolam intravenoso (Versed) y clorhidrato de meperidina (Demerol). Para reducir la inflamación posoperatoria, se administran 10 miligramos de dexametasona (Decadron) por vía intravenosa. Luego, se inyecta una mezcla de anestésico local a partes iguales de bupivacaína al 0,25 % (Marcaine) y lidocaína al 1 % (Xylocaine) con epinefrina 1:100 000 y bicarbonato de sodio 10 veces mayor en la conjuntiva tarsal inferior a través de una aguja de calibre 30. La experiencia ha demostrado que esta mezcla proporciona un efecto analgésico duradero, minimizando el dolor agudo de la infiltración inicial mediante alcalinización. La aguja se introduce a través de la conjuntiva hasta que contacta con el reborde orbitario óseo. El anestésico se inyecta lentamente en dirección medial, lateral y central a medida que avanza la aguja. Algunos cirujanos prefieren inyectar en la zona V2 a través de la piel, aunque creemos que esto suele ser innecesario y puede causar un trauma innecesario.

• Sección

Tras una pausa de 10 minutos para permitir la vasoconstricción, el asistente baja suavemente el párpado inferior con dos pequeños ganchos de dos puntas. Se coloca una esfera debajo del párpado superior para protegerlo. Se utiliza un electrodo de aguja aislado, a baja corriente, o un bisturí del n.° 15 para realizar una incisión transconjuntival de 2 mm por debajo del borde inferior de la placa palpebral inferior. El borde inferior de la placa palpebral se ve gris a través de la conjuntiva. La porción medial de la incisión está a la altura del punto lagrimal inferior. La incisión se encuentra a solo 4-5 mm del canto lateral.

Inmediatamente después de la incisión transconjuntival, se coloca una sutura única de nailon 5/0 en la conjuntiva, lo más cerca posible del fórnix, para retraer la lámina posterior de la córnea. La sutura se mantiene en tensión con una pinza de mosquito fijada al campo quirúrgico que cubre la cabeza del paciente. La conjuntiva actúa como protector corneal, y su retracción hacia arriba facilita la determinación del plano de disección. Se retiran cuidadosamente ambos ganchos cutáneos y se utiliza un retractor de Desmarres para evertir el borde libre del párpado inferior.

La distancia de la incisión transconjuntival desde el margen inferior del párpado inferior determina la elección de un abordaje preseptal o retroseptal para la grasa orbitaria. Generalmente, utilizamos el primer abordaje; por lo tanto, nuestras incisiones siempre se realizan aproximadamente 2 mm por debajo del párpado. El plano preseptal es una zona avascular entre el músculo orbicular de los ojos y el tabique orbitario. Dado que el tabique orbitario no se altera durante la disección en el plano preseptal, la grasa orbitaria no sobresale en el campo de visión. El resultado es muy similar al de una blefaroplastia miocutánea. Para acceder a la grasa orbitaria subyacente, será necesario abrir el tabique orbitario.

Otros cirujanos prefieren un abordaje transeptal a las almohadillas grasas orbitarias. Para acceder directamente a las almohadillas grasas, se realiza una incisión en la conjuntiva aproximadamente 4 mm por debajo del margen inferior de la lámina palpebral inferior y directamente hacia el margen infraorbitario anterior. La gran ventaja de este método es que el tabique orbitario se deja completamente intacto. Quienes defienden esta técnica señalan que un tabique orbitario intacto proporciona un mejor soporte para el párpado inferior. Una desventaja de este abordaje es que la grasa orbitaria protruye inmediatamente en la herida. Para evitar la formación de sinequias, la incisión no debe realizarse cerca del saco ciego de la conjuntiva. Además, la vista desde el abordaje directo es una a la que la mayoría de los cirujanos plásticos faciales están menos acostumbrados.

Tras la aplicación de la sutura de retención y la instalación del retractor de Desmarres, se trabaja el espacio preseptal mediante una combinación de disección roma con un hisopo de algodón y disección aguda con tijeras. Es necesario mantener el campo quirúrgico seco. Por lo tanto, se utiliza coagulación bipolar, asa caliente o monopolar para detener el sangrado más leve.

Las almohadillas grasas medial, lateral y central se identifican individualmente a través del tabique, aplicando una suave presión sobre la conjuntiva que cubre el globo ocular. A continuación, se abre el tabique orbitario con tijeras. El exceso de grasa se retira cuidadosamente sobre el borde orbitario y el tabique con una pinza o un hisopo de algodón. Solo se debe retirar el exceso de grasa y la grasa herniada, ya que la extracción excesiva de grasa puede hacer que los ojos parezcan hundidos. El objetivo principal es lograr un contorno del párpado inferior que forme una transición cóncava suave y gradual hacia la piel de la mejilla. A continuación, se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en el exceso de grasa aislado con una aguja de calibre 30. El pedículo de la protrusión grasa se trata con un coagulador bipolar. Una vez coagulado todo el pedículo, se extirpa con tijeras. Otros, especialmente Cook, reducen la grasa cauterizándola con un electrocauterio, minimizando así la escisión quirúrgica. Muchos cirujanos creen que la bolsa grasa lateral debe tratarse primero, ya que su contribución a la protrusión grasa general se vuelve mucho más difícil de evaluar una vez extirpada la grasa central adyacente y asociada. Tras eliminar el exceso de grasa de cada espacio, se inspecciona el campo quirúrgico para detectar sangrado. Si bien la escisión de grasa con láser de dióxido de carbono se ha recomendado por su eficacia hemostática, precisión y menor traumatismo tisular, el aumento del costo, la necesidad de personal altamente capacitado y las precauciones de seguridad adicionales asociadas con el láser nos han llevado, a nosotros y a muchos otros, a abandonar su uso en la cirugía de párpados inferiores.

Para facilitar la evaluación del contorno palpebral, el retractor de Desmarres debe retirarse y reposicionarse periódicamente, colocándolo sobre la grasa remanente. La grasa extraída se coloca sobre una lámina en el campo quirúrgico secuencialmente, desde el borde lateral hasta el medial, lo que permite compararla con la extraída del otro lado. Por ejemplo, si el cirujano consideró que la bolsa grasa lateral derecha era mucho más grande que las demás antes de la operación, se puede extraer la mayor cantidad de grasa de este espacio durante el procedimiento.

Los espacios medial y lateral están separados por el músculo oblicuo inferior. Para evitar lesiones musculares, es necesario localizarlo con precisión antes de extirpar el exceso de grasa de estos espacios. La grasa del espacio medial es más clara que la de los espacios central y lateral, lo que facilita su identificación. El espacio lateral suele estar aislado del espacio central por una banda fascial del músculo oblicuo inferior. Esta banda fascial se puede cortar con seguridad.

Tras el tratamiento exitoso de cada espacio, se debe reexaminar todo el espacio quirúrgico para detectar sangrado. Se coagulan bipolarmente todas las fuentes de sangrado y se retiran el retractor de Desmarres y la sutura de retención. Se sube y baja suavemente el párpado inferior y se deja que recupere su posición natural. Esto alinea los bordes de la incisión transconjuntival. No se requiere sutura, aunque algunos cirujanos prefieren cerrar la incisión con una sutura de inmersión única de catgut 6/0 de rápida absorción. Se deben irrigar ambos ojos con cloruro de sodio (solución salina balanceada oftálmica).

En pacientes mayores, cuando existe exceso de piel, se puede realizar una exfoliación química o una escisión cutánea con pinza. Con una pinza hemostática o de Brown-Adson, se sujeta un pliegue de 2-3 mm de exceso de piel y se eleva justo por debajo del borde de las pestañas. Este pliegue se extirpa con tijeras afiladas sin recortar las pestañas inferiores. Los bordes de la escisión resultante se suturan con una sutura continua de catgut 6/0 de rápida absorción. Algunos autores cierran estas incisiones con cianoacrilato (Histoacryl) o pegamento de fibrina.

En pacientes con arrugas finas en los párpados inferiores, la corrección puede realizarse mediante un peeling con ácido tricloroacético al 25-35%. El ácido tricloroacético se aplica directamente debajo de la zona de la escisión. Se forma una típica "escarcha". No utilizamos fenol en los párpados inferiores, ya que produce un eritema y una fase inflamatoria mucho más prolongados que el peeling con ácido tricloroacético.

• Cuidados postoperatorios

Inmediatamente después de la cirugía, el paciente permanece en reposo con la cabeza elevada a 45°. Se aplican compresas frías en ambos ojos, que se cambian cada 20 minutos. Se observa al paciente atentamente durante al menos una hora para detectar cualquier signo de sangrado posoperatorio. Se le dan instrucciones específicas para limitar la actividad física durante una semana. Los pacientes que se mantienen diligentes con las compresas frías y la cabeza elevada durante las primeras 48 horas experimentan mucha menos inflamación. Algunos médicos recetan gotas oftálmicas de sulfacetamida durante los primeros 5 días después de la cirugía para prevenir infecciones mientras cicatriza la incisión transconjuntival.

Colgajo de piel y músculo

El abordaje con colgajo miocutáneo fue probablemente la técnica más utilizada en la década de 1970 y principios de la de 1980. Este procedimiento es excelente para pacientes con exceso de piel y músculo orbicular de los ojos, así como pseudohernias grasas. Las ventajas de este abordaje son la seguridad y facilidad de disección en un plano relativamente avascular debajo del músculo y la posibilidad de eliminar el exceso de piel del párpado inferior. Cabe destacar que, incluso con este abordaje, la capacidad de eliminar piel está limitada por la cantidad que se puede extirpar sin riesgo de exposición escleral y ectropión. Las arrugas persistentes suelen persistir a pesar de los intentos de resecar el exceso de piel del párpado.

• Preparación

La preparación para este procedimiento es la misma que para el abordaje transconjuntival, excepto que no se requieren gotas de tetracaína. La incisión se marca con un marcador o azul de metileno de 2 a 3 mm por debajo del margen palpebral inferior con el paciente en posición sentada. También se marcan las almohadillas grasas que sobresalen. La importancia de marcar en posición sentada se debe a los cambios en las relaciones de los tejidos blandos que ocurren como resultado de la infiltración y la gravedad. El extremo medial de la incisión se marca 1 mm lateral al punto lagrimal inferior para evitar los canalículos lagrimales, y el extremo lateral se lleva de 8 a 10 mm lateralmente desde el canto lateral (para reducir la posibilidad de redondeo del canto y exposición escleral lateral). En este punto, la porción más lateral de la incisión recibe una dirección más horizontal para que se encuentre dentro de los pliegues del pie anserino. Al planificar la parte lateral de la incisión, es necesario tener en cuenta que la distancia entre ésta y la incisión para la cirugía plástica del párpado superior aquí debe ser de al menos 5 mm, preferiblemente 10 mm, para prevenir el linfedema a largo plazo.

Tras la marcación y la administración de dexametasona intravenosa, nuestros pacientes suelen recibir sedación intravenosa con midazolam e hidrocloruro de meperidina. Antes de delimitar el campo quirúrgico con lino, se infiltra la línea de incisión (desde el extremo lateral) y todo el párpado inferior, hasta el borde inferior de la órbita (superficial al tabique orbitario), con la mezcla anestésica descrita anteriormente.

• Sección

Se utiliza una hoja de bisturí n.° 15 para realizar una incisión medial hasta el canto lateral, dividiendo solo la piel y, lateralmente desde este punto, la piel y el músculo orbicular del ojo. Con tijeras rectas y romas, se realiza una disección bajo el músculo, desde el canto lateral hasta el canto medial, y luego se divide el músculo con las hojas dirigidas caudalmente (optimizando la integridad del haz muscular pretarsal). A continuación, se coloca una sutura Frost Stay a través del borde del tejido por encima de la incisión con nailon 5/0 para facilitar la contratracción. De forma roma (con tijeras e hisopos de algodón), se trabaja el colgajo de piel y músculo hasta el borde inferior de la órbita, pero no por debajo de él, para no dañar los canales linfáticos importantes. Cualquier fuente de sangrado en esta zona debe detenerse cuidadosamente con coagulación bipolar, sin dañar los folículos pilosos de las pestañas en el borde superior de la incisión.

• Eliminación de grasa

Si el examen preoperatorio revela la necesidad de tratar las bolsas grasas, se realizan incisiones específicas en el tabique orbitario sobre las pseudohernias, cuya ubicación se determina mediante una suave presión digital del párpado cerrado contra el globo ocular. Si bien existe una alternativa, la electrocoagulación del tabique orbitario debilitado, que puede proteger esta importante barrera, estamos satisfechos con los resultados a largo plazo y la previsibilidad de nuestra técnica de acceso directo a las bolsas grasas.

Tras abrir el tabique (generalmente 5-6 mm por encima del reborde orbitario), se extraen cuidadosamente los lóbulos grasos por encima del reborde orbitario y del tabique utilizando una pinza y un hisopo de algodón. La técnica de resección de la grasa se describe en detalle en la sección sobre el abordaje transconjuntival y no se repite aquí.

El acceso al espacio medial puede verse algo limitado por la porción medial de la incisión subciliar. No se debe ensanchar la incisión; en su lugar, se debe introducir con cuidado la grasa, evitando el músculo oblicuo inferior. La almohadilla grasa medial es de color más claro que la almohadilla grasa central.

• Cierre

Antes de extirpar la piel y cerrar la herida, se le pide al paciente que abra bien la boca y mire hacia arriba. Esta maniobra induce la máxima separación voluntaria de los bordes de la herida y ayuda al cirujano a realizar una resección precisa de la capa musculocutánea. Con el paciente en esta posición, se coloca el colgajo inferior sobre la incisión en dirección superior y temporal. A la altura del canto lateral, se marca el exceso de músculo superpuesto y se incide verticalmente. Se coloca una sutura de catgut 5/0 de rápida absorción para mantener el colgajo en su lugar. Las áreas superpuestas se resecan moderadamente (medial y lateral a la sutura de retención) con tijeras rectas para que los bordes de la herida se aproximen sin reducción forzada. Es importante dirigir las hojas de la tijera caudalmente para preservar una franja de 1 a 2 mm de músculo orbicular de los ojos en el colgajo inferior para evitar la formación de una cresta protuberante durante la sutura. Algunos cirujanos congelan la piel resecada (manteniéndola viable durante al menos 48 horas) en solución salina estéril por si fuera necesario un injerto de reemplazo tras una resección excesiva que provoque ectropión. Es mucho mejor prevenir esta complicación realizando una resección conservadora.

Tras la extracción de la grasa del segundo párpado, se cierra la incisión del primer párpado con suturas simples de catgut 6/0 de rápida absorción. A continuación, se sutura, se realiza una incisión y se cierra el segundo párpado. Finalmente, se aplican tiras estériles de 0,625 cm (0,6 cm) sobre las suturas y se aplica una pequeña cantidad de ungüento antibacteriano en la incisión tras enjuagar el ojo con solución salina isotónica.

• Cuidados postoperatorios

Los cuidados postoperatorios del procedimiento musculocutáneo suelen ser los mismos que los de la técnica transconjuntival. Se aplica ungüento oftálmico de bacitracina en la incisión subciliar. A todos los pacientes se les prescriben compresas frías, elevación de la cabeza y actividad física limitada.

Colgajo de piel

El abordaje con colgajo es quizás el más antiguo y menos utilizado. Esta técnica permite la resección y aproximación independientes de la piel del párpado inferior y del músculo orbicular del ojo subyacente. Es eficaz para reposicionar y eliminar piel muy arrugada, redundante y profundamente plegada. En casos de hipertrofia o festoneado del músculo orbicular del ojo, se utiliza un abordaje directo para la corrección, lo que permite una resección más segura que la que sería posible con un bloqueo miocutáneo combinado. Las desventajas de este abordaje incluyen una disección más tediosa con mayor traumatismo cutáneo (indicado por un aumento del sangrado y la infiltración palpebral), un mayor riesgo de retracción palpebral vertical y una mayor carga en la evaluación preoperatoria de las bolsas grasas, ya que el tabique orbitario está cubierto por el músculo orbicular del ojo durante la cirugía.

Primero, se realiza una incisión cutánea para facilitar la socavación solo en la parte lateral, bajo las pestañas de la marca. El asistente baja la piel del párpado inferior (colocando la mano en el borde de la órbita), sujeta el extremo lateral de la incisión y tira hacia arriba; simultáneamente, con un método afilado, unas tijeras, se socava cuidadosamente el colgajo de piel hasta un nivel inmediatamente inferior al borde de la órbita. Una vez completada la socavación, se extiende la incisión subciliar con tijeras. Se coagula cualquier fuente de sangrado.

Si el único problema es el exceso de piel o arrugas excesivas, el colgajo de piel simplemente se coloca sobre la incisión y se diseca como se describe para el colgajo miocutáneo. Si se requiere acceso a los espacios grasos orbitarios, se obtiene incidiendo el músculo orbicular de los ojos aproximadamente de 3 a 4 mm por debajo de la incisión cutánea inicial o mediante un abordaje transconjuntival. Sin embargo, cuando hay hipertrofia o festoneado del músculo orbicular de los ojos, se logra una corrección óptima creando colgajos de piel y músculo independientes. En este caso, el músculo se incide (con un bisel caudal) a lo largo y aproximadamente 2 mm por debajo de la incisión cutánea para preservar la banda muscular pretarsal. La disección del colgajo muscular se lleva a un nivel justo debajo de la cresta muscular más sobresaliente (festoneada) o a un punto que permitirá, después de la resección, alisar el saco muscular prominente (hipertrófico). Tras el tratamiento de las almohadillas grasas, se refuerza el colgajo muscular suturando su extremo lateral al periostio orbitario con hilo Vicril 5/0 y alineando los bordes del músculo pretarsiano con varias suturas interrumpidas de catgut crómico 5/0. La piel se cierra como se describió anteriormente.

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