Cirugía estética de labios

Los labios no solo desempeñan un papel funcional importante, como al hablar o comer, sino que también son un elemento estético fundamental del rostro. Unos labios carnosos se asocian con juventud, salud y fuerza. A medida que la sociedad busca estas cualidades, el número de cirugías labiales ha aumentado significativamente. Los cirujanos estéticos ahora pueden agrandar, reducir, renovar, acortar y alargar los labios según las necesidades del paciente. Este artículo ofrece una visión general de la embriología, la anatomía, la estética y los propósitos de la cirugía labial. Finalmente, se describen diversas cirugías labiales modernas.

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Embriología y anatomía de los labios

Comprender la embriología de los labios es fundamental para comprender los principios de muchos procedimientos quirúrgicos labiales modernos. Durante el desarrollo fetal, el labio superior se forma a partir de dos pares de estructuras distintas: las apófisis maxilares laterales y las apófisis nasales medias. Estas se fusionan para formar el labio superior. Por lo tanto, sus contornos característicos son el resultado de la unión de estas estructuras. El labio inferior se forma mediante la fusión de las apófisis mandibulares, lo que resulta en una estructura más simple y menos definida. Debido a las diferencias embriológicas, las funciones de los labios superior e inferior difieren significativamente. El labio superior tiene mayor movilidad que el inferior.

Los puntos que definen el labio superior se encuentran en el complejo central del arco de Cupido, una línea que define el límite entre la piel y el borde bermellón del labio superior. Este complejo está formado por los dos puntos más altos del borde bermellón, que se encuentran en los bordes del surco nasolabial a cada lado, y una muesca en forma de V entre ellos. Los puntos más prominentes del borde bermellón del labio inferior son paralelos a los del labio superior, pero no hay muesca central. Otro rasgo característico de los labios es la presencia de la línea o cresta blanca. Esta estructura es una línea elevada de piel que separa el borde bermellón de los labios de la porción cutánea de los labios superior e inferior. La función de la cresta es desconocida; sin embargo, Giles planteó la hipótesis de que sirve como un reservorio de piel que permite al labio realizar movimientos tan complejos como arrugarse, sonreír, hablar y comer.

La piel de los labios contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. El color del borde rojo de los labios se debe a la ausencia de una capa de células queratinizadas y a un plexo capilar desarrollado. El borde rojo de los labios se compone de una parte seca y otra húmeda. La parte seca está en contacto con el aire y, por lo general, es la parte visible del borde rojo de los labios. Por delante, limita con la piel del labio, y por detrás está separada de la parte húmeda por una línea húmeda.

El volumen del labio está formado por el músculo orbicular de los labios. El borde rojo de los labios y la piel adyacente están separados del músculo subyacente por una fina capa fascial. En el centro del labio superior, las fibras del músculo orbicular de los labios se cruzan en cruz y se insertan en el borde del surco subnasal del lado opuesto. Las comisuras labiales son zonas complejas donde se cruzan las fibras del músculo orbicular de los labios y se unen los músculos que elevan y bajan el labio, y el músculo buccinador.

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Estética labial

No existe un estándar ideal para unos labios perfectos. Cada persona tiene su propia opinión sobre qué constituye unos labios bonitos. Algunos prefieren un labio inferior más voluminoso, mientras que otros prefieren un labio superior más prominente. Pero, independientemente de las preferencias individuales, existen proporciones y características anatómicas fundamentales que determinan el atractivo externo.

La distancia entre el mentón (el punto antropométrico más bajo del mentón) y la subnasal (el punto donde la columela se une al labio superior) debe ser un tercio de la distancia entre el mentón y la línea del cabello en la frente. Si el paciente tiene una frente amplia, la primera medición debe ser la distancia entre la subnasal y la glabela (el punto más prominente de la frente). El labio superior debe ocupar un tercio y el inferior dos tercios de la longitud del tercio inferior de la cara.

De perfil, se puede utilizar una línea trazada desde la subnasal hasta el pogonión de tejido blando (el punto más prominente del mentón) para evaluar la protrusión labial. Anteriormente, algunos autores, como Burstone, se refirieron a estas reglas (es decir, "el labio superior debe estar 3,5 mm anterior a esta línea y el labio inferior 2,2 mm"). Sin embargo, debido a las diferencias en los ideales estéticos individuales, es difícil establecer las dimensiones específicas de la protrusión labial. El factor determinante para evaluar la protrusión labial es la posición de los dientes. Los labios cubren los dientes, por lo que una protrusión labial insuficiente o excesiva puede indicar una posición incorrecta de los dientes subyacentes.

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El proceso de envejecimiento

Los labios finos y poco definidos pueden ser congénitos, consecuencia de un traumatismo o del envejecimiento. Este proceso refleja dos factores distintos. El primero, que determina el envejecimiento, está relacionado en gran medida con el envejecimiento hereditario programado. El tamaño de los labios aumenta hasta la pubertad debido a la hipertrofia del componente muscular y glandular, y luego comienza a disminuir gradualmente. El segundo factor se debe a influencias externas como la exposición solar y el tabaquismo, que pueden intensificar el proceso de envejecimiento. La evolución del envejecimiento de los labios refleja cambios no solo en la piel, sino también en los tejidos circundantes (músculos, grasa, dientes, hueso). Con el tiempo, la cresta blanca, claramente visible y elevada, que rodea los labios superior e inferior comienza a aplanarse. Esto, a su vez, provoca el alisamiento del arco de Cupido y la disminución de la parte visible del borde rojo de los labios. El adelgazamiento de la capa subcutánea y la disminución del tono muscular provocan una disminución de la protrusión de los labios. Estos procesos también provocan la caída de las comisuras labiales. Debido a la combinación de la reducción del volumen de los elementos de soporte y la pérdida de tono de la piel, aparecen arrugas en el borde bermellón y la zona de la piel de los labios. Esto da como resultado labios largos y poco definidos, con un borde bermellón pequeño y una protuberancia mínima.

Objetivos de la cirugía de labios

Muchos pacientes acuden al cirujano plástico con ideas muy específicas sobre cómo realizar la cirugía. Otros no tienen claros sus objetivos y solo tienen una idea general. Durante la consulta, es importante determinar qué esperan los pacientes de la cirugía de labios. Es decir, ¿les preocupa la longitud de los labios, la definición del arco de Cupido, el tamaño del borde bermellón visible, el grado de protrusión, la presencia de arrugas en el borde bermellón y la piel de los labios, la caída de las comisuras labiales o la posible pérdida de definición en las crestas blancas y los bordes del surco nasolabial? Es útil que el paciente se siente frente a un espejo y marque las áreas de interés, logrando así una comprensión mutua.

La anamnesis debe incluir toda la información sobre intervenciones previas en los labios, enfermedades y lesiones. Esto incluye inyecciones de colágeno realizadas previamente, que pueden causar fibrosis en la zona labial, así como infecciones previas de herpes, alergias y otras afecciones médicas importantes.

El procedimiento para examinar los labios se realiza con la cara del paciente relajada según el siguiente esquema.

• Evaluación de la mordida.
• Análisis de proporciones faciales: comprobación de tercios verticales y medición de la longitud de los labios superior e inferior.
• El grado de expresión del arco de Cupido.
• Prominencia de los bordes del surco subnasal.
• Aparición de crestas blancas a lo largo de los labios superior e inferior.
• El tamaño del borde rojo visible de los labios superior e inferior.
• Visibilidad de los dientes (en pacientes jóvenes son visibles algunos milímetros de los dientes centrales, pero a medida que los labios se alargan con la edad, los dientes se hacen menos visibles).
• Posición de las comisuras de la boca.
• Estado del epitelio del borde rojo de los labios.
• El estado del epitelio de la piel de los labios.
• Evaluación de la protrusión labial.
• Posición del mentón (la microgenia puede hacer que los labios carnosos parezcan aún más grandes).

Siguiendo este esquema, el cirujano debe identificar las afecciones subyacentes a las solicitudes del paciente. Su diagnóstico correcto será fundamental para el éxito del tratamiento.

Fotografía

La fotografía desempeña un papel fundamental en la cirugía estética. En el caso de los labios, permite al cirujano identificar y confirmar la asimetría antes de la cirugía para una planificación adecuada. También permite a los pacientes comparar su estado preoperatorio con el posoperatorio para visualizar los cambios. Es necesario retirar el maquillaje antes de tomar las fotografías. Los límites de las imágenes objetivo deben ser: desde arriba, el borde inferior de la órbita; desde abajo, el hueso hioides. Generalmente, las imágenes se toman en proyecciones frontal, oblicua derecha e izquierda, lateral derecha e izquierda en reposo, así como en proyección frontal con labios sonrientes y arrugados.

Anestesia

El área de los labios superior e inferior puede ser fácilmente anestesiada por bloqueo local. 4% jalea de lidocaína (Xylocaine) se aplica a la membrana mucosa de los labios superior e inferior. El bloqueo regional de los nervios mentonianos, nervios infraorbitarios y rama palatina mayor se realiza a través de la mucosa oral con una mezcla de volúmenes iguales de 0.5% bupivacaína con epinefrina 1:200,000 mezclado con un volumen igual de 1% lidocaína con epinefrina 1:100,000. Después de esto, 1% lidocaína con epinefrina 1:100,000 y hialuronidasa mezclados en una proporción de 10 ml a 1 ml, respectivamente, se puede inyectar localmente en los labios. Esta mezcla se inyecta a lo largo de los labios en el plano de disección. El volumen de anestésico debe ser limitado para no causar distorsión de la forma del labio. Al utilizar injertos de matriz dérmica, no se utiliza la enzima para reducir la probabilidad de su destrucción. Dependiendo de la sensibilidad del paciente y del plan para otras cirugías, se puede utilizar anestesia adicional, desde 20 mg de diazepam oral o bitartrato de hidrocodona (Lortab) hasta anestesia general.

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Intervenciones cutáneas en forma de cubo y borde rojo

Las arrugas aparecen en la zona perioral como resultado del envejecimiento. Este proceso se acelera con la exposición al sol y el tabaco. A menudo, estos cambios reflejan daños tanto en la dermis como en la capa subcutánea, con pérdida de volumen en el borde rojo de los labios. La corrección a corto plazo de las arrugas de la piel se logra inyectando colágeno en las líneas periorales. Sin embargo, debido a la movilidad de esta zona, el colágeno puede durar hasta dos semanas. La corrección a largo plazo se logra mediante el pulido de la piel alrededor de la boca. Inicialmente, la dermoabrasión se realizaba específicamente para las arrugas periorales. Los métodos modernos de pulido abarcan una amplia gama de métodos, desde el peeling con aparatos para arrugas muy superficiales hasta el peeling químico y el pulido con láser de CO2 para arrugas profundas. Las arrugas más profundas a menudo se pueden tratar con acetona, seguida de la aplicación de una solución de peeling químico a base de fenol de Baker con la punta de madera de un hisopo de algodón. Esta solución de peeling también se puede aplicar en la parte seca del borde rojo de los labios. A continuación, se realiza un rejuvenecimiento láser hasta el borde bermellón, incluyendo las zonas de descamación localizada previa. Esto produce una suavización de las arrugas labiales y un aumento de la parte visible del borde bermellón. Las líneas profundas en el borde bermellón suelen ser consecuencia de la pérdida de tejido labial, similar a la disminución de la cantidad de aire en un globo. Las arrugas en el borde bermellón pueden suavizarse restaurando el volumen del labio con materiales modernos.

Cirugías de aumento de labios

Aumentar

El aumento del labio superior e inferior puede implicar el uso de materiales autólogos como dermis, grasa, fascia, sistema musculoaponeurótico superficial o materiales como AlloDerm (injertos de armazón dérmico acelular humano), Gore-Tex, colágeno, silicona, Dermologin y muchos otros.

Los principios básicos del aumento labial son aumentar la longitud vertical del labio o aumentar su protrusión. El primer objetivo se intenta lograr mediante la colocación de implantes. Cuando se busca alargar el labio, el implante se coloca generalmente en la submucosa o en un túnel a lo largo de la cara inferior y superior del labio inferior. Cuando se intenta aumentar la protrusión, el implante se coloca ya sea en la submucosa a lo largo de la cara anterior del labio o en un túnel a lo largo de dicha cara. Debido a la gran movilidad de los labios, la retención a largo plazo del material implantado en ellos es difícil. Los materiales autólogos suelen estar fácilmente disponibles; sin embargo, su uso también implica una zona donante y sus problemas asociados. Se ha comprobado que la retención de grasa es impredecible, lo que a menudo resulta en una superficie labial irregular. La tasa de éxito se incrementa al irrigar la grasa con solución de Ringer lactato para eliminar las células grasas dañadas y degradadas, así como la sangre y el suero. Los injertos dérmicos y el SMAS, debido a la densa naturaleza celular de estos materiales, no suelen sobrevivir mucho tiempo en los labios. La fascia temporal suele ser muy delgada y no proporciona un aumento de volumen significativo en la mayoría de los pacientes.

El colágeno bovino es flexible, lo que permite su inyección en los pliegues blancos, a lo largo del surco nasolabial y el borde bermellón de los labios. Para detectar posibles reacciones alérgicas, es necesario realizar una prueba cutánea a los pacientes aproximadamente 4 semanas antes de su uso. A pesar de un resultado negativo en una sola prueba cutánea, algunos pacientes pueden experimentar reacciones alérgicas al material. En la zona de los labios, el colágeno puede conservarse de 2 semanas a varios meses. También ayuda a suavizar algunas de las arrugas finas alrededor de la boca. Para reducir la probabilidad de que se formen sellos, los pacientes deben masajear las zonas de inyección.

Alodermo

Los injertos de armazón dérmico acelular humano se desarrollaron originalmente para cubrir grandes áreas de quemaduras. Sin embargo, también se han utilizado con éxito como implantes labiales. El material del injerto se obtiene de un banco de tejidos certificado. Tras extraer células de la dermis, el material se liofiliza. El resultado es un armazón acelular que permite el crecimiento y la colonización celular del armazón (AlloDerm). Como resultado de la remodelación constante del injerto, al final del año, AlloDerm ya no está presente en el cuerpo del receptor, sino que es reemplazado por completo por su tejido. Esta es una excelente secuencia para instalar un armazón temporal que estimula el crecimiento de tejido nuevo. AlloDerm se inyecta en los labios tras anestesia regional a través de incisiones en la comisura de la boca. A lo largo del borde anterior o inferior del labio, según el propósito de la operación, se crea un túnel submucoso con un instrumento de inserción de tendones. Tras la salida del instrumento por el lado opuesto, se inserta un fragmento de AlloDerm del tamaño adecuado en la bolsa. Al utilizar este material, el cirujano debe tener en cuenta que, tras el enderezamiento, la forma rehidratada se contraerá en el cuerpo del paciente hasta alcanzar un tamaño cercano al original del material seco. Por lo tanto, el cirujano debe determinar el grado de aumento deseado con el fragmento seco de AlloDerm, no con su forma rehidratada. Normalmente, se pueden insertar dos tercios de una placa de 3 x 7 cm en el labio superior y un tercio de una placa de 3 x 7 cm en el labio inferior. Sin embargo, a menudo es posible insertar una placa completa en cada labio. El túnel en la submucosa debe ser lo suficientemente profundo como para que el material del implante no se vea a través del labio. Si queda expuesta una pequeña zona de material después de la cirugía en la comisura de la boca o en el borde del bermellón, se puede recortar sin consecuencias. Actualmente se está probando una forma inyectable de AlloDerm. Los resultados preliminares parecen prometedores. Se puede lograr el mismo grado de aumento de labios que con la placa, pero la hinchazón durará solo de 2 a 3 días. A diferencia del colágeno bovino, que es un implante dérmico, el tamaño de partícula del inyectable AlloDerm permite su uso como implante subcutáneo. Se inserta una aguja de 5 cm de calibre 25 en la línea media, punzando el labio en el plano deseado (el mismo plano que las láminas de inserción AlloDerm). El AlloDerm finamente molido se inyecta uniformemente en el tejido a medida que se retira la aguja. Dermologin es una matriz dérmica acelular disuelta químicamente. Se cree que la disolución química elimina varios proteoglicanos que, de lo contrario, promoverían el crecimiento del tejido. Las primeras observaciones de este material han sido decepcionantes, ya que no dura tanto como el colágeno bovino.

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Politetrafluoroetileno poroso

El politetrafluoroetileno poroso (ePTFE, Gore-Tex) se ha utilizado ampliamente para el aumento de labios durante muchos años. No es reabsorbible. Sin embargo, al insertarse en el labio, forma una cápsula a su alrededor que puede tensarlo. Otra desventaja de este material es que los pacientes pueden sentir el ePTFE en el labio. Los complejos movimientos del labio superior dificultan la retención del implante, y es frecuente que se salga. Los fabricantes intentan aumentar la flexibilidad de los fragmentos grandes de ePTFE creando una estructura multifilamento. Esto funciona bien en el labio inferior, pero, según la experiencia del autor, es inaceptable en el labio superior.

Silicona

La silicona en microgotas es un posible material para el aumento de labios que se ha utilizado ampliamente en el pasado. Sin embargo, debido a la postura de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), actualmente no es utilizada por muchos médicos. En ocasiones, se pueden observar reacciones a las inyecciones de microgotas, probablemente debido a la falta de pureza de la propia silicona.

Plástico VY

El avance VY, o aumento por queiloplastia, una técnica conocida desde hace muchos años y utilizada originalmente para corregir la deformidad en boca de silbato, consiste en suturar la mucosa según el principio de convertir una V en una Y. Se puede avanzar toda la mucosa realizando dos incisiones adyacentes en forma de V (como una "W") y transformándolas en una Y. La magnitud exacta del aumento puede no ser del todo predecible. Para avanzar el borde bermellón lateral, la plastia en W debe extenderse hasta las adherencias. Se aíslan los colgajos y se cierran las incisiones según el principio VY. La cicatrización es mínima y no crea bultos palpables para el paciente.

Cirugías de acortamiento de labios

Mover los labios o mover el borde rojo

La transferencia del borde labial o bermellón fue descrita por primera vez por Gilles y posteriormente perfeccionada por otros cirujanos. Se realiza mediante la extirpación de un fragmento elíptico de piel adyacente al borde bermellón del labio superior o inferior. En casos de labio superior largo con un arco de Cupido poco definido, esta técnica puede utilizarse para restaurar los puntos de anclaje centrales. Suele ser útil pedir al paciente que marque con un rotulador la forma y el tamaño que desea lograr en los labios superior e inferior. Esto puede hacerse sentado frente a un espejo, lo que facilita una mejor comprensión de los objetivos quirúrgicos entre el cirujano y el paciente. Cualquier desequilibrio tisular existente en el labio debe anotarse y discutirse preoperatoriamente. Una vez marcadas las áreas, se extirpa 1 mm adicional de tejido para compensar el rebote del labio. La elipse se extirpa en el plano facial, justo debajo de la piel, por encima del músculo. Esto ayudará a recrear la plenitud del reborde blanco adyacente al borde bermellón.

No se debe descender por debajo del plano superficial de disección, ya que podría producirse contracción y cicatrización. Los puntos de anclaje del labio superior se unen con suturas de colchonero verticales sin socavar los bordes adyacentes. El cierre final de la herida se realiza con una sutura subcuticular continua de Prolene 5-0, con refuerzo adicional con suturas absorbibles, si es necesario.

Resección de la base de la nariz

La resección de la base de la nariz es un procedimiento excelente para pacientes con un labio superior largo, arco de Cupido bien definido y áreas de la base de la nariz. La elipse de la piel en la base de la nariz debe tener forma de gaviota y seguir los contornos de la base de la nariz. Dependiendo de la estructura anatómica de la cresta de soporte de la base de la nariz, la incisión puede extenderse en esta área. Se dibuja una línea paralela a esta cresta, creando una elipse de piel para ser extirpada. La piel se extirpa en el plano subcutáneo; la herida se sutura en dos capas. Millard informó que la distancia desde el origen del surco nasolabial en la cresta de soporte de la base de la nariz hasta el borde bermellón de los labios es de hasta 18 a 22 mm. Si el labio excede esta medida o es más largo que las proporciones relativas de la cara, la resección de la base de la nariz puede estar indicada para el paciente.

Queiloplastia

La queiloplastia, o reducción del borde bermellón, se puede lograr extirpando cantidades iguales de bermellón a cada lado de la línea húmeda. El objetivo es realizar una incisión a lo largo de la línea húmeda o ligeramente posterior a ella. Dependiendo del volumen del labio a reducir, la incisión puede extenderse más allá de la mucosa. Las incisiones se cierran con suturas absorbibles. Generalmente se requiere una sobrecorrección para compensar el efecto de retracción labial postoperatoria. La queiloplastia de reducción debe abordar todos los componentes del labio agrandado, incluyendo la protrusión, la altura vertical del labio y la porción visible del borde húmedo bermellón. Para reducir la sobrecorrección de la mucosa, se puede incidir primero un lado de la elipse, luego se puede socavar la mucosa y el tejido glandular hipertrófico y retraer el exceso posteriormente. La altura del labio inferior debe mantenerse al nivel de los incisivos inferiores.

Mejoras adicionales

El uso de tatuajes cosméticos permanentes puede ayudar a realzar la forma de los labios o incluso a corregir la asimetría postoperatoria. Este procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria con anestesia local.

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Complicaciones postoperatorias

Las posibles complicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico incluyen infección y sangrado. Dada la compleja anatomía de la región perioral, es importante identificar las asimetrías antes de la cirugía, ya que algunas pueden persistir después de la operación. Si bien algunos procedimientos son adecuados para corregir asimetrías menores, otros procedimientos labiales no las corrigen e incluso pueden acentuarlas. Las asimetrías postoperatorias significativas pueden estar asociadas con edema local y deben tratarse con inyecciones de esteroides diluidos. La parestesia labial puede persistir hasta seis meses.

Una pequeña extrusión del material implantado puede corregirse retirando la parte expuesta y tratando la herida localmente. Una protrusión significativa o una infección del implante generalmente requieren su extracción. El lecho del implante puede llenarse de tejido cicatricial, lo que provocará una pérdida de elasticidad labial. Para minimizar la rigidez labial, se inyecta triamcinolona diluida cada una o dos semanas. Se indica a los pacientes que masajeen y estiren los labios de 6 a 10 veces al día. Esto se hace durante 10 a 12 semanas hasta que los labios se relajen.

Las cirugías de labios son cada vez más populares. La clave para un resultado exitoso, tanto para el paciente como para el cirujano, reside en una comprensión clara de los objetivos y la situación inicial. Una vez realizado el diagnóstico correcto, el cirujano solo tiene que recurrir a diversos medios para lograr el resultado deseado.

Período postoperatorio

Después de casi cualquier cirugía de labios, los pacientes refieren que sus labios se sienten tensos y poco naturales al sonreír durante aproximadamente 6 a 8 semanas. Aunque sus labios puedan parecer normales, los pacientes sienten molestias durante este período. Después de la cirugía, se recomienda a los pacientes que relajen los labios durante 2 semanas. También se les recomienda evitar fumar. Generalmente, se administra terapia antiviral a los pacientes si tienen antecedentes de infección por herpes. Los pacientes que se han sometido a una cirugía de aumento labial deben tener cuidado si han presentado erupción. El tejido inflamado es más friable y, por lo tanto, más susceptible a la erupción del implante. Los pacientes que se han sometido a cirugías más complejas que las inyecciones de colágeno generalmente reciben antibióticos de amplio espectro.