Condiciones anatómicas y tipo de lifting facial a realizar

La decisión fundamental sobre el tipo de cirugía de lifting facial que se realizará a un paciente en particular se basa principalmente en su estado, registrado durante la exploración física durante la consulta. No todos los pacientes requieren el mismo procedimiento quirúrgico para lograr un resultado satisfactorio. Existen tres tipos básicos de procedimientos de lifting facial, según las categorías generales de procedimiento quirúrgico requeridas para lograr un resultado satisfactorio. Este capítulo describirá procedimientos que implican una disección mínima, la creación de pliegues o suturas superpuestas del SMAS subyacente, el tratamiento del platisma o la penetración facial más profunda, incluyendo un abordaje subperióstico. La mayoría de las decisiones se toman en función del estado del paciente y la opinión del cirujano sobre los resultados esperados a largo plazo de la cirugía.

La idea fundamental del lifting facial se basa principalmente en ciertas relaciones anatómicas de los tejidos. La elasticidad y el estado de la piel suprayacente, incluyendo el grado de daño solar y la formación de arrugas, son importantes. Debe tenerse en cuenta la relación con la grasa subcutánea, incluyendo los cambios de posición debidos a la gravedad, la flacidez real o la acumulación y distribución anormales. La estructura fascial de la cara, el tercio medio facial y el cuello es tal que la musculatura facial está envuelta por una fascia continua que se extiende hasta la región parotídea. Esta fascia, que bordea el platisma, es el SMAS, descrito por primera vez por Mitz y Peyronnie como una red contráctil y fibromuscular dinámica. La fascia que se encuentra aún más profundamente es la capa superficial de la fascia cervical profunda, que envuelve y cubre el músculo esternocleidomastoideo y los tejidos parotídeos. Se encuentra sobre la capa superficial de la fascia del músculo temporal y el periostio del hueso frontal. El SMAS bordea el casco tendinoso de la bóveda craneal. En la parte anterior del cuello, el músculo platisma puede estar pectinado, formando asas de conexión. Con frecuencia se observa ptosis y divergencia de los bordes anteriores del músculo platisma, lo que forma franjas en el cuello. Es fundamental la presencia de una capa del SMAS, lo que permite realizar el lifting facial quirúrgico en un plano más profundo que el utilizado en las primeras ritidectomías. En las direcciones cefálica y posterior, solo se aisló, separó, extirpó y suturó la piel, que, debido a su fenómeno inherente de reptación y contracción inversa, a menudo no se mantenía en su lugar durante mucho tiempo. Por lo tanto, cuando la intervención se realizaba solo en esta capa, la eficacia del lifting quirúrgico era efímera. La piel, especialmente en las zonas media y central del rostro, está conectada directamente al SMAS por fuertes fibras fibrosas de la dermis. A menudo, estas fibras van acompañadas de vasos que penetran desde los sistemas vasculares profundos hasta el plexo cutáneo superficial. Es fácil demostrar que la elevación y el movimiento de la capa SMAS, con sus conexiones integrales con el platisma y los músculos del tercio medio facial, elevan y mueven la piel de la misma manera. El vector de tensión superoposterior de esta fascia desplaza los tejidos faciales a una posición que les da una apariencia más juvenil. Los efectos de la gravedad sobre estas estructuras anatómicas se corrigen directamente mediante la cirugía de estiramiento facial.

También es importante comprender las relaciones anatómicas de las ramas nerviosas sensoriales y motoras del rostro, que proporcionan sensibilidad cutánea y el funcionamiento de los músculos faciales. Esto aplica a las consecuencias del lifting quirúrgico para todos los pacientes, ya que la pérdida de sensibilidad y la parestesia, que suelen ser temporales, pueden volverse permanentes. El quinto par de nervios craneales proporciona sensibilidad a las superficies cutáneas del rostro, la cabeza y el cuello. El hecho de que cualquier tipo de lifting facial quirúrgico requiera la separación de una parte específica de la piel en las áreas parótida y retroauricular hace necesario desconectar la inervación de esta parte del rostro. Por lo general, si la rama principal del nervio auricular mayor no está dañada, la sensibilidad cutánea se restaura en un tiempo relativamente corto. El paciente puede notarlo en las primeras 6-8 semanas, pero a veces la recuperación completa requiere de 6 meses a un año. En casos excepcionales, el paciente puede quejarse de una disminución general de la sensibilidad cutánea en comparación con el nivel preoperatorio durante más de un año. La reinervación simpática y parasimpática de la piel se produce con mayor rapidez en el postoperatorio. Aunque la lesión más común durante un lifting facial es el nervio auricular mayor en su intersección con el músculo esternocleidomastoideo, esto rara vez provoca pérdida permanente de la sensibilidad en el oído y la piel de la parótida. La lesión directa de esta rama nerviosa, muy grande y prominente, puede ocurrir durante el proceso de separar la piel de sus inserciones en la fascia superficial del músculo esternocleidomastoideo mediante una incisión en dicha fascia. Si se descubre una lesión durante la cirugía, está indicada la sutura del nervio; la recuperación de la función se espera en un plazo de uno a dos años.

Las ramas motoras de los músculos faciales presentan un riesgo potencial durante el lifting quirúrgico. Las ramas del nervio facial se vuelven muy superficiales al extenderse más allá de la fascia maseterina parotídea. La rama en el borde mandibular presenta riesgo en la intersección del borde óseo de la mandíbula, profundo al músculo subcutáneo, y la capa superficial de la fascia profunda del cuello. Las técnicas que requieren la separación de la capa profunda implican socavar el SMAS en el tercio medio facial, lo que supone un riesgo de dañar las ramas de los músculos orbicular, cigomático y buccinador. Estos músculos reciben inervación desde sus superficies internas, e incluso una disección en el plano profundo resultará más superficial. La visualización directa del nervio es un paso de la operación y se tratará más adelante en este capítulo.

Durante la cirugía de lifting facial, con o sin lifting frontal, la rama frontal del nervio facial se lesiona con mayor frecuencia. A la altura del arco cigomático, se localiza muy superficialmente y penetra inmediatamente más profundamente que el tejido subcutáneo, bajo una fina capa de la porción temporal del SMAS. Posteriormente, inerva la superficie interna del músculo frontal. El mayor riesgo de lesión de esta rama se presenta al cruzar esta zona aproximadamente a 1,5-2 cm por delante de la oreja, a medio camino entre el borde lateral de la órbita y el haz piloso temporal. Para prevenir lesiones nerviosas, es necesario que el cirujano comprenda las relaciones anatómicas entre las capas de la cara y la región temporal. Es posible levantar la piel hasta el ángulo lateral del ojo, la piel de la región parotídea que cubre el arco cigomático, hasta el músculo orbicular, y también disecar directamente en la capa subcutánea. Además, el cirujano puede disecar libremente bajo la fascia frontal, bajo el casco tendinoso, superficial al periostio y la fascia superficial del músculo temporal sin dañar la rama frontal del nervio facial, que es superficial a esta capa avascular. Sin embargo, a la altura del arco cigomático, es necesario disecar bajo el periostio; de lo contrario, se dañará el nervio facial, que se encuentra en el mismo plano tisular que recubre el arco cigomático. La reinervación del músculo frontal puede o no ocurrir si el nervio en esta zona está dañado.

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