Corrección de cicatrices cutáneas tras cirugías plásticas

Las cicatrices cutáneas, consecuencia inevitable de cualquier lesión u operación abierta, son uno de los problemas más graves de la cirugía plástica, ya que permanecen de por vida y, en muchos casos, crean un defecto estético notable. En la cirugía estética, los pacientes suelen quejarse de la calidad de las cicatrices, y son las cicatrices potenciales las que suelen justificar el rechazo a la intervención quirúrgica, y las cicatrices reales, su aplicación. Por ello, es fundamental que un cirujano plástico conozca las cicatrices que pueden aparecer tras una intervención y si es posible mejorar la apariencia de las existentes.

Clasificación de las cicatrices

La excepcional diversidad de características de las cicatrices dificulta su clasificación, lo cual es necesario para una comprensión más clara del problema en su conjunto. Un análisis exhaustivo de las características de las cicatrices postoperatorias permitió al autor clasificarlas (con fines prácticos) por tipo, sensibilidad, estética e impacto en la función de órganos y tejidos.

Según su apariencia, las cicatrices se dividen en profundas (internas) y superficiales (cutáneas). Estas últimas son el tema principal de las siguientes secciones de este capítulo.

Tipos de cicatrices en la piel

Las cicatrices normo y atróficas son el resultado de una reacción normo o hipoérgica del tejido conectivo al trauma, por un lado, y de condiciones relativamente favorables para la cicatrización de heridas, por otro. Según las características clínicas, estas cicatrices son óptimas y prácticamente no alteran el relieve general de la superficie cutánea, presentan un color pálido, una sensibilidad normal o reducida y una elasticidad similar a la de los tejidos normales.

Las cicatrices atróficas se diferencian de las iormotróficas principalmente por su ubicación por debajo del nivel de la piel circundante y su menor grosor. Con una cicatriz pequeña, es difícil determinar la diferencia entre una cicatriz normotrófica y una atrófica.

Las cicatrices hipertróficas son tejido conectivo maduro que sobresale de la piel circundante y está cubierto por una capa de epidermis. La formación de cicatrices hipertróficas es consecuencia de la influencia de dos factores principales: 1) reacción excesiva (hiperérgica) del tejido conectivo al traumatismo, 2) condiciones relativamente desfavorables para la cicatrización de heridas.

Entre estos últimos, el papel principal lo desempeña el estiramiento longitudinal de la cicatriz, predominantemente de naturaleza impulsiva, que se acompaña de una hiperproducción en los tejidos de estructuras fibrosas orientadas en la dirección de la fuerza dominante.

A diferencia de las cicatrices queloides, las cicatrices hipertróficas no contienen áreas de tejido conectivo inmaduro y no son capaces de crecer rápidamente.

Cicatrices queloides. Un queloide es un tumor cicatricial aislado que se desarrolla espontáneamente en piel intacta o en el lugar de lesiones traumáticas. La formación de cicatrices queloides refleja una reacción tisular distorsionada al trauma; suelen aparecer en un contexto de disminución de la inmunidad general y tisular.

Las cicatrices queloides se caracterizan por características morfológicas que pueden dividirse en normales y patológicas.

El primer grupo incluye características inherentes al tejido normal: secuencia regular de diferenciación de fibroblastos y estabilidad de la estructura molecular de las fibrillas de colágeno. El segundo grupo refleja las características patomorfológicas del tejido conectivo de las cicatrices queloides únicamente: gran cantidad de fibroblastos activos, incluyendo formas de células gigantes; reducción de capilares; presencia de poliblastos en el tejido conectivo; edema mucoide de las fibras de colágeno; ausencia de fibras de elastina; ausencia de células plasmáticas en los infiltrados perivasculares; menor número de mastocitos y vasos sanguíneos que en las cicatrices normales.

Las cicatrices queloides tienen una consistencia elástica, una superficie irregular y ligeramente arrugada. En los bordes de la cicatriz, la epidermis se engrosa y crece en forma de acantosis, pero nunca se desprende ni se descama. La principal característica clínica de las cicatrices queloides es su capacidad de crecer de forma constante, a veces lenta y, por el contrario, a veces rápidamente. Como resultado, el volumen de la parte externa (que sobresale de la superficie cutánea) de la cicatriz puede ser varias veces mayor que el de su parte intradérmica.

Aunque la formación de una cicatriz queloide es consecuencia de trastornos generales, las condiciones locales también influyen en cierta medida en su desarrollo. Sin embargo, en algunos casos, puede que no exista una relación directa entre las condiciones locales y una cicatriz queloide. Un ejemplo clásico son las cicatrices queloides que se forman tras la perforación del tejido del lóbulo de la oreja para el uso de joyas.

Forma de las cicatrices de la piel

Las cicatrices más comunes son lineales y arqueadas. A menudo, se presentan cicatrices figuradas, cuya forma regular es típica de las cicatrices postoperatorias, mientras que la forma irregular es típica de las cicatrices postraumáticas. Una cicatriz en zigzag casi siempre es resultado de una intervención quirúrgica. Las cicatrices planas se distinguen por ocupar una gran superficie y presentar un daño tisular extenso. Con frecuencia, las cicatrices presentan una forma mixta, que puede ser la más inusual.

Sensibilidad de las cicatrices de la piel

En el postoperatorio temprano, la sensibilidad de las cicatrices disminuye y se recupera gradualmente a medida que el tejido cicatricial madura. Así, entre el segundo y tercer mes, el tejido cicatricial joven contiene una pequeña cantidad de fibras nerviosas que han crecido en él, por lo que la cicatriz es insensible. Posteriormente, el número de fibras nerviosas en la cicatriz aumenta y su sensibilidad mejora. La sensibilidad de la cicatriz es individual y depende en gran medida de su grosor.

Un problema importante son las cicatrices con mayor sensibilidad, especialmente las dolorosas. Su formación se asocia con una mayor sensibilidad individual de las fibras nerviosas al trauma y una sensibilidad alterada de las terminaciones nerviosas dañadas que terminan en tejido cicatricial. Existen las siguientes variantes principales de formación de cicatrices dolorosas.

Formación de un neuroma (neuromas) relativamente grande y doloroso directamente en o cerca de una cicatriz cutánea cuando se dañan ramas relativamente grandes de nervios cutáneos. Estos neuromas dolorosos pueden identificarse y trasladarse a una zona sin carga.

Sensibilidad dolorosa de la cicatriz. Se debe no tanto a la formación de microneuromas sensibles dentro del tejido cicatricial, sino al desarrollo del síndrome neurodistrófico. En este caso, los intentos de tratamiento quirúrgico suelen ser ineficaces e incluso pueden aumentar el sufrimiento del paciente, ya que cada nueva cicatriz aumenta el área de irritación.

El efecto de las cicatrices de la piel en la función de las partes del cuerpo

A menudo las cicatrices limitan el movimiento de diversas partes del cuerpo humano, lo que ocurre cuando se ubican en zonas anatómicas sometidas a un estiramiento importante.

Por lo tanto, las cicatrices paralelas al eje longitudinal de la extremidad, a la altura de las articulaciones grandes con un rango de movimiento significativo, son propensas a la hipertrofia, lo que a menudo limita la movilidad y es la base de la cirugía. El mismo cuadro se presenta a menudo en la cara anterior del cuello. Los tejidos de los párpados son especialmente sensibles a las cicatrices, donde los errores de los cirujanos a menudo son imposibles de corregir por completo.

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